劉　汶　劉　健　(貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州　貴陽　550004)

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連續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測對高血壓腦出血預(yù)后的意義

劉汶劉健(貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽550004)

〔摘要〕目的探討連續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測對高血壓腦出血后血腫擴(kuò)大的早期預(yù)警作用及改善治療預(yù)后的意義。方法采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓(NICP)監(jiān)測技術(shù)對該院收治的160例老年高血壓腦出血患者進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)護(hù)，根據(jù)顱腦CT檢測結(jié)果分為血腫穩(wěn)定組和血腫擴(kuò)大組，比較兩組患者的NICP、顱腦灌注壓(CPP)、血腫側(cè)與健側(cè)NICP差值(D值)、格拉斯哥昏迷評分(GOS)治療預(yù)后情況。結(jié)果入選患者中血腫擴(kuò)大57例(35. 63%)，其中12 h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大52例(91. 23%);血腫擴(kuò)大組患者復(fù)測時(shí)NICP值、D值均明顯高于入院時(shí)(P＜0. 05);而CPP值以及血腫穩(wěn)定組NICP值、CPP值、D值與入院時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。對兩組患者中D值＞1. 3 mmHg的病例情況統(tǒng)計(jì)顯示，入院首測時(shí)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05);復(fù)測時(shí)血腫擴(kuò)大組明顯高于血腫穩(wěn)定組(P＜0. 01)。GOS評分血腫擴(kuò)大組預(yù)后良好率明顯低于血腫穩(wěn)定組，植物生存率和死亡率明顯高于血腫穩(wěn)定組(P＜0. 01);但兩組中殘率和重殘率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。結(jié)論采用NICP監(jiān)測技術(shù)無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測老年高血壓腦出血患者可早期了解血腫動態(tài)變化情況，對出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的患者及時(shí)干預(yù)，改善治療預(yù)后，將D值作為評估指標(biāo)能夠使早期預(yù)警效果更敏感。

〔關(guān)鍵詞〕顱內(nèi)出血;高血壓;顱內(nèi)壓監(jiān)測

高血壓腦出血具有高致殘率和死亡率研究已證實(shí)腦出血后血腫擴(kuò)大為致殘率和死亡率提升的獨(dú)立影響因素〔1〕。研究顯示，顱內(nèi)壓升高明顯提前于生命體征和意識變化〔2〕。監(jiān)測高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓變化情況有助于評估腦損傷程度以及早期了解血腫動態(tài)變化情況。但目前臨床中常用的顱內(nèi)壓監(jiān)測多為有創(chuàng)性，不適用于早期監(jiān)測癥狀較輕的高血壓腦出血患者，特別是機(jī)體功能較低的老年患者。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓監(jiān)測中有創(chuàng)和無創(chuàng)之間誤差約為4. 1%，為無創(chuàng)顱內(nèi)壓(NICP)監(jiān)測的準(zhǔn)確性提供了依據(jù)〔3〕。本次研究采用NICP監(jiān)測技術(shù)，為臨床老年高血壓腦出血患者出血后血腫擴(kuò)大的早期監(jiān)測提供新的手段。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2012年10月至2015年2月本院收治的高血壓腦出血老年患者160例，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲，符合美國中風(fēng)協(xié)會2010年版成人自發(fā)性腦出血診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情發(fā)作時(shí)血壓升高或有高血壓史;影像學(xué)檢查顯示為幕上血腫，計(jì)算得到血腫量＜30 ml，中線移位＜1 cm，少量或無腦室內(nèi)出血;無眼部疾病或影響視覺神經(jīng)的疾病，生命體征基本平穩(wěn);患者及家屬同意先接受保守治療。入選患者年齡60～81〔平均(67. 38±8. 72)〕歲;格拉斯哥昏迷評分(GOS): 13～15分99例，9～12分56例，3～8分5例，平均得分(10. 95±2. 84)分;影像學(xué)檢查顯示:豆?fàn)詈?0例、殼核出血54例、皮質(zhì)下30例、丘腦12例、腦室內(nèi)微量血腫4例;血腫量9～28 ml，平均(20. 86 ±4. 93)ml。

1. 2監(jiān)測方法采用重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作?；颊呷朐汉竺? h行NICP監(jiān)測，取雙眼受到光線刺激后潛伏期均值為該波的潛伏期，根據(jù)電位疊加原理，將多次檢測數(shù)值相疊加獲得健側(cè)和血腫側(cè)的顱內(nèi)壓值(ICP)值，計(jì)算得到平均NICP值和D 值(血腫側(cè)與健側(cè)ICP的差值)。同時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀行動脈壓分析，得到相應(yīng)的顱腦灌注壓(CPP)。監(jiān)測到NICP、CPP值穩(wěn)定時(shí)間超過48 h，或需給予外科治療時(shí)為止，監(jiān)測時(shí)間1～6 d，平均(3. 05±1. 14)d。

1. 3治療方法將患者床頭升高30°，確保呼吸道暢通，收縮壓控制在160 mmHg以內(nèi)，在安靜的環(huán)境下根據(jù)患者情況選擇給予鎮(zhèn)靜劑和降壓藥，控制體溫在38°以內(nèi)，液體量1 700～2 000 ml/d。入院后2 d內(nèi)每1 h觀察患者臨床癥狀、瞳孔、意識、肢體活動、生命體征情況和NICP值。當(dāng)病理加重或NICP值明顯提升時(shí)復(fù)查顱腦CT，給予針對性處理，未出現(xiàn)上述情況的患者入院1 d后常規(guī)行顱腦CT復(fù)查。

1. 4顱內(nèi)血腫擴(kuò)大測定將復(fù)查顱腦CT時(shí)血腫體積和入院首次檢查時(shí)相比，血腫體積增大程度超過1/3或12. 5 ml時(shí)可確診為血腫擴(kuò)大，入選的160例患者根據(jù)血腫擴(kuò)大情況分為血腫穩(wěn)定組103例、血腫擴(kuò)大組57例，分別記錄NICP值、CPP值、D值，采用GOS評估法判定預(yù)后效果。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15. 0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1患者血腫擴(kuò)大情況160例患者中血腫擴(kuò)大57例(35. 63%)，其中發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大36例(63. 16%)，12 h內(nèi)16例(28. 07%)，24 h內(nèi)4例(7. 02%)，24～48 h 1例(1. 75%)。血腫體積均值(45. 08±5. 26)ml，明顯大于入院時(shí)的(19. 92±4. 85)ml(t= 19. 591，P＜0. 01)。血腫穩(wěn)定的103例患者復(fù)查時(shí)血腫體積均值〔(22. 69±4. 31)ml〕與入院時(shí)〔(20. 24± 4. 68)ml〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1. 295，P＞0. 05)。血腫擴(kuò)大與血腫穩(wěn)定患者入院時(shí)血腫體積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0. 936，P＞0. 05)。

2. 2 NICP監(jiān)測情況入院時(shí)兩組患者NICP值、CPP值、D值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05);血腫擴(kuò)大組患者復(fù)測時(shí)D值均明顯高于入院時(shí)(P＜0. 05)，但CPP值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。對兩組患者中D值＞1. 3 mmHg的病例情況統(tǒng)計(jì)顯示，入院時(shí)血腫擴(kuò)大組3例(5. 26%)，血腫擴(kuò)大組5例(4. 85%)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05);復(fù)測時(shí)血腫擴(kuò)大組52例(91. 23%)，明顯高于血腫穩(wěn)定組的8例(7. 76%)(P ＜0. 01)。見表1。

表1　兩組患者NICP、CPP、D值情況比較(x ±s，mmHg)

2. 3兩組患者預(yù)后情況比較血腫擴(kuò)大組預(yù)后良好率(21. 05%，12例)明顯低于血腫穩(wěn)定組(60. 19%，62例)，植物生存率(8. 77%，5例)和死亡率(8. 77%，5例)明顯高于血腫穩(wěn)定組(均為0例)(P＜0. 01);但兩組中殘率(50. 88，29例vs 6. 89%，38例)和重殘率(10. 53%，6例vs 2. 92%，3例)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。

3　討論

高血壓腦出血多在出血后半小時(shí)內(nèi)自行停止，但高血壓腦出血后血腫再擴(kuò)大的發(fā)生率很高。研究顯示，高血壓腦出血患者中約43. 6%出現(xiàn)血腫體積增大，且多發(fā)于發(fā)病6 h內(nèi)，發(fā)病24 h后較少出現(xiàn)〔4〕。但近期有研究顯示，高血壓腦出血24 h后出現(xiàn)血腫再擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)仍較高〔5〕。本研究說明老年人高血壓腦出血后血腫再擴(kuò)大多發(fā)于發(fā)病12 h內(nèi)，之后發(fā)生率明顯降低，但發(fā)病24 h后仍存在血腫再擴(kuò)大的可能性，臨床治療中應(yīng)重視該類遲發(fā)性血腫擴(kuò)大的診療。因此，本次研究中對24 h內(nèi)血腫穩(wěn)定者的NICP監(jiān)測亦延長到72 h。

研究顯示，血腫擴(kuò)大與高血壓腦出血病情發(fā)展過程中血壓升高，患者體內(nèi)凝血功能異常及血腫形態(tài)和初始體積等多因素呈明顯正相關(guān)〔6〕。血腫擴(kuò)大加重了患者腦神經(jīng)的損傷程度，嚴(yán)重威脅到患者的生存和治療預(yù)后。本研究提示血腫再擴(kuò)大明顯降低了老年高血壓腦出血患者的生存質(zhì)量，提升了死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期診斷和及時(shí)干預(yù)對老年高血壓腦出血患者的預(yù)后具體重要意義。血腫擴(kuò)大組患者CPP值穩(wěn)定可能與顱內(nèi)壓變化后體內(nèi)代償作用增強(qiáng)有關(guān)，NICP值、D值的改變也進(jìn)一步說明血腫體積增大后顱內(nèi)壓提升要提前于生命體征和患者意識的改變。D值變化理論上比NICP值變化更為敏感。但以D值為檢測指標(biāo)時(shí)觀察點(diǎn)的選擇與檢測儀器的靈敏度以及操作者的經(jīng)驗(yàn)密切密切相關(guān)，有效性仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，NICP監(jiān)測具有無創(chuàng)性、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效反映出患者顱內(nèi)壓變化情況，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，特別適用于輕度高血壓腦出血老年患者，可在早期有效預(yù)警血腫擴(kuò)大。NICP監(jiān)測目前仍處于臨床試用階段，需要更廣泛的研究證實(shí)。

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〔2015-04-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:劉健(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事顱內(nèi)深部腫瘤研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5791-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 051

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔中圖分類號〕R743

第一作者:劉汶(1989-)，男，在讀碩士，主要從事顱內(nèi)腫瘤研究。