高華煒，鄭哲， 趙延延， 王楊， 徐波 ，許亮 ，李衛(wèi)， 胡盛壽

擇期冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的再血管化治療和保守治療的對(duì)比分析

高華煒，鄭哲， 趙延延， 王楊， 徐波 ，許亮 ，李衛(wèi)， 胡盛壽

目的：比較冠狀動(dòng)脈（冠脈） 伴或不伴左主干病變的三支病變患者接受再血管化治療（REV）和保守治療（MT）的長(zhǎng)期預(yù)后。

方法：連續(xù)入選我院在2007-01至2008-12間經(jīng)擇期冠脈造影發(fā)現(xiàn)的伴或不伴左主干病變的4 875例三支病變患者。其中705例（14.4%）患者為MT組，4 170例（85.6%）患者接受了REV為REV組。經(jīng)傾向評(píng)分的逆概率加權(quán)方法調(diào)整使其基線均衡后，比較兩組患者在隨訪中全因死亡率以及再血管化率。

結(jié)果：在4 875例患者中，3 962例（81.2%）為單純?nèi)Вㄓ夜诿}、左前降支、左回旋支） 病變，913例（18.8%）患者為三支合并左主干病變。兩組患者住院死亡率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[比值比（OR）=0.7，95%可信區(qū)間（CI）： 0.3～1.4；P=0.30 ]。隨訪中位數(shù)為1年，MT組經(jīng)校正的全因死亡率顯著高于REV組[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=8.3, 95%CI：6.7～11.1；P＜0.001]，再血管化率也顯著高于REV組（HR=1.4，95%CI ：1.1～1.6；P＜0.001）。無(wú)論是否合并左主干病變，與REV相比，MT組的全因死亡率均明顯較高（合并左主干：HR=10.4，95%CI：7.1～15.4，P＜0.001；單純?nèi)В篐R=7.1，95%CI：5.3～10.0；P＜0.001）。

結(jié)論：在真實(shí)世界中,對(duì)于擇期冠脈造影發(fā)現(xiàn)的伴或不伴左主干病變的三支病變患者，經(jīng)REV的長(zhǎng)期預(yù)后明顯優(yōu)于MT。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。浑S訪研究；再血管化

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:733.)

近年來(lái)，對(duì)于嚴(yán)重冠心病（三支病變，合并或不合并左主干病變）患者，臨床上主要關(guān)注經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的療效對(duì)比[1-3]，少有關(guān)注保守治療（MT）和再血管化治療（REV，如PCI或CABG）的對(duì)比。在實(shí)際臨床工作中，當(dāng)患者被導(dǎo)管室醫(yī)生造影診斷為冠脈三支病變之后，其治療策略的選擇—MT還是REV及其相應(yīng)的臨床結(jié)果是怎樣的，我們現(xiàn)在知之甚少。有幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[4-6]和觀察性研究[7]比較了REV和MT在多支病變患者中的應(yīng)用。但是這些研究的入選標(biāo)準(zhǔn)沒有局限于三支病變，并且隨著時(shí)間的推移，實(shí)際臨床中對(duì)此部分患者的治療策略已經(jīng)發(fā)生了較大變化。對(duì)于目前真實(shí)世界中采用的治療策略和相應(yīng)的臨床結(jié)果我們還不得而知。本研究分析了我院近年的注冊(cè)登記數(shù)據(jù)，以擇期造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變的患者為研究對(duì)象，比較了兩種治療策略的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

研究對(duì)象：從2007-01到2008-12，按照排除標(biāo)準(zhǔn)[既往曾行CABG和（或）冠脈支架置入術(shù)，患者合并其他疾?。ㄈ缧呐K瓣膜?。┬枰呐K手術(shù)治療]排除部分患者后， 4 875例患者入選，均是連續(xù)在我院擇期冠脈造影后，發(fā)現(xiàn)三支病變（合并或不合并左主干病變）。全組隨訪率為97.5%。隨訪中位數(shù)為1年。該研究已經(jīng)通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

患者冠脈造影術(shù)后，初始治療策略（REV或MT）即被確定，MT組705例，REV組4 170例，患者的臨床特征、合并疾病、左心室功能、冠脈病變情況以及造影后的初始治療選擇等，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的臨床研究人員收集并錄入電子數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究除了對(duì)全體患者進(jìn)行分析之外，還分析了單純?nèi)Вㄓ夜诿}、左前降支、左回旋支）病變亞組（3 962例）和三支合并左主干病變亞組（913例） 的臨床情況。

隨訪和終點(diǎn)：隨訪中位數(shù)1年，隨訪終點(diǎn)為全因死亡和再次血管化。冠脈造影后90天內(nèi)計(jì)劃分期PCI不判定為再次血管化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SAS 9統(tǒng)計(jì)軟件 （SAS公司，Cary， North Carolina） 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析。使用單因素方差分析（1-way ANOVA）、t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)分析連續(xù)變量。使用傾向性評(píng)分分析用來(lái)消除潛在的治療方式的選擇性偏倚。采用結(jié)合傾向評(píng)分的逆概率加權(quán)方法（IPW）調(diào)整各治療組，比較各治療組的住院和隨訪結(jié)果。通過(guò)多因素Logistic回歸，得出以住院死亡為終點(diǎn)的，經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)調(diào)整的比值比（OR）。使用Cox危險(xiǎn)因素模型得出以隨訪結(jié)果為終點(diǎn)的經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）。

2 結(jié)果

REV組和MT組特征見表1，單純?nèi)Р∽儊喗M和合并左主干病變亞組特征見表2。REV患者共4 170例，其中PCI 2 939例，CABG 1 231例。MT患者共705例。和REV組患者比，MT組患者年齡更大，女性更多，合并糖尿病、三支合并左主干病變比例更高，血肌酐水平亦高于REV組患者；MT組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、紅細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度均低于REV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者臨床特征

表2 單純?nèi)Р∽兓颊邅喗M和三支合并左主干病變亞組患者的臨床特征

全體患者住院臨床結(jié)果（表3）：REV組有15例住院死亡（0.36%），MT組有4例住院死亡（0.57%）。兩組間未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[OR=0.7，95%可信區(qū)間（CI）: 0.3～1.4；P=0.30]。

全體患者及2個(gè)亞組隨訪結(jié)果（表3、4）：隨訪中位數(shù)1年。

表3 全體患者不同治療策略（再血管化治療比保守治療）的臨床結(jié)果比較

表4 單純?nèi)Р∽儊喗M和三支合并左主干病變亞組不同治療策略（再血管化治療比保守治療） 的臨床結(jié)果比較

共有182例死亡，其中REV組有64例（1.5%），MT組有118例（16.7%）。在隨訪過(guò)程中，經(jīng)危險(xiǎn)因素調(diào)整后MT死亡風(fēng)險(xiǎn)是REV的8.3倍（HR=8.3， 95% CI：6.7～11.1；P＜0.001）。在隨訪過(guò)程中，REV組有222例再血管化（5.3%），MT組有45例（6.4%）。MT再血管化風(fēng)險(xiǎn)是REV的1.4倍 （HR=1.4，95% CI:1.1～1.6；P＜0.001）。

單純?nèi)Р∽儊喗M（3 962例） 隨訪結(jié)果（表4）：以隨訪全因死亡為終點(diǎn)，經(jīng)過(guò)調(diào)整之后，MT的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于REV（HR=7.1，95% CI：5.3～10.0；P＜0.001）。以隨訪中再血管化為終點(diǎn)，MT的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于REV（HR=1.5；95% CI：1.2～1.8；P＜0.001）。

三支合并左主干病變亞組（913例）隨訪結(jié)果（表4）：以隨訪全因死亡為終點(diǎn)，經(jīng)過(guò)調(diào)整之后，MT的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于REV（HR=10.4，95% CI：7.1～15.4；P＜0.001）。隨訪中的再血管化事件發(fā)生率，經(jīng)過(guò)調(diào)整后，REV和MT差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究選取了冠心病領(lǐng)域大家最為關(guān)注的一個(gè)群體—擇期造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者作為研究對(duì)象，通過(guò)分析不同治療策略所對(duì)應(yīng)的臨床結(jié)果，評(píng)價(jià)了目前的治療現(xiàn)狀。關(guān)于這兩種治療方式的比較研究報(bào)道很少見。MASS II 研究[4-6]在多支病變穩(wěn)定冠心病患者中比較了這兩種治療方式，研究發(fā)現(xiàn)隨訪5年以及10年都未發(fā)現(xiàn)死亡率有顯著性差異。差異體現(xiàn)在隨訪再血管化率上，REV占優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，以隨訪全因死亡為終點(diǎn)，研究顯示，REV占優(yōu)。以隨訪再血管化為終點(diǎn)，仍然是對(duì)REV有利的。

比較REV和MT的研究報(bào)道少見。既往研究大多選取特定的再血管化方式（CABG或者PCI）和MT相比較。對(duì)于穩(wěn)定冠心病患者，COURAGE研究[8]發(fā)現(xiàn)，作為初始治療策略，和MT相比，PCI并未減少死亡、心肌梗死以及其他重大心血管事件。一個(gè)薈萃了11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)[9]，PCI并不能減少死亡和再血管化。但是其他的研究則和本研究結(jié)果一致[10，11]，這些研究表明，在中到重度心肌缺血的情況下，和MT相比，REV有更好的生存益處。COURAGE亞組研究發(fā)現(xiàn)[12]，如果采用核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像（MPI）評(píng)價(jià)心肌缺血，60%的患者實(shí)際上沒有或僅有輕度缺血。COURAGE另一個(gè)亞組研究發(fā)現(xiàn)，在中到重度缺血的亞組中，和MT相比，PCI的大部分患者心肌缺血有明顯的緩解[13]。所以，以上和本研究結(jié)果有差異的這些研究，可能是因?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的患者的入選，從而稀釋了REV的益處。

在過(guò)去的十年間，MT有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，使得冠心病患者獲得了比自然病程長(zhǎng)得多的壽命[9,14]。即使這樣，我們的研究還是發(fā)現(xiàn)，以隨訪死亡和再血管化為終點(diǎn)，REV還是優(yōu)于MT。除了上面談到的可能的原因外，MT患者的不依從性也是一個(gè)重要原因，他們中的一些患者因?yàn)楹ε翿EV的風(fēng)險(xiǎn)而拒絕REV。這些患者往往有自己獨(dú)立的判斷。從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這部分患者的依從性很差。出院之后，他們可能會(huì)因?yàn)樽晕腋杏X良好而停藥—這樣的行為往往是致命的。

到目前為止的研究包括本研究，絕大多數(shù)專注于以冠脈解剖為基礎(chǔ)的治療策略[1-4，6-15]。在目前這種影像驅(qū)動(dòng)治療模式下，心肌缺血扮演的角色還不得而知?？赡艽嬖谝粋€(gè)“缺血臨界值”，缺血程度超過(guò)這個(gè)臨界值，可能REV會(huì)是有益的[16，17]。正在進(jìn)行的ISCHEMIA研究（www.ischemiatrial.org）或許能回答這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)研究將穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)分為兩組—REV和MT，在隨機(jī)化之前，所有患者都進(jìn)行MPI，只有中到重度心肌缺血的患者能夠入選，這個(gè)試驗(yàn)或許能夠驗(yàn)證前面的假說(shuō)[16]。

本研究存在以下局限性。因?yàn)闊o(wú)法計(jì)算SYNTAX評(píng)分[18]，基于冠脈解剖的兩組的平衡性有所欠缺。這是一個(gè)觀察性單中心研究，雖然經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)因素調(diào)整之后，各組之間的可比性很好，但仍有可能存在一些未觀察到的偏倚，這種情況即使經(jīng)過(guò)最嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)分析也無(wú)法避免。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，在真實(shí)世界中，對(duì)于擇期造影發(fā)現(xiàn)冠脈嚴(yán)重病變的患者，在以全因死亡和再血管化為終點(diǎn)的隨訪中，REV優(yōu)于MT。

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Comparative Study Between Revascularization and Medical Therapy in Patients With Severe Coronary Artery Lesions Diagnosed by Elective Coronary Angiography

GAO Hua-wei, ZHENG Zhe, ZHAO Yan-yan, WANG Yang, XU Bo, XU Liang, LI Wei, HU Sheng-shou.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To compare the long term prognosis between revascularization (REV) and medical therapy (MP) in patients with three-vessel disease (3VD) with or without left main (LM) lesion.Methods: A total of 4,875 consecutive patients with elective coronary angiography (CAG) diagnosed 3VD with or without LM lesion treated in our hospital from 2007-01 to 2008-12 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups: MT group, n=705 (14.5%) and REV group, n=4170 (85.5%). The all cause mortality and the rate of revascularization during follow-up period were compared between 2 groups by inverse-probability-weighting approach with propensity score.Results: There were 3962/4875 (81.3%) patients with simple 3VD (right, left anterior descending and left circumflex coronary arteries) and 913 (18.7%) with 3VD+LM lesion. The in-hospital mortality was similar between 2 groups (OR=0.7, 95% CI 0.3-1.4, P=0.30). With the longest 2-year follow-up study, the adjusted all cause mortality and the rate of revascularization in MT group were both higher than those in REV group (HR=8.3, 95% CI 6.7-11.1, P＜0.001) and (HR=1.4, 95% CI 1.1-1.6, P＜0.001). No matter the patients with simple 3VD or 3VD+LM lesion, compared with REV group, MT group had the higher all cause mortality, for 3VD+LM lesion (HR=10.4, 95% CI 7.1-15.4, P＜0.001) and for simple 3VD (HR=7.1, 95% CI 5.3-10.0, P＜0.001).Conclusion: In real world, the long term prognosis by revascularization treatment was superior to medical treatment inpatients with either simple 3 vessel coronary disease or 3 vessel combining LM disease.

Coronary artery disease, Follow-up study, Revascularization

2014-12-09）

（編輯：常文靜）

國(guó)際科技合作項(xiàng)目（2010DFB33140）；“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011BAI11B21, 2011BAI11B02）；衛(wèi)生部公益專項(xiàng)基金項(xiàng)目（200902001）；新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃

100037 北京市， 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 外科（高華煒、鄭哲、胡盛壽），醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)中心（趙延延、王楊、李衛(wèi)），內(nèi)科（徐波、許亮）

高華煒 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管疾病研究 Email:gazali79@139.com 通訊作者：鄭哲 Email：zhengzhe@fuwai.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0733-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.004