楊華榮　(貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，貴州　貴陽　550003)

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立體定向微創(chuàng)腦組織活檢診斷老年顱內(nèi)病變準(zhǔn)確率的影響因素

楊華榮(貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，貴州貴陽550003)

〔摘要〕目的探討立體定向微創(chuàng)腦組織活檢診斷老年顱內(nèi)病變準(zhǔn)確率的影響因素。方法選取該院近2年收治的行立體定向腦活檢術(shù)的317例老年患者，收集其臨床特征及病理診斷，分析影響診斷率的主要因素以及二次活檢情況。結(jié)果首次立體定向活檢術(shù)后，286例得到明確病理診斷，診斷率為90. 22%;其中腫瘤性病變251例;非腫瘤性病變35例。31例患者未得到明確病理診斷。非強(qiáng)化病灶的診斷率明顯低于強(qiáng)化病灶(P＜0. 01);多因素分析顯示:病灶強(qiáng)化為立體定向活檢診斷率的獨(dú)立影響因素(P=0. 006)。31例未確診的患者中，7例患者1年內(nèi)行二次活檢或開顱手術(shù)，其中6例患者得到明確的病理結(jié)果，1例患者二次活檢仍顯示為膠質(zhì)增生。結(jié)論病灶是否強(qiáng)化為影響老年顱內(nèi)病變患者立體定向活檢診斷率的主要因素，強(qiáng)化病灶的診斷率較高;對(duì)未確診的老年患者建議行二次活檢術(shù)來提升診斷水平。

〔關(guān)鍵詞〕立體定向;活檢;顱內(nèi)病變

立體定向活檢術(shù)廣泛用于老年顱內(nèi)病變患者的病理診斷〔1〕。但目前仍有部分患者通過立體定向活檢無法得到確診。為進(jìn)一步提升其診斷率，本研究分析了可能影響活檢診斷率的因素。

1　資料與方法

1. 1一般資料317例患者中男197例，女120例，中位年齡68歲(60～79歲);病灶部位:腦葉184例，幕上深部91例，幕下42例; 137例病灶位于左側(cè)，180例位于右側(cè);深層病灶264例，淺層病灶53例;病灶數(shù)目:單個(gè)201例，多個(gè)116例;病灶體積中位數(shù)10. 95 cm3(0. 31～117. 58 cm3)。233例病灶明顯強(qiáng)化，84例非強(qiáng)化。入選患者通過影像學(xué)等檢查手段均無法明確病變性質(zhì)，采用磁共振成像(MRI)引導(dǎo)下的立體定向病灶活檢術(shù)獲取腦活檢組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。其中包括有框架立體定向活檢294例，機(jī)器人輔助無框架立體定向活檢17例，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)活檢6例。收集入選患者一般資料、術(shù)式、病灶位置、大小、深度、病理結(jié)果等病例信息。

1. 2手術(shù)方法有框架立體定向活檢:局麻狀態(tài)下固定Leksell-G型立體定向頭架，行1. 5T MRI薄層掃描定位，采用圖形工作站(iPlanCranial3. 0，德國(guó))導(dǎo)入掃描圖像，根據(jù)三維重建圖像確定靶點(diǎn)和手術(shù)入顱點(diǎn);確定靶點(diǎn)X、Y、Z三維坐標(biāo)值，弧角、環(huán)角相關(guān)數(shù)據(jù)。局麻狀態(tài)下用與定向儀配套的細(xì)顱鉆顱骨鉆孔，采用Sedan側(cè)方開口活檢針取組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查。

機(jī)器人輔助無框架立體定向活檢:以3～4個(gè)維生素E丸在頭皮作為定位標(biāo)志物進(jìn)行1. 5T MRI薄層掃描定位，采用CAS-R-2型機(jī)器人系統(tǒng)工作站導(dǎo)入掃描圖像，聯(lián)合三維重建圖像確定靶點(diǎn)和手術(shù)入顱點(diǎn)。標(biāo)記點(diǎn)注冊(cè)和機(jī)械臂關(guān)節(jié)參數(shù)的設(shè)定根據(jù)手術(shù)具體計(jì)劃進(jìn)行。局麻狀態(tài)下采用細(xì)顱鉆顱骨鉆孔，活檢針取組織。

神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)活檢:術(shù)前行1. 5T MRI薄層掃描定位，采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(Chlondroff，德國(guó))導(dǎo)入圖像制定手術(shù)計(jì)劃，根據(jù)三維圖像重建，標(biāo)記出靶點(diǎn)和入顱點(diǎn)，選取最佳的穿刺路徑。全麻狀態(tài)下以Mayfield頭架固定頭部，依據(jù)患者頭部的解剖特征點(diǎn)進(jìn)行注冊(cè)，根據(jù)手術(shù)計(jì)劃設(shè)置機(jī)械臂各關(guān)節(jié)參數(shù)。采用細(xì)顱鉆顱骨鉆孔，活檢針取組織。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15. 0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以中位數(shù)(全距)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示;單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步Logistic回歸法。

2　結(jié)果

2. 1立體定向活檢診斷結(jié)果首次立體定向活檢術(shù)后，286例得到明確病理診斷，診斷率為90. 22%;其中腫瘤性病變251例(79. 18%)，包括B細(xì)胞淋巴瘤48例(15. 14%)、間變性星形細(xì)胞瘤47例(14. 83%)、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤40例(12. 62%)、彌漫性星形細(xì)胞瘤32例(10. 09%)、生殖細(xì)胞瘤29例(9. 15%)、轉(zhuǎn)移瘤27例(8. 52%)、間變性少突角質(zhì)細(xì)胞瘤6例(1. 89%)、其他22例(6. 94%);非腫瘤性病變35例(11. 04%)，包括脫髓鞘23例(7. 26%)、腦炎3例(0. 95%)、血管炎3例(0. 95%)、腦膿腫2例(0. 64%)、其他4例(1. 26%)。31例患者未得到明確病理診斷(9. 78%)，其中膠質(zhì)增生25例(7. 89%)、腦組織6例(1. 89%)。

2. 2立體定向活檢診斷影響因素分析單因素分析顯示，在確診和未確診病例之間，只有病灶強(qiáng)度有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0. 01);進(jìn)一步多因素分析顯示，病灶強(qiáng)化為立體定向活檢診斷率的獨(dú)立影響因素(OR = 2. 851，95% CI 1. 248～5. 636，P = 0. 006)。見表1。

表1　立體定向活檢診斷影響因素的單因素分析

2. 3未確診病例分析在31例未確診的患者中，7例患者1年內(nèi)行二次活檢或開顱手術(shù)，其中6例患者得到明確的病理結(jié)果，1例患者二次活檢仍顯示為膠質(zhì)增生。

3　討論

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，立體定向活檢已逐漸被用于顱內(nèi)病變疑難病例的診斷，具有較高的診斷率，尤其適用于腦干等特殊部位病變的定性診斷〔2〕。目前關(guān)于立體定向活檢診斷率的確切描述仍存在較大差異，如病理描述中膠質(zhì)增生能否為一種確切診斷在相關(guān)研究中仍未統(tǒng)一〔3〕。本次研究中所討論的診斷率以“能夠?yàn)樵\斷建立提供必要信息的可能性”為基礎(chǔ)進(jìn)行定義〔4〕。炎癥、腫瘤等病變均有合并膠質(zhì)增生病理表現(xiàn)的可能性，其病理診斷對(duì)于后續(xù)治療無直接的指導(dǎo)意義，因此本次研究將膠質(zhì)增生定義為未確診。

目前雖然已經(jīng)確立了立體定向活檢術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程，但仍有較多影響診斷率的因素，相關(guān)研究顯示病灶大小、病變部位等均為影響診斷率的可能因素〔5〕。本次研究中上述因素并非影響診斷率的主要影響因素，結(jié)果顯示，病灶是否強(qiáng)化為影響診斷率的主要因素，其中強(qiáng)化病灶的診斷率明顯增高。原因可能與非強(qiáng)化病灶的邊界較為模糊，多數(shù)質(zhì)地不均勻，不利于活檢靶點(diǎn)的選擇〔6〕;同時(shí)非強(qiáng)化病灶可能正處在病變發(fā)展期，最終病理性質(zhì)的確定較為困難〔7〕。

本次研究顯示，病灶深度也是診斷率的潛在影響因素，雖然深層病灶和淺層病灶的診斷率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但淺層病灶的診斷率較低，可能重淺層病灶活檢穿刺操作過程中更易發(fā)生靶點(diǎn)的位移〔8〕。

4參考文獻(xiàn)

1張振光，李宗芳，余化霖，等.立體定向活檢在顱內(nèi)多發(fā)病變?cè)\斷中的臨床研究〔J〕．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013; 34(11): 80-3.

2田增民，王亞明，于新，等.立體定向腦內(nèi)病灶活檢的臨床意義〔J〕．中華外科雜志，2010; 48(19): 1459-62.

3廖聲潮，黃瑋.無框架立體定向腦活組織檢查術(shù)的進(jìn)展〔J〕．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010; 90(33): 2371-3.

4楊春春，魏祥品，牛朝詩，等.立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)無強(qiáng)化效應(yīng)病變中的診斷價(jià)值〔J〕．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011; 16(11): 496-8．

5褚建成，劉靈慧，項(xiàng)永生，等. 16例腦立體定向活檢術(shù)的臨床分析〔J〕．暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版)，2009; 30(2): 201-3.

6石鍵，鄭喆，傅偉明，等.顱內(nèi)病灶立體定向活檢術(shù)附35例報(bào)告〔C〕．浙江省神經(jīng)外科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2013: 240-1.

7韋可. MRI導(dǎo)向立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)多發(fā)占位診斷中的應(yīng)用〔D〕．武漢:華中科技大學(xué)碩士論文，2010.

8趙忠贏，白楊，王世強(qiáng)，等.老年顱內(nèi)膽脂瘤臨床特點(diǎn)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔以顯微神經(jīng)外科手術(shù)的療效〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013; 33(7): 1704-5.

〔2015-04-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目:貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(No．GZWKJ2014-1-090)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5784-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 047

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R651. 1

第一作者:楊華榮(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)科疾病研究。