羅春娟　張　琦　(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院呼吸科，黑龍江　齊齊哈爾　161000)

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支氣管鏡下白蛋白泡沫定位頑固性氣胸漏氣支氣管的應用效果

羅春娟張琦(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院呼吸科，黑龍江齊齊哈爾161000)

〔摘要〕目的探討頑固性氣胸患者應用支氣管鏡下白蛋白泡沫定位漏氣支氣管的應用效果。方法選擇該院呼吸科確診的45例頑固性氣胸患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組25例，采用纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫定位漏氣支氣管，對照組20例，采用雙腔球囊充液定位。比較兩組患者的氣胸定位情況，定位時間以及封堵后并發(fā)癥情況。結果觀察組患者共定位出支氣管漏氣部位段、亞段、次亞段各18、5、2例，對照組各16、1、0例，兩組比較均具有統(tǒng)計學差異(P=0. 027、0. 005、0. 015);兩組總定位成功率比較有統(tǒng)計學意義(P=0. 045);兩組定位時間比較有統(tǒng)計學意義(P=0. 001);兩組患者的封堵成功率比較不具有統(tǒng)計學差異(P=0. 577);兩組患者并發(fā)癥支氣管充血水腫發(fā)生率無顯著性差異(P= 0. 362)，對照組患者的鄰近氣管受壓和支氣管變形擴張的發(fā)生率較觀察組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P= 0. 034，0. 027)。結論采用纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫定位漏氣支氣管是一種安全、更為準確的治療方法，特別適合于頑固性氣胸的定位治療。

〔關鍵詞〕頑固性氣胸;漏氣支氣管;白蛋白泡沫;定位;封堵

氣胸是指在真空的胸膜腔內出現(xiàn)氣體，主要原因常見于患者臟層胸膜破裂，造成肺臟內部氣體進入胸膜腔內。胸腔穿刺或者胸腔閉式引流術是治療氣胸的最常用方法，針對復發(fā)性或頑固性氣胸選用胸膜固定術、胸腔鏡以及開胸術治療方法〔1〕。難治性氣胸如果有慢阻肺(COPD)、肺結核等基礎性疾病，肺實質彈性常較差，內科保守治療效果較差，傳統(tǒng)手術治療患者恢復較慢，而且患者較難以接受。目前臨床上關于封堵肺漏氣支氣管的報道很多，臨床普遍采用雙腔球囊導管來定位肺漏氣支氣管〔2〕，但是此方法只能判斷是否具有肺漏氣，定位欠精確，并且氣道損傷較大，費用較高。近年來我科應用纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫技術定位漏氣支氣管，進而有效封堵治療頑固性氣胸，本技術方便可行，并且定位準確，治療效果可靠。

1　資料與方法

1. 1一般資料收集2010年1月至2013年3月在我院呼吸科確診的頑固性氣胸患者45例，其中男31例，女14倒，年齡52～74〔平均(61. 43±6. 6)〕歲，其中原發(fā)性氣胸30例，繼發(fā)性氣胸15例，COPD 35例，肺間質纖維化5例，肺結核3例，支氣管擴張2例。入組患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組25例，采用纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫技術定位漏氣支氣管;對照組20例，采用雙腔球囊充液定位。兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較(x±s)

1. 2納入與排除標準納入標準:所有患者均采用胸腔閉式引流術，治療時間≥2 w無效者〔3〕;患者同時并發(fā)慢性基礎性疾病;均無開胸手術史及胸腔鏡史;均簽署知情同意書，同意選擇相應診治方法。排除患者或家屬不同意入組治療者、伴有精神疾患者。

1. 3治療方法材料: 20%人體白蛋白，膠體選擇廣州倍繡公司生產(chǎn)的醫(yī)用生物蛋白膠和廣州白云醫(yī)用公司生產(chǎn)的OB膠;器械選擇日本Olympus BF-1T40型纖維支氣管鏡。

對照組:采用雙腔球囊充液定位，導管長90 cm，外徑7F，球囊充氣后最大直徑可以達到1. 6 cm，采用我科Olympus BF-1 T40型纖維支氣管鏡引導，以及應用胸腔負壓吸引器?；颊咝g前鎮(zhèn)咳，并肌注阿托品、安定，常規(guī)局麻后應用麻黃堿滴鼻檢查好球囊后在導管和球囊涂利多卡因凝膠?；颊哐雠P位，采用先下后上，先近及遠的方法定位靶支氣管，根據(jù)氣管口徑大小不同，在球囊內注入適量的生理鹽水，帶球囊擴張后封堵靶支氣管的氣流，觀察引流箱氣體引流情況，如果氣體減少或消失〔4〕，即可定位。觀察組:在患者生命體征平穩(wěn)的前提下，插入纖支鏡進入氣道，將泡沫注射導管經(jīng)過纖氣鏡鉗道插入到可疑靶支氣管處，在纖支鏡直視下注入適量白蛋白泡沫，使泡沫均勻覆蓋于支氣管開口，注射總量為2～5 ml，隨后觀察20～30 s后，如果泡沫沒有減少或消失，則退出泡沫注射導管，選擇應用纖支鏡吸盡白蛋白泡沫;如果出現(xiàn)伴隨呼吸運動，白蛋白泡沫減少或消失，則提示存在肺漏氣支氣管，此時要清除開口處支氣管殘余泡沫，將泡沫導管前送至下一級支氣管，重復檢查，最終篩選肺漏氣所屬支氣管。

封堵方法:在纖支鏡鉗道內插入醫(yī)用生物蛋白膠專用雙腔注射導管，緩慢注入液態(tài)生物蛋白膠，以完全封堵支氣管為宜，引流箱氣體排出消失，提示封堵有效，一次封堵不成功，3 d后再次封堵。如果3次后封堵不成功改為應用OB膠封堵。

1. 4觀察內容與評價標準主要觀察兩組患者的氣胸癥狀，同時觀察定位時間以及封堵后并發(fā)癥情況。定位時間以從注射泡沫開始到確定肺漏氣支氣管止。療效判斷標準以引流管氣體消失后，行X線胸片檢查，觀察肺復張情況，在1 w內無復發(fā)者，則證明氣胸封堵成功〔3〕。

1. 5統(tǒng)計學方法應用SPSS17. 0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2　結果

2. 1支氣管漏氣的定位情況觀察組患者共定位出支氣管漏氣部位段、亞段、次亞段各18、5、2例，對照組各16、1、0例，兩組比較均有統(tǒng)計學差異(P = 0. 027、0. 005、0. 015)。觀察組總定位成功率(100%)顯著高于對照組(85%)(P=0. 045)。

2. 2兩組患者定位時間及并發(fā)癥比較觀察組定位平均時間為(3. 8±1. 3)min，對照組(9. 2±3. 7)min，差異顯著(P = 0. 001);封堵成功率(96% vs 90%)比較無統(tǒng)計學差異(P = 0. 577);兩組患者并發(fā)癥比較中，支氣管充血水腫發(fā)生率差異不顯著(觀察組4%，對照組10%)(P= 0. 362)，而對照組患者的鄰近氣管受壓和支氣管變形擴張的發(fā)生率(30%，20%)較觀察組(4%，0%)高(P=0. 034，0. 027)。

3　討論

難治性氣胸遷延不愈以及術后復發(fā)，主要原因為肺組織在感染后造成肺實質的彈性減退，或者肺的復張時被胸壁粘連所限制，造成破口持續(xù)漏氣所致。經(jīng)氣道纖維支氣管鏡下封堵肺漏氣支氣管是目前治療頑固性氣胸的重要手段，特別適合于不能耐受開胸手術以及胸腔鏡手術的患者。支氣管鏡下胸腔內或氣道內注入亞甲藍與碘造影劑，是診斷肺漏氣的傳統(tǒng)方法。但是實用性較差，技術復雜，臨床并沒有被廣泛開展，目前，臨床廣泛采用雙腔球囊導管定位肺漏氣支氣管，可以選擇充氣與充液兩種手段，楊君莉等〔2〕報道球囊充液與充氣比較，能減少鄰近段支氣管變形，縮短定位時間。

雙腔球囊定位肺漏氣支氣管的缺點〔5〕:①雙腔球囊為乳膠薄膜，定位精確性差;球囊為一次性使用，成本高;②不能在纖支鏡直視下直接判斷肺漏氣支氣管，需要借助引流箱觀察;③充氣球囊反復壓迫支氣管黏膜，容易造成氣管黏膜充血水腫，甚至出血。本研究結果提示，采用纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫技術定位漏氣支氣管能夠有效提高肺漏氣支氣管定位成功率，縮短定位時間，減少并發(fā)癥，并且能夠提高定位的精確度。

白蛋白泡沫對支氣管黏膜刺激性小、性質黏稠，能夠黏附于氣道內壁上〔6〕，不易移動，產(chǎn)生的泡沫無色、形態(tài)大小適中〔7〕，并且保留時間較長。本組患者在使用白蛋白泡沫定位技術以后，僅有1例患者由于先天氣道狹窄而在術中出現(xiàn)支氣管充血水腫，并且在術后復查出現(xiàn)輕度鄰近氣管受壓征象，其余患者沒有出現(xiàn)相應并發(fā)癥。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，準確定位氣胸肺漏氣支氣管，是進行成功封堵的關鍵，采用纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫定位漏氣支氣管是一種安全、更為準確的治療方法，特別適合于頑固性氣胸的定位治療，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

1王平，李艷肖，金普樂.漂浮導管球囊充液在氣胸肺漏氣支氣管定位中的應用〔J〕．臨床薈萃，2011; 26(11): 967-8.

2楊君莉，李枝巧，金普樂. Forgarty雙腔球囊導管球囊充氣與充液定位氣胸肺漏氣支氣管的對比研究〔J〕．臨床內科雜志，2011; 28(6): 425.

3金普樂，胡文霞，李艷肖，等.白蛋白泡沫定位氣胸肺漏氣支氣管的臨床應用〔J〕．中華結核和呼吸雜志，2011; 34(5): 344-7.

4陶仁海，王敏，習翠玲，等.氣管鏡下白蛋白定位生物膠粘堵治療頑固性氣胸的術中配合〔J〕．河北醫(yī)藥，2013; 35(10): 1525-6.

5楊君莉，李枝巧，金普樂.支氣管充氣測壓定位氣胸肺漏氣支氣管17例分析〔J〕．中國實用內科雜志，2013; 33(2): 145-6.

6李斌，金普樂.應用人血白蛋白泡沫定位支氣管胸膜瘺所屬支氣管1例〔J〕．中國實用內科雜志，2011; 31(9): 724-5.

7 Ruttenstock E，Saxena AK，H?llwarth ME. Closure of bronchopleural fistula with porcine dermal collagen and fibrin glue in an infant〔J〕．Ann Thorac Surg，2012; 94(2): 659-60.

〔2014-10-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

·外科與麻醉·

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5853-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 083

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R561. 4

第一作者:羅春娟(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病防治研究。