楊傳經(jīng)　徐寒松　王安宇　李雪梅　趙　勝　郭　茜　楊　娟　李　莉　陳　露(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，貴州　貴陽(yáng)　550003)

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中醫(yī)辨證內(nèi)外合治糖尿病足的臨床療效

楊傳經(jīng)徐寒松王安宇李雪梅趙勝郭茜楊娟李莉陳露
(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，貴州貴陽(yáng)550003)

〔摘要〕目的觀察中醫(yī)辨證內(nèi)外合治糖尿病足(DF)的臨床療效。方法將60例DF患者分成對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30例采用基礎(chǔ)治療，治療組30例采用基礎(chǔ)治療+口服祝氏降糖活血方+放射狀切口。觀察治療前后DF潰瘍愈合的臨床療效、血液流變學(xué)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、踝肱比指數(shù)(ABI)、創(chuàng)面面積、潰瘍愈合時(shí)間的變化。結(jié)果治療組總有效率(86. 67%)明顯高于對(duì)照組(46. 67%，P＜0. 01)。兩組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的降低。治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前有明顯改善，且與對(duì)照組治療后比較差異顯著(P＜0. 05)。治療組ABI明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0. 01)。治療后兩組DF潰瘍面積均較治療前明顯縮小(P＜0. 01)，治療組潰瘍面積變化的差值與對(duì)照組比較差異(P＜0. 01)。治療組愈合時(shí)間明顯縮短，且與對(duì)照組比較差異顯著(P＜0. 05)。結(jié)論中醫(yī)辨證內(nèi)外合治DF療效顯著，明顯提高了潰瘍治愈率，縮短治療時(shí)間，療效確切、可供推廣。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病足;祝氏降糖活血方;放射狀切口;內(nèi)外合治

糖尿病足(DF)是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞〔1〕。DF處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者病情急轉(zhuǎn)直下，致殘、致死率均較高〔2〕，患者的生活質(zhì)量迅速下降，身心健康受到嚴(yán)重影響。本文探討中醫(yī)辨證內(nèi)外合治DF的臨床療效。

1　資料與方法

1. 1診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。DF潰瘍?cè)\斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)(第一屆)全國(guó)DF學(xué)術(shù)會(huì)議制定的糖尿病足的檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕診斷為DF，臨床DF分級(jí)法參照Wagner分級(jí)法〔5〕。

1. 2納入標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);符合上述DF潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)(2～3級(jí));年齡50～82歲;所有患者均簽署知情同意書。

1. 3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;②低蛋白、電解質(zhì)紊亂患者;③妊娠、哺乳期婦女;④有精神疾病史或精神病家族史者;⑤過敏體質(zhì)者。

1. 4一般資料所有入組的60例DF患者均為貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2007年1月至2010年1月的住院患者。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男19例，女11例;年齡50～82〔平均(62. 04±10. 05)〕歲;糖尿病病程5～30〔平均(15. 80±6. 72)〕年;足潰瘍分級(jí): 2級(jí)18例，3級(jí)12例。對(duì)照組30例，男20例，女10例;年齡55～80〔平均(68. 70± 8. 22)〕歲;糖尿病病程4～35〔平均(18. 07±8. 50)〕年;足潰瘍分級(jí): 2級(jí)16例，3級(jí)14例。一般資料及足病程度Wagner病變分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)，具有可比性。

1. 5方法

1. 5. 1兩組基礎(chǔ)治療方法兩組均常規(guī)藥物治療，控制血糖、血脂、血壓在達(dá)標(biāo)水平;抗生素控制感染;并囑病人合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心胸開闊。注意足部的保暖，選擇合適的鞋襪，保持足部皮膚的清潔，禁用熱水袋，避免燙傷皮膚。

1. 5. 2治療組治療方法①內(nèi)治。內(nèi)服主方:祝氏降糖活血方(黃芪、生地、蒼術(shù)、玄參、丹參、葛根、川芎、赤芍、當(dāng)歸、木香、益母草);伴痰濕加二陳湯，伴熱毒加五味消毒飲。②外治。具體方法參照李莉等〔6〕放射狀切口治療DF潰瘍的護(hù)理操作。

1. 5. 3對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)治療加局部潰瘍以金三聯(lián)(敏感抗生素+654-2濕敷+胰島素)外敷。每天常規(guī)換藥。治療20 d為1個(gè)療程。

1. 5. 4觀察指標(biāo)①觀察治療前后DF潰瘍愈合的臨床療效、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血液流變學(xué)、踝肱比指數(shù)(ABI)、創(chuàng)面面積、潰瘍愈合時(shí)間的變化;②2組均治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。

1. 6療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照Wagner分級(jí)及患者癥狀改善程度〔7〕。①顯效:病變分級(jí)下降2級(jí)，創(chuàng)面愈合＞80%，患者(間歇性跛行、靜息痛、下肢發(fā)涼或麻木)自覺癥狀不明顯或消失;②有效:病變分級(jí)下降1級(jí)，創(chuàng)口愈合＞50%，患者自覺癥狀明顯改善;③無(wú)效:病變無(wú)緩解或加重。

1. 7檢測(cè)方法ABI:雙上肢肱動(dòng)脈、雙足背動(dòng)脈、雙脛后動(dòng)脈收縮壓均使用Smart Doppler ES-1000SPM多普勒超聲儀檢測(cè)(日本Hadeco公司生產(chǎn))。ABI =踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓。神經(jīng)電生理檢測(cè):正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng))和正中、尺、腓腸神經(jīng)(感覺神經(jīng))的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位波幅的檢測(cè)均使用肌電圖機(jī)(丹迪Keypoint)測(cè)定。血液流變學(xué):采用LBY-N6A型旋轉(zhuǎn)式血液粘度計(jì)檢測(cè)。

1. 8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18. 0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2及t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1兩組有效率比較治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0．01)，見表1。

2．2兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療組治療后全血高切、低切黏度，血細(xì)胞比容，血沉，纖維蛋白原均較治療前明顯改善(P＜0．05)，血漿黏度較對(duì)照組治療后顯著降低，其他指標(biāo)兩組間無(wú)顯著差異(P＞0．05)。對(duì)照組治療前后各指標(biāo)無(wú)顯著差異(P＞0．05)，見表2。

2．3兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況比較兩組患者治療后腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)及腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前明顯改善(P＜0．05)，治療組改善效果較對(duì)照組更加顯著(P＜0．05)，見表3。

2．4兩組患者治療前后ABI變化比較對(duì)照組患者治療前后ABI無(wú)明顯變化，治療組治療后左右兩側(cè)ABI均顯著增加(P＜0．01)，且較對(duì)照組治療后左右兩側(cè)ABI改善明顯(P＜0．01)，見表4。

2．5兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較兩組患者治療2，4 w后均較治療前創(chuàng)面面積明顯減小(P＜0．01)，且治療組的效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)，見表5。

2．6兩組患者潰瘍愈合時(shí)間比較治療組＜30 d愈合的患者12例，30～60 d愈合的患者10例，61～90 d愈合的患者6例，91 ～150 d愈合的患者2例，對(duì)照組＜30 d愈合的患者4例，30～60 d愈合的患者6例，61～90 d愈合的患者9例，91～150 d愈合的患者11例，兩組差異顯著(P＜0．05)。

表1　兩組患者臨床療效比較〔n(%)，n=30〕

表2　兩組患者治療前后血液流變學(xué)指數(shù)比較(x ±s，n=30)

表3　兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況比較(x±s，n=30，m/s)

表4　兩組治療前后ABI變化比較(x±s，n=30)

表5　兩組患者治療前后創(chuàng)面面積比較(mm2，x±s)

3　討論

DF發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要危險(xiǎn)因素是神經(jīng)病變、周圍血管病變及并發(fā)感染有關(guān)。糖毒性、胰島素抵抗(IR)、血脂異常導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常及血液流變學(xué)改變，加之并發(fā)的各種難以控制的感染，最終導(dǎo)致足部潰瘍、壞死。本文說(shuō)明內(nèi)服祝氏降糖活血加減方聯(lián)合放射狀切口治療DF潰瘍2～3級(jí)患者能顯著改善足背動(dòng)脈血流，促進(jìn)血液循環(huán)，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能，有效控制潰瘍面感染、加快創(chuàng)面生長(zhǎng)，以促進(jìn)潰瘍面愈合。DF在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“脫疽”范疇〔8〕。其本在肝腎陰虛、營(yíng)衛(wèi)不足，其標(biāo)在血瘀、熱毒、痰濕〔9〕，現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，糖尿病足的病機(jī)為消渴日久、氣血不足，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，瘀血壅滯血脈，氣血運(yùn)行不利，久病傷陰，局部失去氣血滋養(yǎng)所致〔10〕。本研究祝氏降糖活血方主要由黃芪、生地、蒼術(shù)等組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效，本方黃芪、生地降尿糖，蒼術(shù)、玄參降血糖，葛根、丹參生津止渴，祛瘀生新〔11〕;伴痰濕者加二陳湯健脾化痰濕，伴熱毒加五味消毒飲清熱解毒，組方配伍符合DF的中醫(yī)辨證;阻礙DF潰瘍愈合的主要因素之一是糖尿病患者局部傷口缺乏充足的血供〔12〕。對(duì)于肢端缺血較嚴(yán)重(ABI＜0. 5)的DF患者，局部血運(yùn)的改善有助于感染的控制。在非嚴(yán)重缺血DF的治療中，中醫(yī)外治法越來(lái)越成為不可或缺的一部分〔13〕。糖尿病患者局部傷口邊緣缺少毛細(xì)血管，缺少血液的供應(yīng)致使傷口修復(fù)緩慢。放射狀切口則用手術(shù)刀切開潰瘍傷口組織邊緣，使毛細(xì)血管向前緩慢爬行，使傷口有血液供應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)〔14〕，同時(shí)可減輕局部傷口壓力及張力，有利于傷口的恢復(fù)。

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〔2014-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目:貴州省中藥管理局基金項(xiàng)目(2007年)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5800-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 056

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R589

第一作者:楊傳經(jīng)(1977-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，副教授，主要從事代謝及內(nèi)分泌疾病的防治研究。