孫志剛 楊 亮

（廣東省食品藥品監(jiān)督管理局 審評認(rèn)證中心，廣州510080）

正壓面罩為無創(chuàng)正壓通氣治療機(jī)的患者界面連接裝置，適用于慢性呼吸功能不全、改善通氣和睡眠治療等無創(chuàng)通氣支持，包括壓力恒定式單水平持續(xù)正壓通氣（CPAP）、壓力可自動(dòng)調(diào)節(jié)式單水平持續(xù)正壓通氣（Auto-CPAP）、雙水平持續(xù)正壓通氣（Bi-PAP）。本產(chǎn)品也可與其它醫(yī)療器械結(jié)合適用，本身比較成熟、技術(shù)并不復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)也不高。但在國家食品藥品監(jiān)督管理總局實(shí)施新版《醫(yī)療器械注冊管理辦法》［1］和新的醫(yī)療器械注冊申報(bào)資料要求［2］，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) YY0671．2-2011［3］對某些技術(shù)指標(biāo)未完全涵蓋、明晰的情況下，筆者結(jié)合目前已有的注冊技術(shù)審評經(jīng)驗(yàn)、臨床使用要求和企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，對正壓面罩的技術(shù)要求、風(fēng)險(xiǎn)分析、臨床要求和常見不良事件等方面進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，旨在對該產(chǎn)品有興趣的讀者提供參考信息。

1 預(yù)期用途

本產(chǎn)品為無創(chuàng)通氣治療機(jī)和其它輔助治療設(shè)備的患者連接口，在本產(chǎn)品和呼吸管路之間可連接其它附件，主要用于上述慢性呼吸功能不全、改善通氣和睡眠治療等無創(chuàng)通氣支持［4］，可同時(shí)提供其它輔助治療或監(jiān)控的接口，如濕化、霧化、氧供等［5］。

本產(chǎn)品適用于鼾癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、睡眠呼吸暫停合并慢阻肺（COPD）、各種系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的輕中度慢性或急性呼吸衰竭患者的治療，適用于有自主呼吸的患者，不可用于生命支持。本產(chǎn)品可用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者在家庭適用，雖然風(fēng)險(xiǎn)較低，但無創(chuàng)通氣本身來講，也有禁忌癥和慎用情況［5，6］。按不同角度，本產(chǎn)品有多種分類。如：按使用類型，可分為多患者重復(fù)使用、單一患者重復(fù)使用、一次性使用；按適用人群，可分為成人、兒童、幼兒面罩；按是否無菌，可分為以無菌形式提供的產(chǎn)品和用前清洗的非無菌產(chǎn)品；按適用機(jī)型，可分為單管路正壓通氣治療機(jī)面罩（鼻罩、含防窒息閥的口罩和口鼻罩），和具有主動(dòng)呼氣閥、安全活瓣系統(tǒng)、警報(bào)裝置的雙回路醫(yī)用呼吸機(jī)面罩（不含防窒息閥和排氣口的口罩和口鼻罩）。

2 結(jié)構(gòu)組成

本產(chǎn)品可由面罩罩體、固定頭帶、管路、氣路接口、排氣口、防窒息閥等組成，可以分為：鼻罩、口罩和口鼻罩（又名全（臉）面罩）。

圖1 鼻罩、口罩和口鼻罩示例

3 作用機(jī)理

正壓面罩通過呼吸管路連接正壓通氣呼吸機(jī)，罩體固定于使用者鼻部，口部或面部，使正壓氣流經(jīng)鼻和／或口輸入氣道，以此作為使用者接受治療壓力的接口。

4 主要技術(shù)性能要求

產(chǎn)品性能參數(shù)可根據(jù)產(chǎn)品自身的技術(shù)特點(diǎn)制定要求，但不得低于強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

4．1 外觀

各組成部件齊全，表面無臟污、變形、損傷。面罩上的印字清晰，包裝封口處牢固，無任何位置開裂。

4．2 面罩接頭

圓錐接頭：滿足 YY 1040．1或 YY 1040．2的15mm或22mm的外錐（或內(nèi)錐）接頭。在YY0671．2中要求僅為外錐接頭，但在面罩實(shí)際應(yīng)用過程中，可能會與其它附件連接；如果是內(nèi)錐接頭，也可以通過相應(yīng)的轉(zhuǎn)換接頭連接。比如，彭渤、王東等［7］醫(yī)療專家傾向于使用平臺呼氣閥，而非面罩自帶的排氣孔，而這種平臺呼氣閥為外錐接頭，需要與面罩的內(nèi)錐接頭連接。所以，面罩接頭外錐和內(nèi)錐皆可。

非圓錐接頭：滿足與管路或附件連接的功能測試要求。YY0671．2標(biāo)準(zhǔn)未作詳細(xì)規(guī)定，補(bǔ)充有“通過對隨機(jī)文件的檢查來檢驗(yàn)其符合性。”然而，根據(jù)其對應(yīng)國際標(biāo)準(zhǔn)ISO17510-2：2007 ，認(rèn)為可進(jìn)行功能測試來檢驗(yàn)符合性。筆者也認(rèn)為這個(gè)更具有操作性，要求更充分。

4．3 氣阻（壓力降）

企業(yè)自定。參照YY0671．2附錄C測試值。

4．4 排出氣流

企業(yè)自定。參照YY0671．2附錄B測試所得曲線。

4．5 防窒息閥壓力

僅適用于含防窒息閥的口罩和口鼻罩。企業(yè)自定，但防窒息閥開啟壓力和關(guān)閉壓力均應(yīng)小于面罩最小額定壓力，以保證正常使用過程中能正常關(guān)閉和始終保持關(guān)閉狀態(tài)。

參照YY0671．2附錄D進(jìn)行測試。

4．6 單一故障狀態(tài)下的呼吸--吸氣和呼氣阻力

僅適用于含防窒息閥的口罩和口鼻罩。流量為-50L／min或＋50L／min時(shí)，氣阻不應(yīng)超過10 hPa（10cm H2O）／（L／s）。檢測時(shí)需要注意，壓力計(jì)讀數(shù)不要超過8．3cmH2O（10hPa（10cm H2O）／（L／s）＊50L／min＝8．3cmH2O）。

參照YY0671．2附錄E進(jìn)行測試。

4．7 CO2重復(fù)呼吸

正常狀態(tài)，在最小額定壓力、5hPa（5cmH2O）和10hPa（10cmH2O），CO2相對濃度增加不超過20%；單一故障狀態(tài)，CO2相對濃度增加不超過60%。

對于含防窒息閥的口罩和口鼻罩，正常狀態(tài)和單一故障狀態(tài)均需要測試；

對于鼻罩，僅需測試正常狀態(tài)；根據(jù)鐘南山、張秀華等［9］的譯著《睡眠醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》，在單一故障狀態(tài)下，病人會覺醒，然后用口呼吸。且臨床經(jīng)驗(yàn)證明鼻罩是正壓面罩中最安全的類型；

對于不含防窒息閥的口罩和口鼻罩，正常狀態(tài)和單一故障狀態(tài)均不作要求；因?yàn)镃O2重復(fù)呼吸是因單管路正壓通氣設(shè)備產(chǎn)生的［10］，此類型面罩僅使用于具有主動(dòng)呼氣閥、安全活瓣系統(tǒng)、警報(bào)裝置的雙回路醫(yī)用呼吸機(jī)面罩。

參照YY0671．2附錄F進(jìn)行測試。

4．8 振動(dòng)和噪聲

1m處A計(jì)權(quán)聲壓水平不超過50dB（A）。參考《醫(yī)用霧化器產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》［16］和《聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》［11］中對居住環(huán)境的噪聲要求，設(shè)定此要求。YY0671．1鼓勵(lì)生產(chǎn)商將產(chǎn)品使用過程中的噪音控制在30dB（A）以下。

參照YY0671．2附錄G進(jìn)行測試。檢測時(shí)需要注意密封面罩的患者端，使氣流從排氣口排出。

4．9 死腔容量（如適用）

測量同型號面罩各規(guī)格空間相對大?。╩L）。

4．10 呼吸系統(tǒng)過濾（如有）

應(yīng)遵循 YY／T 0753．1-2009和 YY／T 0753．2-2009要求。

4．11 與其他醫(yī)療器械聯(lián)用時(shí)的性能變化（如有）

可檢測氣阻（壓力降）、排出氣流、振動(dòng)和噪聲等性能是否有變化。

4．12 微生物試驗(yàn)（若適用）

應(yīng)按照 GB 15979-2002或 GB 15980-1995要求，a）細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu／g；b）大腸菌群、致病性化膿菌不得檢出；c）真菌菌落總數(shù)：不得檢出。

4．13 無菌（若適用）

按照GB／T14233．2規(guī)定方法進(jìn)行，應(yīng)無菌。

4．14 環(huán)氧乙烷殘留（若適用）

按照GB／T14233．1規(guī)定方法進(jìn)行，每只面罩的環(huán)氧乙烷殘留量應(yīng)不大于10μg／g。

4．15 化學(xué)性能（如適用）

根據(jù)材料特性和生產(chǎn)工藝，企業(yè)自定。按照GBT 14233．1規(guī)定方法進(jìn)行，還原物質(zhì)、金屬離子、酸堿度應(yīng)符合要求。

4．16 生物性能

見注冊資料《5．2生物相容性評價(jià)研究》。對與使用者接觸部分材料，應(yīng)按照GB／T 16886．1-2011的要求，進(jìn)行至少如下評價(jià)：細(xì)胞毒性、皮膚刺激、遲發(fā)型超敏反應(yīng)。

（1）對于用于插入鼻腔的鼻罩附件或用于插入口腔的面罩的部分，鼻腔插入部分或面罩插入部分的表面材料應(yīng)按粘膜接觸進(jìn)行評價(jià)（30天以內(nèi)一次、多次或長期使用或接觸的按長期接觸（B），30天以上的按持久接觸（C））；

（2）對預(yù)期接觸使用者頭部的材料，包括頭帶，應(yīng)按皮膚接觸進(jìn)行評價(jià)；

（3）對于具有多種接觸性質(zhì)材料（如接觸氣路、皮膚、粘膜中的兩者或三者），應(yīng)按最高接觸性質(zhì)評價(jià)。

表1 產(chǎn)品主要危害

4．17 消毒和滅菌（如有）

適用于無菌產(chǎn)品和重復(fù)使用產(chǎn)品。

見注冊資料《4．4包裝說明》、《5．4滅菌和消毒工藝研究》、《5．5有效期和包裝研究》。

5 產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)管理

根據(jù)YY／T 0316-2008《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用》附錄D對該產(chǎn)品已知或可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判定，面罩產(chǎn)品在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)至少應(yīng)包括以下的主要危害，企業(yè)還應(yīng)根據(jù)自身產(chǎn)品特點(diǎn)確定其他危害。針對產(chǎn)品的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)應(yīng)采取應(yīng)對措施，確保風(fēng)險(xiǎn)降到可接受的程度。

6 臨床要求

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局《關(guān)于發(fā)布免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的第二類醫(yī)療器械目錄的通告》［14］，本產(chǎn)品中的呼吸暫停治療用面罩免于臨床試驗(yàn)。申請人應(yīng)提交申報(bào)產(chǎn)品的相關(guān)信息與《目錄》所述內(nèi)容的對比說明。當(dāng)二者的差異性對產(chǎn)品的安全有效性不產(chǎn)生影響時(shí)，即認(rèn)為二者具有等同性。

當(dāng)二者的差異性對產(chǎn)品的安全有效性產(chǎn)生其它影響時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)療器械臨床評價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》［15］通過同品種臨床數(shù)據(jù)或臨床試驗(yàn)進(jìn)行臨床評價(jià)。

7 常見不良事件

圖2 正壓面罩不良事件報(bào)告類型分布圖

通過美國FDA公布的MAUDE數(shù)據(jù)庫為檢索依據(jù)，采用“MASK”為產(chǎn)品檢索關(guān)鍵詞，以“BZD”為產(chǎn)品分類代碼，檢索2005／01／01至2014／12／31正壓面罩發(fā)生的可疑不良事件報(bào)告。本次檢索共檢索到98條不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)（按照研究相關(guān)性，剔除13個(gè)非正常使用的記錄、4個(gè)原因不明、9個(gè)原因無關(guān)的投訴、6個(gè)跟進(jìn)記錄），本研究共納入66條有效不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)。

分析顯示，可疑不良事件中過敏發(fā)炎最多為16例（占24．2%）、其次為零部件斷裂共15例（占22．7%）、劃傷12例（占18．2%）、影響骨質(zhì)生長（含牙齒、鼻骨）9例（占13．6%）和眼角處氣體泄漏8例（占12．1%），其余還有4種不良事件比例占9．1%，分別為：面部痕印或壓瘡、頭帶有摩擦感、防窒息閥不能打開、潮濕海綿滋生細(xì)菌，見表2、圖2所示。

表2 正壓面罩不良事件報(bào)告檢索統(tǒng)計(jì)N（%）

8 討論

8．1 兒童或幼兒用正壓面罩測試

由于兒童或幼兒的呼吸功能、身體發(fā)育和承受力與成人有不同，在以后臨床應(yīng)用、產(chǎn)品測試經(jīng)驗(yàn)成熟的情況下，可能需要對某些測試要求或試驗(yàn)設(shè)置參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，比如單一故障期間的呼吸阻力、CO2重復(fù)呼吸試驗(yàn)中的潮氣量、吸呼比參數(shù)等。例如，YY0600．4-2013［12］、YY0600．5-2011［13］標(biāo)準(zhǔn)中對適用不同體重患者的人工復(fù)蘇器、氣動(dòng)急救復(fù)蘇器有不同的試驗(yàn)參數(shù)設(shè)置或判定要求。

8．2 生物相容性評價(jià)

對于不插入口腔或鼻腔的氣路部件或氣路材料，YY0671．2要求為“應(yīng)按不與組織接觸評價(jià)”，生產(chǎn)商會不清楚應(yīng)該以何種方式評價(jià)氣路材料。

國內(nèi)目前對氣路材料一般未進(jìn)行生物學(xué)評價(jià)，某些材料只會進(jìn)行細(xì)胞毒性、皮膚刺激、遲發(fā)型超敏反應(yīng)生物學(xué)評價(jià)。

據(jù)ISO 17510-2：2007原文，應(yīng)按照與組織外部接觸進(jìn)行評價(jià)，則除上述細(xì)胞毒性、皮膚刺激、遲發(fā)型超敏反應(yīng)三種評價(jià)外，還需要進(jìn)行全身毒性、亞慢性毒性、遺傳毒性、植入四種評價(jià)；目前國內(nèi)無需要提高到這種高水平的相關(guān)不良反應(yīng)或不良事件報(bào)告發(fā)生，此要求則偏高。

9 結(jié)論

本文所列正壓面罩技術(shù)審評要求中所適用的項(xiàng)目，企業(yè)在進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)列入產(chǎn)品設(shè)計(jì)輸入，在后續(xù)的設(shè)計(jì)輸出、驗(yàn)證、確認(rèn)階段應(yīng)按該要求規(guī)范相關(guān)資料，如此整理提交的注冊申報(bào)資料有助于提高技術(shù)審評的效率，加快注冊進(jìn)程。

［1］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．醫(yī)療器械注冊管理辦法［M］．國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第4號，2014．

［2］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．關(guān)于公布醫(yī)療器械注冊申報(bào)資料要求和批準(zhǔn)證明文件格式的公告［M］．國家食品藥品監(jiān)督管理總局公告2014年第43號，2014．

［3］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．YY0671．2-2011睡眠呼吸暫停治療第2部分：面罩和應(yīng)用附件［M］．2011．

［4］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．醫(yī)療器械分類目錄［M］．2015．

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．WS 392-2012呼吸機(jī)臨床應(yīng)用［M］．2012．

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12．

［7］ 彭渤，高和，王東，等．無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)不同呼氣閥對二氧化碳重復(fù)呼吸的影響［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（12）：875-876．

［8］ ISO．ISO17510-2：2007Sleep apnoea breathing therapy Part 2：Masks and application accessories［M］．2007．

［9］ 鐘南山，張秀華，韓芳，等．睡眠醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，，2010．

［10］ ISO．ISO17510-1：2007Sleep apnoea breathing therapy Part 1：Sleep apnoea breathing therapy equipment［M］．2007．

［11］ 環(huán)境保護(hù)部，國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局．GB 3096-2008聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［M］．2008．

［12］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．YY0600．4-2013醫(yī)用呼吸機(jī)基本安全和主要性能專用要求第4部分人工復(fù)蘇器［M］．2013．

［13］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．YY0600．5-2011醫(yī)用呼吸機(jī)基本安全和主要性能專用要求第5部分氣動(dòng)急救復(fù)蘇器［M］．2011．

［14］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．關(guān)于發(fā)布免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的第二類醫(yī)療器械目錄的通告［M］．國家食品藥品監(jiān)督管理總局通告2014年第12號，2014．

［15］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局．醫(yī)療器械臨床評價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則［M］．2015．

［16］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局．醫(yī)用霧化器產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則［M］．2014．