（石河子市人民醫(yī)院神經內科，石河子市，832000） 朱德坤 連愛華 李新華 陳 楓 馮大勇 李 華

腦卒中是嚴重危害我國中老年人群健康和生命的重要疾病，以高發(fā)病率、病死率、致殘率為特點[1]，急性重癥腦卒中患者常常合并腦內臟綜合征[2]，其中腦心綜合征較為常見，并直接影響著患者的治療效果及預后。為了增強對該病的認識，提高急性重癥腦血管病搶救成功率，降低死亡率，改善神經功能，減少殘疾我院神經內科2年間共診治135例急性重癥腦卒中患者中，對其影響死亡的相關危險因素及預后進行分析，總結經驗，探究其發(fā)病規(guī)律，為提高急性重癥腦卒中并發(fā)癥的防治方面提供臨床理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究方法

采用回顧性研究。

1.2 病例選擇

選擇2013年1月至2014年12月在我院NICU住院的急性(發(fā)病24h內)重癥腦卒中患者(GCS≤8分)135例（男62例，平均年齡（70.7±12.5）歲；女73例，平均年齡（69.9±13.8）歲，其中包括腦出血患者，腦梗死患者，蛛網膜下腔出血患者。入組標準：(1)住NICU時間大于48h；(2)病后24h內人院；(3)符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準[3]，均經頭顱CT或MRI證實并經過神經內科?？漆t(yī)師診斷為急性腦卒中。排除標準：(1)住院不足48h出院或死亡；(2)由于患者家屬不合作病歷資料嚴重欠缺；(3)病情加重后轉入NICU；(4)短暫性腦缺血發(fā)作。治療措施:（1）常規(guī)給予改善血液循環(huán)、抗血小板聚集治療；（2）符合溶栓條件者給予溶栓治療；（3）有腦水腫患者給予脫水降顱壓治療；（4）控制感染;（5）維持水電解質穩(wěn)定，糾正酸堿失衡。

1.3 記錄資料

1.3.1 包括人口學資料

患者年齡、性別。既往病史：高血壓、糖尿病、心臟疾病、肺部疾病和卒中病史，以及吸煙、飲酒史。以下情況被排除在研究之外：入院前有冠心病、瓣膜病、心律失常等明確的心臟病史；入院后（ECG）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）資料不全者；任何可能影響心肌酶譜異常水平的情況（肺栓塞、充血性心力衰竭，心臟損傷腎損害和心肌炎等）。

1.3.2 對患者進行一般臨床評估

對所有納入研究的患者，仔細分析各種歷史風險因素（如高血壓吸煙糖尿病血脂異常等），進行一般臨床評估，體格檢查和詳細的心臟和神經系統(tǒng)評估。（1）ECG：十二導聯(lián)ECG檢查。ST段抬高或壓低1mm和(或)有3個導聯(lián)出現(xiàn)波壓低或倒置被認為異常。（2）超聲心動圖：在入院后行超聲心動圖檢查。射血分數(shù)（EF）值小于50為異常。（3）生化標記物：心肌酶譜測定包括肌酸磷酸激酶（CK），CK-MB，乳酸脫氫酶（LDH），a-羥基丁酸脫氫酶（HBDH），BNP測定。（4）按心衰標準診斷心力衰竭。

1.4 相關界定

預定研究時間3個月，發(fā)病為起始事件，因腦卒中死亡為終點事件，起始事件到終點事件的時間為生存時間，非腦卒中死亡、治療中要求出院或轉院治療、3個月時為終檢。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，病死率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者3個月相關危險因素發(fā)生率，135例急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者中，ST改變發(fā)生率64.44%（87/135）；T波改變66.67%（90/135）；CK-MB升高發(fā)生率31.85%（43/135）；心力衰竭發(fā)生率68.89%（93/135）；心律失常發(fā)生率67.41%（91/135）；心房鈉尿肽升高發(fā)生率34.81%（47/135）；射血分數(shù)＜50發(fā)生率42.22%（57/135）。

（2）急性重癥腦卒中患者合并腦心綜合征3個月相關危險因素及病死率，135例急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者135例，死亡56例，病死率為41.48%，其中ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分數(shù)＜50與患者的死亡預后密切相關（P＜0.05，見表1）。

表1 急性重癥腦卒中患者合并腦心綜合征3個月內相關危險因素的病死率

3 討論

腦卒中是嚴重危害我國中老年人群健康和生命的重要疾病，隨著社會經濟的發(fā)展和社會老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病等腦卒中危險因素越來越常見。相應地，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。急性重癥腦卒中患者具有累及多器官功能的特殊性，充分認識了解掌握及應用對急性重癥缺血性腦卒中患者處理及并發(fā)癥的臨床特點及相關危險因素分析，對提高重癥缺血性腦卒中的規(guī)范性治療水平、降低患者死亡率、復發(fā)率、殘疾率有著十分重要的現(xiàn)實意義。

腦內臟綜合征系急性腦損傷時引起的神經體液調節(jié)功能紊亂導致的內臟器官形態(tài)及其功能發(fā)生一系列變化，可以涉及多個器官，但臨床上以心臟、肺、胃腸及內分泌的改變最為常見和明顯。大多數(shù)是腦損傷危重或終末期的標志。其發(fā)生機理主要為原發(fā)或繼發(fā)損害、壓迫或損傷了下丘腦和腦干，進而使得體溫調節(jié)中樞，交感縮血管中樞，心血管中樞及延腦網狀結構受損，從而出現(xiàn)相應的臨床改變，腦心綜合征是腦內臟綜合征中比較常見并發(fā)癥，直接影響著本病的療效及預后。

腦心綜合征是累及下丘腦，腦干及邊緣系統(tǒng)引起的類似急性心肌缺血，心肌梗死，心律失?；蛐牧λソ叩陌Y候群，腦卒中后自主神經系統(tǒng)功能失調[4]，心臟事件的發(fā)生率增加[8]，腦部損害越重，心臟并發(fā)癥越重，腦心綜合征有很高的發(fā)生率和病死率，嚴重的并發(fā)癥常為腦卒中的直接致死原因，心律失?？梢疴?，心律失常、心肌梗死等致心臟排血量減低，加重腦缺血損傷；心房纖顫等可引起心源性腦栓死。本研究反映腦心綜合征的7個指標：ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分數(shù)＜50：ST改變發(fā)生率64.44%（87/135）；T波改變66.67%（90/135）；CK-MB升高發(fā)生率31.85%（43/135）；心力衰竭發(fā)生率68.89%（93/135）；心律失常發(fā)生率67.41%（91/135）；心房鈉尿肽升高發(fā)生率34.81%（47/135）；射血分數(shù)＜50發(fā)生率42.22%（57/135）。本研究135例急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者中，死亡56例，病死率為41.48%，其中ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分數(shù)＜50與患者的死亡預后密切相關（P＜0.05）。T波改變66.67%（90/135），ST改變發(fā)生率64.44%（87/135）；心律失常發(fā)生率67.41%（91/135）；心力衰竭發(fā)生率 68.89%（93/135）；CK-MB 升 高發(fā)生率31.85%（43/135）；腦鈉尿肽升高發(fā)生率34.81%（47/135）；射血分數(shù)＜50發(fā)生率42.22%（57/135）。其中ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分數(shù)＜50與患者的死亡預后密切相關(P＜0.05)。與文獻報道說明心律失常、心力衰竭、心肌酶學改變[9]與急性重癥患者的死亡密切相一致。心肌酶譜改變是影響預后的并發(fā)癥。CK-MB是檢測急性重癥患者后腦心綜合征患者心肌損傷的一個敏感標記物，同時受腦損害的范圍大小影響。測量血清CK-MB水平可能對評估腦損傷的范圍有指導意義，同時在臨床實踐對預測急性腦損傷的預后有重要作用。未來對患者的治療可能從預防心血管事件的發(fā)生出發(fā)，從而降低的總體發(fā)病率和病死率。因此，CCS發(fā)生于腦部病變的基礎上，主要特征是心電圖和心肌酶學的異常改變這些改變。通常包括：多種心律失常、心肌缺血、與急性心梗相似的ST-T異常圖形等[5]。血清生化檢測可發(fā)現(xiàn)各項心肌酶譜的改變，其中，CK-MB升高的意義最大，其升高是心肌損傷的特異性指標。心肌酶譜升高的峰值多出現(xiàn)在發(fā)病后的72h之內。腦血管病時，由于內分泌障礙，脫水治療、輸液不當、禁食等，出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯等致神經調節(jié)障礙，而導致ECG的改變[6]；有學者報道，50%～100%的患者ECG改變?yōu)榭赡嫘愿淖?，如竇性心動過速、竇性心動過緩等少部分患者（1%～4%）約可表現(xiàn)為惡性室性心動過速或房性心動過速等[7]。對急性腦血管病后繼發(fā)的心臟損傷的研究還可通過測量CK及CK-MB。對急性腦血管病后可以引起ECG改變、心臟功能障礙及局部心肌損傷。CVS或其他急性腦損傷性病變后的心肌損傷歸因于異常高水平的血漿兒茶酚胺，進而導致顱內壓迅速升高，腎上腺素水平升高造成心肌損傷和心律失常[8-9]；顱內高壓引起交感兒茶芬胺分泌增加，血漿內皮素升高等均可損傷心肌，導致血漿腦鈉肽（BNP）水平升高。目前心臟肌鈣蛋白（cTnI）被認為是臨床中最準確的心肌損傷的生物標志物，當沒有條件檢測cTnI時，可進行定量檢測CK-MB來替代，BNP是一種由個氨基酸組成的多肽類的心臟激素，在慢性心力衰竭患者和缺血性心臟病患者中，BNP水平增高已證實為預后指標也有學者認為心臟損害可能是腦部疾病引起的內臟效應也可能與的釋放有關[10]。

早期關于急性腦卒中患者ST-T的改變研究中。有文獻報道26.31%的患者出現(xiàn)ST段改變和28%的患者出現(xiàn)T波改變。也有文獻報道39%～50%的患者出現(xiàn)ST段改變和22%～50%的患者出現(xiàn)T波改變[11-12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，CK-MB水平升高與CK-MB水平正常的患者之間，ST-T改變有顯著差異。有些研究表明，急性腦卒中患者中出現(xiàn)的ST-T改變不具有特異性，但本研究中發(fā)現(xiàn)的CK-MB水平的升高和射血分數(shù)下降的與死亡的相關性提示我們，這些異常可能是由于心肌缺血或/和損傷引起的。所以早期ECG檢查或進行心電監(jiān)護[13-14]至關重要。

綜上所述，影響急性重癥腦卒中合并心腦綜合征患者死亡的危險因素有多種，ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分數(shù)＜50是急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者死亡的重要危險因素，與急性腦卒中死亡關系最為密切，直接影響著本病的療效及預后。在臨床工作中，應提高對該病的認識，了解其機理并給以正確處理，避免或減少其發(fā)生，提高急性重癥腦血管病搶救成功率，降低死亡率，改善神經功能，減少殘疾及預后具有重要意義。

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