魏學(xué)標(biāo)，楊醒，羅德謀，蔣磊，詹嘉欣，楊峻青，余丹青

冠心病研究

冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入后血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

魏學(xué)標(biāo)，楊醒，羅德謀，蔣磊，詹嘉欣，楊峻青，余丹青

目的：探究冠狀動(dòng)脈（冠脈）藥物洗脫支架置入后的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

方法：選擇我院2012-01至2013-07冠脈藥物洗脫支架置入的穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病的臨界病變（50%～80%）患者，術(shù)前術(shù)后均測(cè)量FFR，經(jīng)患者知情同意后，獲得其臨床及介入數(shù)據(jù)，根據(jù)1年后有無(wú)心臟不良事件（MACE）發(fā)生分為兩組，有MACE組17例及無(wú)MACE組118例，比較兩組資料的差異，多因素回歸分析影響術(shù)后1年MACE發(fā)生的因素，建立受試者工作曲線（ROC），評(píng)估術(shù)后FFR對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，最后分析影響術(shù)后FFR值的因素。

結(jié)果：共135例患者完成為期1年的隨訪，其中男性104例，女性31例，平均年齡（63±9）歲，17例（12.6%）患者出現(xiàn)MACE，有MACE組的術(shù)后FFR明顯低于無(wú)MACE組（0.82±0.07 vs 0.87±0.06，P=0.004）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后FFR升高者[優(yōu)勢(shì)比（OR）=0.212，P=0.039] MACE發(fā)生率低；術(shù)后FFR對(duì)1年MACE的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（ROC曲線下面積=0.706，P=0.006）；Kaplan-Meier生存分析顯示術(shù)后FFR＜0.875者平均MACE發(fā)生時(shí)間明顯低于術(shù)后FFR≥0.875者（P=0.012） ，多因素回歸分析示右側(cè)冠脈靶血管累及、術(shù)前FFR值大、支架直徑大的患者術(shù)后FFR＜0.875的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

結(jié)論：術(shù)后測(cè)定FFR對(duì)MACE的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。術(shù)后FFR≥0.875者M(jìn)ACE發(fā)生率低于FFR＜0.875者。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)； 支架； 預(yù)后

Methods: A total of 135 patients who received DES implantation in our hospital from 2012-01 to 2013-07 with coronary intermediate lesion at （50-80） % were studied. The relevant factors for MACE occurrence were studied by multivariate logistic regression analysis, the post-stent FFR level for predicting the long term prognosis after DES implantation was finally analyzed by ROC curve.

Results: All patients finished 1 year follow-up study including 104 male and 31 female with the mean age of （63 ± 9） years. The post-stent FFR level was lower in MACE group than that in Non-MACE group, （0.82 ± 0.07） vs （0.87 ± 0.06）, P=0.004. Multivariate logistic regression analysis presented that the higher level of post-stent FFR was the protective factor for MACE occurrence（OR=0.212, P=0.039）; the post-stent FFR level had certain predictive value for MACE occurrence at 1 year after DES implantation （AUC=0.706, P=0.006）; Kaplan-Meier survival study showed that the patients with post-stent FFR＜0.875 had the less MACE occurrence than those with FFR≥0.875, P=0.012. Multivariate logistic regression analysis also indicated that poststent FFR≥0.875 was positively related to right coronary target vessel, higher pre-operative FFR level and larger stent diameter.

Conclusion: Post-stent FFR level had certain predictive value for MACE occurrence in patients at 1 year after DES implantation, the patients with post-stent FFR≥0.875 had the lower MACE occurrence rate than those with FFR＜0.875.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:627.）

冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，隨著冠脈介入治療技術(shù)日益成熟和廣泛開(kāi)展，以及對(duì)冠脈血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)冠脈造影在評(píng)價(jià)狹窄病變對(duì)遠(yuǎn)端血流的影響上（功能評(píng)價(jià)） 存在不足。1993年P(guān)ijls等[1]提出通過(guò)壓力測(cè)定來(lái)推算冠脈血流，由此形成一個(gè)新指標(biāo)，即血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究，F(xiàn)FR已成為公認(rèn)的評(píng)價(jià)冠脈狹窄功能性的指標(biāo)。

FFR在冠脈臨界病變介入策略選擇中起了相當(dāng)大的作用，盡管如此，仍有4.2%～34%在FFR指導(dǎo)的介入治療后出現(xiàn)心臟不良事件（MACE）[2-9]，因此，研究者開(kāi)始探討術(shù)后FFR對(duì)預(yù)后的影響。但在我國(guó)，藥物洗脫支架置入術(shù)后FFR值對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的研究報(bào)道甚少，所以，本研究收集廣東省人民醫(yī)院2012-01至2013-07冠脈藥物洗脫支架置入的臨界病變患者，并進(jìn)行術(shù)后FFR測(cè)定，旨在探究其對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以及分析影響術(shù)后FFR值的因素。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇我院201-01至2013-07期間行冠脈藥物洗脫的支架置入的患者，對(duì)穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病的臨界病變（50%～80%）患者于術(shù)前術(shù)后行FFR測(cè)定。排除急性心肌梗死、既往冠脈旁路移植術(shù)、心原性休克、左主干病變、嚴(yán)重冠脈扭曲或鈣化、原發(fā)性心肌病、心肌肥厚、對(duì)腺苷過(guò)敏、肝腎功能?chē)?yán)重衰竭。隨訪1年，包括電話隨訪和門(mén)診隨訪，完成隨訪的135例患者根據(jù)有無(wú)MACE（再次血運(yùn)重建、心絞痛、心肌梗死、死亡） 分為有MACE組（17例）及無(wú)MACE組（118例），對(duì)兩組患者的一般資料、手術(shù)資料和術(shù)后情況等進(jìn)行比較。

方法：患者入院后常規(guī)術(shù)前檢查，簽署知情同意書(shū)，使用標(biāo)準(zhǔn)Juddkins法對(duì)入選患者進(jìn)行選擇性冠脈造影，由我院至少1名副高職稱以上的醫(yī)師操作完成。冠脈造影的結(jié)果采用計(jì)算機(jī)輔助定量冠脈造影（QCA）系統(tǒng)定量測(cè)量狹窄部位的血管直徑，并計(jì)算出狹窄百分?jǐn)?shù)。

介入治療前行FFR檢查，固定壓力傳感器，使之和腋中線持平，連接電源和各信號(hào)線纜，將導(dǎo)管室壓力通道歸零，主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓校零。壓力導(dǎo)絲進(jìn)入指引導(dǎo)管，當(dāng)壓力傳感器剛出指引導(dǎo)管時(shí)，均衡主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲的壓力，使兩條壓力曲線完全重疊，F(xiàn)FR數(shù)值為1.00。將壓力感受器放到盡可能遠(yuǎn)的位置，待讀數(shù)穩(wěn)定后，撤出導(dǎo)引針，擰緊Y閘。常規(guī)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油以解除冠脈痙攣，然后以140 μg/（kg·min）靜脈恒速泵注射腺苷（一般于給藥后60秒即藥物作用即可達(dá)峰），使冠脈達(dá)到最大充血狀態(tài)（若FFR值落于0.75至0.8之間，可將腺苷注射速度增加至180 μg/（kg·min），觀察FFR值的改變，記錄此時(shí)FFR最低值。然后恒速回撤壓力導(dǎo)絲，使壓力感受器剛至病變近端的指引導(dǎo)管口[同均衡兩者壓力時(shí)的位置，此時(shí)主動(dòng)脈平均壓和壓力導(dǎo)絲平均壓的差值不得大于5 mmHg, （1 mmHg=0.133 kPa）]，觀察期間壓力導(dǎo)絲平均壓曲線變化，當(dāng)至該病變處前后壓力階差超過(guò)10～12 mmHg，亦可認(rèn)為該處病變對(duì)血流的影響有意義，并對(duì)其進(jìn)行介入處理。FFR 界限值取0.80。當(dāng)FFR 值≤0.80 時(shí)，狹窄病變處置入藥物支架，對(duì)FFR值＞0.80 患者予以單純藥物治療。支架置入術(shù)后行FFR檢查。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料的比較（表1）：共135例患者完成隨訪1年，其中男性104例，女性31

例，平均年齡（63±9）歲，17例（12.6%）患者出現(xiàn)MACE，有MACE組術(shù)后FFR明顯低于無(wú)MACE組（P=0.004），其余各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

注：MACE：心臟不良事件 ；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。1 mmHg=0.133 kPa

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術(shù)后1年心血管事件的多因素Logistic分析（表2）：將P＜0.5的變量作為自變量，是否出現(xiàn)MACE為因變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后FFR升高者[優(yōu)勢(shì)比（OR）=0.212，P=0.039] MACE發(fā)生率低。

表2 術(shù)后1年心血管事件的多因素Logistic分析

術(shù)后FFR對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值: 以術(shù)后FFR為檢測(cè)變量，是否出現(xiàn)MACE分組為狀態(tài)變量，定義狀態(tài)變量為1，建立ROC曲線。曲線下面積為0.706，P=0.006，術(shù)后FFR=0.875時(shí)所對(duì)應(yīng)的特異性與敏感性之和最大，敏感性為82.4%，特異性為50.8%。

生存曲線分析: 以ROC曲線得到的最佳臨界值作為截點(diǎn)，將入選患者分成兩部分，即術(shù)后FFR≥0.875者與術(shù)后FFR＜0.875者，納入Kaplan-Meier生存分析，結(jié)果顯示術(shù)后FFR＜0.875者平均MACE發(fā)生時(shí)間明顯低于術(shù)后FFR≥0.875者，經(jīng)Log Rank檢驗(yàn)，P=0.012，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后FFR值的影響因素分析（表3）：以術(shù)后FFR=0.875為截點(diǎn)，將入選患者分成兩部分，納入患者的臨床資料進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，定義術(shù)后FFR≥0.875為0，術(shù)后FFR＜0.875為1，結(jié)果顯示右側(cè)冠脈靶血管、靶血管多發(fā)病變、術(shù)前狹窄程度、術(shù)前FFR值和支架直徑與術(shù)后FFR＜0.875相關(guān)（P＜0.05），將P＜0.2的變量納入多因素回歸分析，右側(cè)冠脈靶血管累及、術(shù)前FFR值大、支架直徑大的患者術(shù)后FFR＜0.875的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

表3 術(shù)后FFR值的影響因素分析

3 討論

冠脈造影只能從影像學(xué)上評(píng)估冠脈病變的狹窄程度，無(wú)法對(duì)病變進(jìn)行功能學(xué)測(cè)定。而FFR是指存在狹窄病變時(shí)，該冠脈所能獲得的最大血流量與正常狀態(tài)下所能獲得的最大血流量之比[10]。它幾乎不會(huì)受到心率、血壓、心肌收縮力的影響，并且操作方便簡(jiǎn)單、重復(fù)性好，大量的臨床研究和實(shí)踐已證實(shí)，它是一個(gè)幫助心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行介入治療決策的

重要手段和工具，是評(píng)價(jià)冠脈狹窄功能性的特異指標(biāo)。2009年公布的FAME研究結(jié)果也顯示[11]，F(xiàn)FR指導(dǎo)的介入治療組中，MACE發(fā)生率明顯降低，并且支架置入數(shù)目、手術(shù)費(fèi)用及造影劑用量顯著降低，這明確了FFR在介入治療中的指導(dǎo)意義。

盡管如此，仍有部分患者在在FFR指導(dǎo)的介入治療后出現(xiàn)MACE，因此，研究者開(kāi)始探討術(shù)后FFR對(duì)預(yù)后的影響。一項(xiàng)單個(gè)中心的小規(guī)模研究表明，F(xiàn)FR≥0.94表明支架擴(kuò)張充分，患者的長(zhǎng)期預(yù)后更佳，然而，因?yàn)檠鼙旧砜赡艽嬖趶浡缘牟∽兊仍?，并不是所有的患者介入治療后都能獲得最佳FFR數(shù)值。Pijls等[12]、Klauss等[13]、Nam等[14]、Ishii等[15]的研究證實(shí)術(shù)后FFR與支架置入后的MACE發(fā)生相關(guān)，但由于研究人群及入選標(biāo)準(zhǔn)的不同，導(dǎo)致術(shù)后FFR界值不一致，同時(shí)影響術(shù)后FFR的因素尚不清楚。

我國(guó)藥物洗脫支架置入術(shù)后FFR值與遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道甚少，所以，本研究收集冠脈藥洗脫物支架置入的臨界病變患者，并進(jìn)行術(shù)后FFR測(cè)定，結(jié)果顯示1年發(fā)生MACE組的術(shù)后FFR明顯低于無(wú)MACE組，多因素分析顯示術(shù)后FFR升高M(jìn)ACE發(fā)生率低，這與國(guó)外的研究相一致。我們進(jìn)一步建立ROC曲線，結(jié)果顯示術(shù)后FFR對(duì)1年MACE發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.706，P=0.006），最佳臨界值為0.875，敏感性82.4%，有較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)作用，而國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后FFR＞0.90有較低的MACE[15]，但敏感性67%，特異性58%，均較低，或許術(shù)后FFR=0.875能更好的作為中國(guó)人群藥物洗脫支架置入術(shù)后1年MACE發(fā)生的分界點(diǎn)。同時(shí)，我們的研究結(jié)果還顯示術(shù)后FFR＜0.875組的平均生存時(shí)間明顯低于術(shù)后FFR≥0.875者（P=0.012）。盡管如此，本研究中仍有72例患者的術(shù)后FFR值未達(dá)到0.875，因此我們以術(shù)后FFR=0.875為截點(diǎn)，將入選患者分成兩部分，分析影響術(shù)后FFR值的因素，多因素回歸分析示右側(cè)冠狀動(dòng)脈靶血管、術(shù)前FFR值大、支架直徑大是術(shù)后FFR＜0.875發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減小。

綜上所述，介入術(shù)后進(jìn)一步行FFR的測(cè)定可評(píng)估血運(yùn)重建的療效，操作簡(jiǎn)單、快捷、重復(fù)性好，對(duì)藥物支架置入術(shù)后1年MACE的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，由于樣本量較少，可能造成偏倚，F(xiàn)FR測(cè)定是否能成為支架置入術(shù)后的常規(guī)手段，來(lái)明確支架置入的效果，這仍需要大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

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The Predictive Value of Fractional Flow Reserve Level for Long-term Prognosis in Patients After Coronary Drug-eluting Stent Implantation

WEI Xue-biao, YANG Xing, LUO De-mou, JIANG Lei, ZHAN Jia-xin, YANG Jun-qing, YU Dan-qing.
Department of Cardiology, Guangdong Provincial Cardiovascular Institute, Guangzhou （5l0080）, Guangdong, China

Objective: To explore the predictive value of fractional flow reserve （FFR） level for long-term prognosis in patients after coronary drug-eluting stent （DES） implantation, and to analyze the relevant factors affecting the level of post-operative FFR.

Fractional flow reserve; Stent; Prognosis

2014-09-26）

（編輯：常文靜）

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013 B021800189）

510080 廣東省廣州市，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 內(nèi)科（魏學(xué)標(biāo)、羅德謀、蔣磊、詹嘉欣、楊峻青、余丹青）；武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心內(nèi)科（楊醒）

魏學(xué)標(biāo) 碩士研究生 主要研究方向?yàn)楣谛牟〉脑\治 Email：weixuebiao@163.com 通訊作者：余丹青 Email: gdydq@medmail.com.cn

R541.4

A

1000-3614（2015）07-0627-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.003