劉順興　趙　莉　張曉霞　劉厚林　單士?！?濟寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東　濟寧　272000)

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應(yīng)用苦碟子等中藥制劑“解毒通絡(luò)法”治療原發(fā)性腦出血的療效

劉順興趙莉張曉霞劉厚林單士海(濟寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟寧272000)

〔摘要〕目的探討苦碟子注射液等中藥制劑“解毒通絡(luò)法”治療原發(fā)性腦出血的影像學(xué)跟蹤觀察及臨床療效。方法選擇2009～2011年收住本院的原發(fā)性腦出血病人，其性別、年齡、出血量等均有可比性的103例殼核出血患者。其中51例進行西醫(yī)傳統(tǒng)保守治療(對照組);另52例除常規(guī)西醫(yī)治療外，分別加用苦碟子、血塞通(三七制劑)、刺五加注射液(治療組)。分別給予螺旋CT平掃及腦灌注成像跟蹤觀察，以及治療前后神經(jīng)功能缺損評分。結(jié)果治療組血腫完全吸收率88. 5%，對照組為60. 8%有顯著差異(P＜0. 01);治療組神經(jīng)功能缺損評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0. 05)。結(jié)論苦碟子等中藥制劑運用“解毒通絡(luò)法”治療原發(fā)性腦出血安全有效，不再成為禁忌;其作用靶點是血腫周邊類似“半暗帶”的低灌注區(qū)，從而穩(wěn)定和促進血腫的吸收，而對一部分擬診“活動性腦出血”者也同樣安全有效，進一步驗證了“內(nèi)毒損傷絡(luò)脈病因與發(fā)病學(xué)說”、“毒損腦絡(luò)學(xué)說”理論的科學(xué)性和正確性，從而也找到了中西醫(yī)結(jié)合的結(jié)合點和理論基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕苦碟子注射液;原發(fā)性腦出血;解毒通絡(luò)法

本文試圖通過苦碟子注射液等中藥制劑與西醫(yī)的傳統(tǒng)治療相結(jié)合，選擇103例有可比性的殼核出血病人進行“解毒通絡(luò)”治療，并進行影像學(xué)跟蹤觀察和神經(jīng)功能缺損取得療效的回顧性研究，對出血性腦卒中原發(fā)性腦出血“解毒通絡(luò)法”治療的循證醫(yī)學(xué)進行初步探討。

1　資料與方法

1. 1研究對象選擇2009～2011年發(fā)病48 h內(nèi)入住我院神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性腦出血病人103例，年齡、性別、出血量等都有可比性(見表1)。其中52例除常規(guī)降顱壓、調(diào)整高血壓等西藥治療外，加用苦碟子、血塞通、刺五加注射液治療(治療組); 另51例只用西藥治療(對照組)。排除標準:(1)非高血壓性腦出血者;(2)殼核大量及小量出血者;(3)非殼核部位出血者;(4)有嚴重意識障礙及生命體征不穩(wěn)定者;(5)有嚴重心、肝、腎功能不全者。

表1　兩組患者一般臨床資料比較(x±s)

1. 2治療方法治療組: 0. 9%生理鹽水250 ml+苦碟子注射液(通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))30 ml靜脈點滴，1次/d; 或0. 9%生理鹽水250 ml+血塞通(重慶藥友制藥有限公司生產(chǎn))400 mg靜脈點滴，1次/d;或刺五加注射液250 ml(黑龍江省烏蘇里江制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))靜脈點滴，1次/d。一般在發(fā)病1 w左右應(yīng)用，10～14 d為1個療程。平均用藥時間17 d。對照組:常規(guī)甘露醇(擬診活動性腦出血者除外)、甘油果糖、利尿劑等脫水降顱壓，調(diào)整高血壓、神經(jīng)血管保護劑等治療。兩組病人入院前均至少一次腦CT檢查(擬診活動性腦出血者2 h后再復(fù)查1～2次腦CT)，治療2～3 w后至少復(fù)查一次腦CT，部分病人行1～2次CT腦灌注成像檢查，以便對其血腫吸收情況及血腫周圍腦灌注恢復(fù)情況作跟蹤觀察。同時，對兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況作療效評定。

1. 3血腫吸收及療效評定評估標準。完全吸收:血腫消失，CT顯示均勻低密度;部分吸收:血腫縮小，CT顯示低密度中仍有高密度或等密度混雜影像。腦灌注成像顯示血腫內(nèi)外灌注峰值血流量、血容量改變。治療3 w左右作為評估時間。兩組病人評估時間無顯著差異。療效評定:兩組病人治療前后，均按照中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表〔即由斯堪的納維亞卒中量表(SSS)修訂稿〕(1995)進行評分。治療后評分時間均與血腫吸收觀察時間相對應(yīng)。

1. 4統(tǒng)計學(xué)方法采用單因素方差分析、χ2或t檢驗。

2　結(jié)果

2. 1血腫吸收情況治療組血腫完全吸收率(88. 5%)明顯好于對照組(6. 0. 8%)(P＜0. 01)，其中完全吸收46 vs 31例，部分吸收6 vs 20例，出血量(32±12)ml vs(32±11)ml。

2. 2神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況治療組顯著優(yōu)于對照組(P＜0. 05)。治療前，治療組為(15. 2±6. 1)分，對照組為(15. 0± 5. 8)分;治療后分別為(7. 3±5. 9)分，(11. 2±5. 4)分。

2. 3腦灌注成像分析治療組舉例分析:血腫35 ml，治療3 w后血腫內(nèi)呈均勻低密度，血腫周圍灌注峰值時間(TPP)明顯縮短，腦灌注流量(FP)為40 ml·100 g－1·min－1，腦灌注血容量(BVP)4. 2 ml·100 g－1·min－1，血腫內(nèi)也有少量腦灌注，說明血腫內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立，腦灌注基本恢復(fù)。對照組舉例分析:血腫40 ml，治療3 w后血腫縮小，低密度中仍有2/5的高密度，說明血腫只部分吸收; TPP也縮短，F(xiàn)P為36 ml·100 g－1· min－1，BVP 3. 2 ml·100 g－1·min－1;血腫內(nèi)BVP = 0，完全沒有腦灌注恢復(fù)。

2. 4活動性腦出血的治療啟示活動性腦出血尚無統(tǒng)一診斷標準。根據(jù)有關(guān)資料活動性腦出血的診斷標準，本文有7例擬診為“活動性腦出血”，均未用甘露醇治療;其中4例為治療組，同樣應(yīng)用中藥針劑治療，收到良好的治療效果。

3　討論

2005年，一項大的手術(shù)治療腦出血的國際多中心研究(CTLCH研究)在英國公布，手術(shù)治療并沒有顯示出優(yōu)于保守治療;而傳統(tǒng)的保守治療中的主要藥物甘露醇，又因活動性腦出血而禁用，加之活動性腦出血至今并無統(tǒng)一的診斷標準，相關(guān)醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，使臨床工作操作難度極大，幾乎陷入兩難選擇的困境。隨著中西醫(yī)對腦卒中病因發(fā)病學(xué)、病理學(xué)的深入研究，特別對諸如自由基連鎖反應(yīng)、鈣超載等內(nèi)在病因的探討，中醫(yī)界也出現(xiàn)了相應(yīng)的學(xué)說和理論體系。絡(luò)病學(xué)〔1〕、內(nèi)毒損傷絡(luò)脈病因與發(fā)病學(xué)說〔2〕、毒損腦絡(luò)學(xué)說〔3〕等，已逐步成為防治腦卒中、包括原發(fā)性腦出血的新的指導(dǎo)性理論體系。本文應(yīng)用苦碟子注射液等中藥制劑治療原發(fā)性腦出血的大膽嘗試，取得了顯著效果，國內(nèi)外未見報道，也進一步驗證了以上絡(luò)病學(xué)理論的科學(xué)性和正確性。

原發(fā)性腦出血和腦梗死不但有相同的病因，而且血腫周圍和梗死灶周圍也有相同的病理改變?，F(xiàn)代研究(包括動物實驗和臨床研究)證明，血腫與梗死灶周圍都存在一個幾乎符合缺血性半暗帶所有特征的低灌注區(qū)。血腫的擴大縮小和吸收完全決定于這個低灌注區(qū)的改善情況。本文影像學(xué)跟蹤觀察也證實了這一點。唐浩〔4〕在其神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)障礙研究中，也認為急性腦出血和急性腦梗死微循環(huán)障礙同樣嚴重，說明原發(fā)性腦出血和腦梗死有相同的病理改變和靶點。

絡(luò)病學(xué)〔1〕內(nèi)毒損傷絡(luò)脈病因與發(fā)病學(xué)說〔2〕、毒損腦絡(luò)學(xué)說〔3〕，詮釋了腦卒中的內(nèi)在病因和發(fā)病機制新概念，指出內(nèi)毒的來源主要有3個方面:(1)機體在代謝過程中產(chǎn)生的各種代謝廢物如乳酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒而損傷腦絡(luò);(2)人體正常所需的生理物質(zhì)，由于代謝障礙，超出了其生理需要量而轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒;如丙二醛(MDA)作為生物膜不飽和脂肪酸過氧化物代謝產(chǎn)物，在正常情況下與超氧化物歧化酶(SOD)處于平衡狀態(tài);當腦組織缺氧時，MDA含量增高，而SOD活性降低，出現(xiàn)氧自由基連鎖反應(yīng)，乳酸堆積，從而損傷腦絡(luò);(3)本為生理性物質(zhì)，由于缺氧改變了所在部位而成內(nèi)毒;如鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致鈣超載引起的神經(jīng)元損傷;鈉離子內(nèi)流，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉潴流引起的細胞毒性腦水腫。因此，以上內(nèi)毒，損傷絡(luò)脈即是始動病因，又是使疾病惡化的繼發(fā)原因〔5〕。清除這些內(nèi)毒使原發(fā)性腦出血血腫周邊類似半暗帶的低灌注區(qū)的病絡(luò)改善，促進了血腫周邊側(cè)支循環(huán)的重建，從而加快了血腫的吸收，最終實現(xiàn)了神經(jīng)動能缺損的康復(fù)。

本文應(yīng)用苦碟子注射液等中藥制劑治療原發(fā)性腦出血的顯著療效證明，其良好的清除內(nèi)毒解毒通絡(luò)作用十分明顯。與西醫(yī)傳統(tǒng)的保守治療相結(jié)合，使原發(fā)性腦出血的治療逐步走出了困境。苦碟子注射液原為清熱解毒藥物，曾用于非典的治療，后用于腦梗死的治療。

苦碟子注射液通過了國家“973計劃”(2006CB504805)“內(nèi)毒損傷絡(luò)脈病因及發(fā)病學(xué)說”研究課題，并有大量的臨床研究，其“解毒通絡(luò)”作用已通過了循證醫(yī)學(xué)驗證:苦碟子注射液使病人改善了血液流變性〔6〕、改善了微循環(huán)〔7，8〕、消除了自由基〔9〕、減輕了“鈣超載”〔10〕、改善能量代謝〔11〕，并通過了醫(yī)學(xué)前沿性研究〔12～14〕。

血塞通注射液(三七制劑)，其解毒通絡(luò)作用與苦碟子注射液類似;刺五加注射液，其行氣通絡(luò)促進血腫吸收，也屢有報道。方利偉等〔15〕報道，刺五加主要是通過鈣阻滯、清除自由基、降低血黏滯度，降低出血患者血漿中內(nèi)皮素(ET)的含量等“內(nèi)毒”，以達到“解毒通絡(luò)”、改善微循環(huán)、消除腦水腫、促進血腫吸收、從而加快神經(jīng)功能恢復(fù)的治療效果。

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〔2014-08-19修回〕

(編輯曲莉)

通訊作者:趙莉(1964-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦卒中的防治研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5782-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 046

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R743. 34

第一作者:劉順興(1940-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦卒中的防治研究。