吳 倩，汪偉民

AECOPD病原菌分布與耐藥性分析

吳 倩，汪偉民

目的了解慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者細(xì)菌感染的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性情況。方法回顧性分析近6年來(lái)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科740例AECOPD患者的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。結(jié)果740例患者的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為39.1%。314株陽(yáng)性菌中革蘭陰性細(xì)菌196株，占62.4%，常見(jiàn)菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌21株，占總數(shù)6.7%，常見(jiàn)菌依次為溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。真菌97株，占總數(shù)30.9%，最常見(jiàn)的是白色假絲酵母菌。革蘭陰性細(xì)菌普遍對(duì)第3代頭孢菌素、青霉素類抗生素耐藥，對(duì)氨基糖苷類中度耐藥，亞胺培南耐藥性較低。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)大部分抗生素均有不同程度耐藥，僅對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素保持較高敏感性。真菌對(duì)抗真菌藥普遍較敏感。結(jié)論患者細(xì)菌感染多以革蘭陰性細(xì)菌為主，耐藥性普遍。加強(qiáng)病原菌檢測(cè)、掌握病原菌分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)，從而減緩耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；病原學(xué)；耐藥性；抗生素

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者出現(xiàn)呼吸道癥狀急劇惡化、加重，且變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變的臨床事件稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），是COPD病程中的重要過(guò)程，一般以咳嗽、咯痰增加、痰呈膿性或黏液膿性和氣促加重為主，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)［1］。細(xì)菌感染是AECOPD的重要誘因。隨著抗生素、糖皮質(zhì)激素的廣泛及一些不合理使用，環(huán)境污染的加劇，人口老齡化及有創(chuàng)機(jī)械通氣的增加，AECOPD患者的細(xì)菌譜及藥物敏感性發(fā)生了變化，耐藥率逐漸上升。為了解細(xì)菌感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)，對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科740例AECOPD患者的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性研究2008年～2013年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科收住的AECOPD患者740例，男510例，女230例，年齡45～93（74.13±7.40）歲，病程平均為16.86年，其中＞70歲患者占70.18%，均符合中華呼吸學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除合并下列疾病患者：①哮喘、支氣管擴(kuò)張、充血性心衰、肺癌及其它明確肺部疾病的患者；②肺結(jié)核活動(dòng)期患者；③既往患有腦卒中等導(dǎo)致吞咽功能障礙，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.2 試驗(yàn)方法標(biāo)本采集，囑患者正確留痰，入院48 h內(nèi)患者晨起用清水漱口2～3次后，用力深咳第1口痰棄去，留第2口痰于無(wú)菌痰杯中，并于2 h內(nèi)送檢。送檢的痰標(biāo)本如每低倍視野白細(xì)胞＞25個(gè)而鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)為合格痰標(biāo)本，可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌菌株鑒定采用Microscan WalkAway-40微生物全自動(dòng)分析系統(tǒng)鑒定。藥敏試驗(yàn)采用微量液體稀釋法經(jīng)Microscan WalkAway-40微生物全自動(dòng)分析儀完成。按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。質(zhì)控參考菌株為標(biāo)準(zhǔn)菌株：肺炎鏈球菌ATCC9619、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。以構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)各種病原菌的分布，百分比計(jì)算出痰培養(yǎng)陽(yáng)性率和細(xì)菌的藥物耐藥率，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)陽(yáng)性率740例AECOPD患者中共檢出病原菌314株，其中檢出多重細(xì)菌感染25例，總體陽(yáng)性率39.1%。近6年陽(yáng)性率整體呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.533，P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 病原菌分布314株陽(yáng)性菌中，革蘭陰性細(xì)菌196株，占總數(shù)62.4%，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌21株，占總數(shù)6.7%，真菌97株，占總數(shù)30.9%。革蘭陰性細(xì)菌中最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌，占革蘭陰性細(xì)菌感染的76.0%。其中銅綠假單胞菌58株，占革蘭陰性細(xì)菌感染的29.6%（58／196），鮑曼溶血不動(dòng)桿菌34株，占革蘭陰性細(xì)菌感染的17.3%（34／196），肺炎克雷伯菌24株，占革蘭陰性細(xì)菌感染的12.2%（24／196），嗜麥芽窄食單胞菌19株，占革蘭陰性細(xì)菌感染的9.7%（19／196），大腸埃希菌14株，占革蘭陰性細(xì)菌感染的7.1%（14／196）。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中最常見(jiàn)的是溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，占革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的66.7%。其中溶血葡萄球菌8株，占革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的38.1%（8／21），肺炎鏈球菌菌4株，占革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的19.1%（4／21），金黃色葡萄球菌2株，占革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的9.5%（2／21）。真菌中最常見(jiàn)是白色假絲酵母菌，共75株，占真菌感染的77.3%（75／97）。近6年病原菌分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝76.289，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 主要病原菌藥敏情況革蘭陰性細(xì)菌中，銅綠假單胞菌除對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率較低外，對(duì)青霉素類、頭孢類抗生素、復(fù)方新諾明耐藥率均高達(dá)90%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南高度耐藥，對(duì)氨芐青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星中度耐藥，對(duì)亞胺培南、氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟等耐藥率較低。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐青霉素耐藥率高達(dá)100%，對(duì)環(huán)丙沙星、氨基糖苷類、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦耐藥率較低。嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌對(duì)大部分抗生素均耐藥。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)氨芐青霉素、紅霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均較高，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素保持較高敏感性。真菌對(duì)兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐藥率均低于20%。主要革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌及真菌耐藥情況見(jiàn)表3～5。

3 討論

COPD的急性發(fā)作會(huì)加重患者病情、使病程進(jìn)展加快，是患者反復(fù)住院及死亡的重要原因，并導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降。感染是誘發(fā)急性加重的重要因素，約占所有急性加重的70%，其中細(xì)菌感染占40%～50%［3］。

有研究［4］顯示在中國(guó)大陸的AECOPD患者中痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為37.4%，本研究結(jié)果與之相近。本研究顯示近6年AECOPD患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率呈下降趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能有：①生活水平的提高，衛(wèi)生條件的改善；②人們對(duì)健康的重視，及時(shí)就醫(yī)及抗生素的廣泛使用；③對(duì)于院內(nèi)感染的重視，實(shí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度。

本調(diào)查顯示引起AECOPD的細(xì)菌以革蘭陰性細(xì)菌為主，占62.4%，其中排名前三的是銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌占6.7%，最常見(jiàn)的是溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。真菌占30.9%，以白色假絲酵母菌為主。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［5］報(bào)道結(jié)果相近。本調(diào)查中白色假絲酵母檢出率較高可能與所入選患者均來(lái)自老年呼吸科病房，病程較長(zhǎng)，多有反復(fù)、長(zhǎng)期住院，機(jī)體免疫力低下易導(dǎo)致二重感染有關(guān)。同時(shí)也提示臨床工作者，對(duì)于反復(fù)住院、療效不佳的AECOPD患者要注意有無(wú)真菌感染可能，及時(shí)抗真菌治療可縮短住院天數(shù)、提高療效。

隨著抗生素的大量及不規(guī)范使用，細(xì)菌耐藥率越來(lái)越高，多重耐藥菌檢出率增加。革蘭陰性細(xì)菌普遍對(duì)第3代頭孢菌素、青霉素類抗生素耐藥，這與近年來(lái)β-內(nèi)酰胺類抗生素的大量使用有關(guān)；對(duì)氨基糖苷類敏感性較高，這可能與氨基糖苷類具腎毒性、耳毒性等毒副反應(yīng)因此臨床使用相對(duì)較少有關(guān)。銅綠假單胞菌是亞洲人群中AECOPD患者的主要致病菌［6］，其對(duì)除頭孢吡肟外的大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率高達(dá)90%以上，對(duì)慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星耐壓率低。銅綠假單胞菌具有天然與獲得性耐藥，其耐藥機(jī)制有多種［7］，包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶等多種酶、青霉素結(jié)合蛋白和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變等。因此應(yīng)當(dāng)首選碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮、氨基糖苷類抗生素治療。

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)大部分抗生素均有不同程度耐藥，僅對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素保持較高敏感性，因此臨床治療革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染多選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，同時(shí)需警惕耐萬(wàn)古霉素菌株的出現(xiàn)。真菌類對(duì)抗真菌藥普遍敏感，僅對(duì)伊曲康唑耐藥率較高，這可能與安徽地區(qū)伊曲康唑的使用較為普遍有關(guān)。

細(xì)菌耐藥現(xiàn)象目前廣泛存在，減緩細(xì)菌耐藥需從多方面著手：各醫(yī)療管理部門根據(jù)本地細(xì)菌耐藥情況制定并不斷優(yōu)化抗感染治療和管理策略，實(shí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度。積極對(duì)細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告，了解病原學(xué)分布及耐藥性的變遷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌情況。同時(shí)減少患者住院天數(shù)及不必要的侵襲性操作等?？股剡x擇性壓力是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的源動(dòng)力，嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用指針及應(yīng)用時(shí)機(jī)、抗生素聯(lián)合使用適應(yīng)證可減少抗生素選擇性壓力。作為臨床醫(yī)師，在AECOPD治療過(guò)程中需根據(jù)地區(qū)流行病學(xué)及患者實(shí)際情況合理選用抗菌藥物，避免一類抗生素的大量集中使用，規(guī)范化經(jīng)驗(yàn)性治療，重視病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素以減緩耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。

［1］ Vestbo J，Hurd S S，Jones P W，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347－65.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［3］ Sapey E，Stockley R A.COPD exacerbations·2：aetiology［J］. Thorax，2006，61（3）：250－8.

［4］ Ye F，He L X，Cai B Q，et al.Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China［J］.Chinese Med J（Engl），2013，126（12）：2207－14.

［5］ 李耀軍，王 莉.下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，229（18）：4163－4.

［6］ Hui D S，Ip M，Ling T，et al.A multicentre surveillance study on the characteristics，bacterial aetiologies and in vitro antibiotic susceptibilities in patients with acute exacerbations of chronic bronchitis［J］.Respirology，2011，16（3）：532－9.

［7］ 吳偉清，李國(guó)明.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（22）：3812－5.

Pathogens distribution and drug resistance analysis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

Wu Qian，Wang Weimin
（Dept of Geriatric Pulmonary Medicine，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo understand the pathogenic bacteria distribution and drug resistance in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.MethodsThe retrospective analysis was performed in the sputum culturs and drug resistance results of 740 patients with AECOPD.ResultsThe positive rate of bacterial infection was 39.1%.Among them，gram-negative bacteria were 196 strains（62.4%），gram-positive bacteria 21 strains（6.7%），and fungi 97 strains（30.9%）.The main kinds of gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginasa，Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumoniae，Stenotrophomonas maltophilia and Escherichiacoli．Staphylococcus haemolyticus，Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus were the most frequent grampositive bacteria.The major fungi was Candida albicans.Gram-negative bacteria showed high resistance to the thirdgeneration cephalosporins，penicillins，moderate resistance to aminoglycosides，low resistance to imipenem.Grampositive bacteria were resistant to many kinds of antibiotics，but they were responsive to linezolid and vancomycin. Fungi showed high sensitivity to antifungal agents.ConclusionThe pathogens of AECOPD mainly are gram-negative bacteria with a high drug resistance rate.To monitor pathogenic bacteria is conducive to master the pathogens distribution，drug resistance and provide the basis of rational use of antibiotics，which can slow down the emergence and spread of resistant bacteria.

acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；pathogenic bacteria；drug resistance；antibiotics

R 563

1000－1492（2015）01－0101－04

2014－09－10接收

安徽高校省級(jí)自然科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：KJ2009A118）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科，合肥 230022

吳 倩，女，碩士研究生；汪偉民，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：wangwm7＠tom.com