張鳳蕊　平　芬　韓書芝　李　萍　(河北省人民醫(yī)院呼吸二科，河北　石家莊　050051)

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老年慢性阻塞性肺疾病患者夜間經皮二氧化碳分壓、氧分壓及血氧飽和度的變化

張鳳蕊平芬韓書芝李萍(河北省人民醫(yī)院呼吸二科，河北石家莊050051)

〔摘要〕目的探討日間靜息狀態(tài)下血氧飽和度(SaO2)≥88%的老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者不同時期及是否吸氧條件下夜間經皮氧分壓(TcPO2)、經皮二氧化碳分壓(TcPCO2)及SaO2的變化情況及其臨床意義。方法在已經確診為COPD的老年患者中選取日間靜息SaO2≥88%的COPD患者55例，分為COPD穩(wěn)定期組及COPD急性加重組(AECOPD)，并設正常對照組，給予經皮無創(chuàng)血氣及血氧飽和度夜間8 h連續(xù)監(jiān)測。對AECOPD組患者在給予1. 5 L/min氧氣吸入條件下于第2天晚上再重復經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測。結果①COPD穩(wěn)定期組、AECOPD組患者最高經皮氧分壓(HTcPO2)、最低經皮氧分壓(LTcPO2)及平均經皮氧分壓(MTcPO2)均低于正常對照組(P＜0. 05)，而最高經皮二氧化碳分壓(HTcPCO2)，最低經皮二氧化碳分壓(LTcPCO2)及平均經皮二氧化碳分壓(MTcPCO2)均高于正常對照組(P＜0. 05);②AECOPD組、COPD穩(wěn)定期組患者的最低血氧飽和度(LSaO2)及平均血氧飽和度(MSaO2)均明顯低于正常對照組，而血氧飽和度低于90%的時間占總監(jiān)測時間的百分比(SLT90%)明顯高于正常對照組(P＜0. 05);③AECOPD患者夜間給予低流量吸氧(1. 5 L/min)后，患者HTcPO2、LTcPO2及MTcPO2較未吸氧時均明顯升高(P＜0. 05)，HTcPCO2，LTcPCO2及MTcPCO2較未吸氧時均略升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。結論經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測應與SaO2監(jiān)測聯(lián)合應用于臨床，可用于老年COPD患者夜間出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留的診斷及指導吸氧濃度。

〔關鍵詞〕老年慢性阻塞性肺疾病;經皮氧分壓;經皮二氧化碳分壓;血氧飽和度;低氧血癥

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者夜間可出現(xiàn)低氧血癥或低氧血癥在夜間有不同程度的加重，可明顯降低患者的睡眠質量，誘發(fā)肺動脈高壓、心律失常，嚴重者甚至猝死。動脈血氣分析是了解患者肺氣體交換功能、全身和組織酸堿狀態(tài)的重要方法，對指導呼吸系統(tǒng)疾病治療，及時調整治療方案具有十分重要的作用。但動脈血氣分析具有有創(chuàng)性和不連續(xù)性等缺點。經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測具有無創(chuàng)性且能連續(xù)動態(tài)觀察的特點。國外文獻報道〔1〕經皮氧分壓(TcPO2)、經皮二氧化碳分壓(TcPCO2)與動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)有很好的相關性。公茂偉等〔2〕研究表明TcPO2監(jiān)測作為組織灌注與氧合的監(jiān)測指標有良好的應用前景。故TcPO2、TcPCO2的連續(xù)監(jiān)測，能夠反映病人的PaO2、PaCO2的即刻變化。本文通過對日間靜息SaO2≥88%的老年COPD患者進行夜間持續(xù)TcPO2、TcPCO2及SaO2監(jiān)測，探討夜間TcPO2、TcPCO2及SaO2的變化情況。

1　對象與方法

1. 1研究對象于2011年2月至2012年10月在河北省人民醫(yī)院呼吸科門診就診及住院的已經確診為COPD的老年患者中選取日間靜息SaO2≥88%的COPD患者55例，分為COPD穩(wěn)定期組30例，其中男22例，女8例，平均年齡為(79. 10± 7. 96)歲，平均病程時間為(15. 10±6. 91)年; AECOPD組25例，其中男19例，女6例，平均年齡為(78. 12±7. 92)歲，平均病程時間為(14. 72±7. 28)年;并設正常對照組20例，男12例，女8例，平均年齡為(74. 55±7. 29)歲，為河北省人民醫(yī)院體檢中心健康體檢者。三組之間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。COPD穩(wěn)定組及AECOPD組病程之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。均符合COPD診斷標準〔3〕。按COPD分期標準〔4〕選入不同組別。診斷標準:美國睡眠醫(yī)學會2005年所列的低氧血癥診斷標準為:睡眠指脈氧飽和度(SpO2)＜90%持續(xù)＞5 min，最低SpO2≤85%;或SpO2＜90%占睡眠時間的百分比(SLT90%)＞30%〔5〕。排除標準:嚴重心臟疾病、心律失?；颊?重要臟器功能衰竭的患者;有其他導致夜間SaO2下降的疾病，如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)、肺間質纖維化等;夜間需服用安眠藥才能入睡的患者;不能配合完成夜間經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測的患者;全身水腫明顯的患者;皮膚病，全身皮膚破潰的患者。

1. 2方法

1. 2. 1一般情況所有患者記錄年齡、性別及病程時間，檢查前24 h內不能飲酒及服用安眠藥。采用SaO2監(jiān)測儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產，型號為AY-98121985)測定患者日間安靜狀態(tài)下的SaO2并觀察1 min，對最終的穩(wěn)定數(shù)值SaO2≥88%的患者進一步行夜間持續(xù)SaO2監(jiān)測及經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測。對AECOPD組患者在給予1. 5 L/min氧氣吸入條件下于第2天晚上再重復經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測。

1. 2. 2夜間TcPO2、TcPCO2患者吸室內空氣條件下進行經皮無創(chuàng)血氣夜間8h連續(xù)監(jiān)測。選取患者胸部為測量部位，測量前清潔皮膚，粘貼卡環(huán)，滴入2～3滴電解質液，使用丹麥雷度公司的TCM4儀器測定TcPCO2、TcPO2，電極溫度42℃，進行氣體校正，安置傳感器后約10～15 min記錄穩(wěn)態(tài)數(shù)值，每4 h更換電位，既4 h為1個周期，每1 s記錄一次數(shù)值。

1. 2. 3夜間SaO2采用多導睡眠腦電記錄儀(澳大利亞康迪公司生產，型號E Series EEG/PSG)進行夜間持續(xù)SaO28 h連續(xù)監(jiān)測。

1. 3統(tǒng)計學方法采用SPSS13. 0軟件行t檢驗、方差分析(F檢驗)及SNK-q檢驗。

2　結果

2. 1各組間TcPO2比較COPD穩(wěn)定期組、AECOPD組患者HTcPO2、LTcPO2及MTcPO2均低于正常對照組(P＜0. 05)，COPD急性加重期組患者HTcPO2、LTcPO2及MTcPO2較COPD穩(wěn)定組下降更明顯(P＜0. 05)。AECOPD患者夜間給予低流量吸氧(1. 5 L/min)后，患者HTcPO2、LTcPO2及MTcPO2較未吸氧時均升高(P＜0. 05)。見表1。

表1　 3組HTcPO2、LTcPO2及MTcPO2比較(x ±s，mmHg)

2. 2各組間TcPCO2比較COPD穩(wěn)定期組、AECOPD組患者HTcPCO2，LTcPCO2及MTcPCO2均高于正常對照組(P＜0. 05)，AECOPD組患者HTcPCO2，LTcPCO2及MTcPCO2均略高于COPD穩(wěn)定組(P＜0. 05)?；颊逪TcPCO2，LTcPCO2及MTcPCO2較未吸氧時均略升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。見表2。

2. 3各組間SaO2比較AECOPD組、COPD穩(wěn)定期組患者的LSaO2及MSaO2均明顯低于正常對照組，而SLT90%明顯高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。見表3。

表2　 3組HTcPCO2、LTcPCO2及MTcPCO2比較(x ±s，mmHg)

表3　 3組LSaO2、MSaO2及SLT90%的比較(x±s)

3　討論

老年COPD患者可有不同程度的肺功能受損和低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥。夜間睡眠對呼吸可產生不利影響，可促使部分白天無呼吸困難癥狀或低氧血癥的穩(wěn)定期老年患者發(fā)生夜間低氧血癥〔6〕。周玉國等〔7〕研究也證明了此點。低氧血癥在COPD人群中的發(fā)生率為4. 8%，住院COPD患者中發(fā)生率為16%～77%，白天PaO2≥60 mmHg、SaO2≥90%的單純夜間低氧患者，占所有白天氧分壓＞60 mmHg的COPD患者比例為27%～43%〔8〕。國外學者〔9〕對128例不存在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)且日間PaO2介于56～69 mmHg的中重度COPD穩(wěn)定期患者的研究發(fā)現(xiàn)，這些日間有輕/中度低氧血癥患者中有38%發(fā)生夜間低氧血癥。國內王一佳等〔10〕對48例無SAHS且日間SaO2≥90%的無長期氧療指征的穩(wěn)定期患者研究發(fā)現(xiàn)夜間低氧血癥發(fā)生率為10. 4%。本文對在初步排除SAHS等其他致夜間血氧飽和度下降的疾病后，在25例老年AECOPD患者中，有9例發(fā)生夜間低氧血癥，發(fā)生率約為36%，在30例老年COPD穩(wěn)定期患者，有5例發(fā)生夜間低氧血癥，發(fā)生率約為20%。AECOPD組、COPD穩(wěn)定期組LSaO2及MSaO2均低于正常對照組(P＜0. 05)，而SLT90%明顯高于正常對照組，與裴翀等〔11〕研究所得結論一致。AECOPD組LSaO2及MSaO2較正常組下降更明顯，而SLT90%升高更明顯。故部分老年COPD患者夜間可出現(xiàn)低氧血癥，急性加重期患者較穩(wěn)定期患者更易出現(xiàn)低氧血癥，這與陳東寧等〔12〕研究所得的結論相似。夜間發(fā)生低氧血癥的主要機制為肺泡通氣量的下降，呼吸中樞反應性下降，通氣/血流比值失調等。因此，夜間低氧血癥應引起臨床醫(yī)生的重視，及早給予治療，能很好地改善患者預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測于1972年應用于臨床〔13〕。目前廣泛應用于麻醉術中監(jiān)測、新生兒監(jiān)護室、肢體血管疾病的診斷、治療和預后評估、確定肢體截除的水平等領域。本實驗結果提示AECOPD患者較穩(wěn)定期患者更容易發(fā)生低氧血癥。與比較SaO2各指標得出的結論一致。COPD穩(wěn)定期患者、AECOPD患者及正常對照組的HTcPCO2，LTcPCO2及MTcPCO2差異均有統(tǒng)計學意義。AECOPD組TcPCO2各指標均明顯高于正常對照組。說明AECOPD患者較穩(wěn)定期患者更容易發(fā)生CO2潴留。

長期或夜間氧療是解決低氧血癥最直接的方法。GOLD2011指出氧療是急性加重住院的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調整并維持患者SaO288%～92%〔3〕。本研究結果提示AECOPD患者給予夜間低流量吸氧后可以明顯提高氧分壓，改善低氧狀態(tài)。故AECOPD患者夜間應間斷給予低流量吸氧，可促進病情好轉，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院天數(shù)。但對于提高生存率和改善遠期并發(fā)癥的作用尚待進一步的大樣本臨床試驗加以明確。國外一項〔14〕研究表明在白天SaO2＞90%的COPD患者接受氧療時，如在夜間睡眠期間不調整吸氧濃度，有48%會發(fā)生低氧血癥。另一項研究〔15〕表明80例接受長期氧療的COPD患者中，17例(21%)夜間PaCO2較醒覺時增高10 mmHg以上。SaO2監(jiān)測并不能判斷因吸氧抑制低氧對呼吸中樞的驅動，是否會造成或加重CO2潴留，故在吸氧同時應給予經皮無創(chuàng)血氣持續(xù)監(jiān)測。SpO2和PaO2之間并非線性關系，PaO2大于10. 7 kPa(80 mmHg)時，SpO2即接近100%，PaO2再增高對SpO2幾乎無影響，故SpO2測定存在生理局限性。在吸氧條件下提高氧流量，只要PaO2不低于10. 7 kPa(80 mmHg)，脈搏氧飽和度儀就不能反映PaO2變化。故SpO2不能及時反映氧分壓的變化及不同氧流量對PaO2、PaCO2分壓變化的影響。而經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測包括TcPO2及TcPCO2，可觀察病人在不同吸氧濃度下TcPO2及TcPCO2變化情況，及時發(fā)現(xiàn)是否氧分壓降低或存在CO2潴留，指導調整吸氧濃度。

經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測存在一定局限性，年齡、皮膚的厚度、局部的溫度、血管活性藥物的使用、組織灌注不良及酸中毒等因素都可以影響氧氣自毛細血管床向經皮監(jiān)測儀電極膜的擴散，這些情況存在時TcPO2、TcPCO2與PaO2、PaCO2的相關性較差，從而影響TcPO2及TcPCO2的準確性。故經皮無創(chuàng)血氣監(jiān)測應與血氧飽和度監(jiān)測聯(lián)合應用于臨床，可用于老年COPD患者夜間出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴CO2潴留的診斷及指導吸氧濃度。有助于對老年COPD患者病情的更深入了解，及時給予合適的治療方案，改善生活質量及預后。

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〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者:平芬(1962-)，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事老年呼吸和睡眠呼吸障礙疾病的研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5849-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 081

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R56

第一作者:張鳳蕊(1985-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事老年呼吸疾病的研究。