廖進(jìn)球 聶思痕

(江西財(cái)經(jīng)大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究院，江西南昌，330013)

一、前言

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是公認(rèn)的世界性難題，而醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式改革被視為破解這一難題的有效解甚至是唯一解，被寄予厚望。我國政府2011年就下文明確表示“醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革關(guān)乎全局，甚至關(guān)系醫(yī)保制度的成敗”。各國均積極推動(dòng)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的費(fèi)用支付方式各具特色，但由于起源相近因而有所類似:總的來看，縱向可分為預(yù)付制與后付制，橫向可分為按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付。進(jìn)一步可細(xì)分為按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元付費(fèi)(service unit)及按疾病診斷分類定額預(yù)付制(DRGs-PPS)等。各國多取其中一種執(zhí)行或?qū)⒓蟹线\(yùn)用。以我國為例，前期基于穩(wěn)健考慮，以“以收定支、略有結(jié)余”為運(yùn)行原則，采用的是執(zhí)行簡(jiǎn)便、可控性好的按人頭付費(fèi)的后付式支付方式。后為應(yīng)對(duì)人口老齡化加速及國民健康需求的快速增長(zhǎng)，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)引入了按病種付費(fèi)等多種方式。遺憾的是，迄今尚無證據(jù)顯示任何一種費(fèi)用支付方式能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有效控制，就費(fèi)用支付方式的改革學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了分歧:部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)放棄費(fèi)用管控的原則，如周綠林(2008)認(rèn)為“看不見的手”能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源供需均衡的調(diào)節(jié)，毛瑛等(2008)基于經(jīng)濟(jì)學(xué)分析后認(rèn)為隨著道德風(fēng)險(xiǎn)逐步消失費(fèi)用支付方式的存在必要性也會(huì)銳減。另一部分學(xué)者則堅(jiān)持費(fèi)用支付方式的改革需持續(xù)推進(jìn)，如龔舒琴(2004)認(rèn)為可以采用組合式的費(fèi)用支付方式破解醫(yī)療保險(xiǎn)改革難題，馬麗平(2006)認(rèn)為DRGs是費(fèi)用支付未來的發(fā)展方向，胡愛保等(2011)認(rèn)為應(yīng)在堅(jiān)持現(xiàn)有費(fèi)用支付方式的前提下應(yīng)大膽創(chuàng)新，謝文媛等則將藥品價(jià)格規(guī)制中已較為成熟的談判機(jī)制引入費(fèi)用支付方式中來。

本文認(rèn)為，就世界范圍來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式迄今仍為跳出“定額”支付的既定格局，即支付標(biāo)準(zhǔn)是既定的、支付過程是可預(yù)測(cè)的。這是歷史的必然和邏輯的必然的結(jié)合。由于“定額”多由醫(yī)保機(jī)構(gòu)本身或第三方機(jī)構(gòu)制定的，費(fèi)用支付方式的改革實(shí)質(zhì)上就是要解決醫(yī)保體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制失靈。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參?；颊呒搬t(yī)保機(jī)構(gòu)之間形成了復(fù)合式的委托-代理關(guān)系，基于供-需-保三方共贏視角，本文通過驗(yàn)證“醫(yī)患勾結(jié)”的必然性對(duì)供-需-保三方關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)化，建立了一個(gè)二進(jìn)制模型對(duì)定額式的費(fèi)用支付方式(以下簡(jiǎn)稱“定額模式”)的激勵(lì)效果進(jìn)行分析，為下一步改革提供一些意見。

二、“醫(yī)患同盟”的必然性

本文所稱“醫(yī)患同盟”特指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者在醫(yī)療費(fèi)用的開支上意愿一致，從主觀上或客觀上存在推高醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象，屬于違規(guī)騙保與正常就醫(yī)的交叉地帶。醫(yī)保體系內(nèi)的供-需-保三方主體之間有多重委托-代理關(guān)系，本文主要著眼于供-需-保間的服務(wù)提供及費(fèi)用支付的復(fù)合關(guān)系:保方委托供方服務(wù)、需方委托保方進(jìn)行支付。本文認(rèn)為，這一關(guān)系發(fā)生了異化，雖然仍為供-需兩大利益集團(tuán)，但供方與需方之間的博弈關(guān)系異變?yōu)橥岁P(guān)系，表現(xiàn)為合意推高醫(yī)療費(fèi)用;需方與保方之間的同盟關(guān)系卻異變?yōu)椴┺年P(guān)系。

(一)基于“經(jīng)濟(jì)人假設(shè)”的醫(yī)生誘導(dǎo)行為分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括民營醫(yī)院和公立醫(yī)院。公立醫(yī)院雖多為非盈利性機(jī)構(gòu)、承擔(dān)一定社會(huì)責(zé)任，但財(cái)政撥付大多遠(yuǎn)不足以支付開支，甚至不夠支付退休職工的工資。獲取財(cái)政撥付外的收入成為生存的唯一選擇，現(xiàn)有體制下工資作為主要收入來源的醫(yī)生與醫(yī)院從而成為利益共同體。從這個(gè)角度看，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院充分滿足“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，無須另行分析。

醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中將產(chǎn)生兩方面的回報(bào):一方面是精神回報(bào)，即治愈病人的成就感;另一方面是物質(zhì)回報(bào)，即經(jīng)濟(jì)收入。醫(yī)生的誘導(dǎo)行為將產(chǎn)生正、反兩方面的效用:正效用是對(duì)物質(zhì)回報(bào)的放大，負(fù)效用是由于有悖于醫(yī)生職業(yè)道德且患者由于醫(yī)藥費(fèi)用上漲而生怨從而對(duì)精神回報(bào)形成抑制，甚至產(chǎn)生負(fù)罪感。誘導(dǎo)量因此可能產(chǎn)生波動(dòng)。

假設(shè)1-1:Y為醫(yī)生的物質(zhì)回報(bào);R為財(cái)政投入;I為醫(yī)生的誘導(dǎo)行為量;

假設(shè)1-2:Pi、Qi分別為藥品及檢查項(xiàng)目的邊際利潤(rùn)和發(fā)生數(shù)量:P1、Q1(i1)與P2、Q2(i2)分別對(duì)應(yīng)的是低價(jià)藥品和簡(jiǎn)單檢查項(xiàng)目與高價(jià)藥品和復(fù)雜檢查項(xiàng)目。顯然有P1＜P2且Q＇(i)＞0，Q＇(i)＜0。

假設(shè)1-3:U是醫(yī)生的效用函數(shù)。因收入越高、誘導(dǎo)沖動(dòng)越弱、則效用越大，因此有UY＞0，UI＜0。為保證醫(yī)生具有行為良好的效用函數(shù)，進(jìn)一步假設(shè)UYY＜0，UII＜0。

可建立如下誘導(dǎo)模型:

開一階解得:

對(duì)式(2)分析可知:

如R減少，忽略其他條件情況下Y會(huì)隨之降低、UY減少、－UI/UY減少，Pi不變情況下需相應(yīng)減少，i值將會(huì)增加、即醫(yī)生會(huì)加大誘導(dǎo)力度。R持續(xù)減少則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生持續(xù)加強(qiáng)誘導(dǎo)。由此可得:

結(jié)論1:政府財(cái)政撥款減少將強(qiáng)化醫(yī)院(醫(yī)生)的誘導(dǎo)程度，從而增加醫(yī)療服務(wù)量，醫(yī)療費(fèi)用將隨之上漲。

因?yàn)镻1＜P2，所以Q1＇(i1)＞Q2＇(i2)，又因?yàn)閕2＞i1且Q2(i2)＞Q1(i1)，醫(yī)生更加偏愛于邊際利潤(rùn)更高的高價(jià)藥和復(fù)雜檢查項(xiàng)目并付諸行動(dòng)，醫(yī)療資源將會(huì)發(fā)生流動(dòng)，這是任何一個(gè)“經(jīng)濟(jì)人”的理性選擇，這也從某種程度上解釋了價(jià)格高昂的進(jìn)口藥及新、特藥將傳統(tǒng)的低價(jià)藥品擠出市場(chǎng)、各類醫(yī)院紛紛添置大型診療設(shè)備的行為。

結(jié)論2:藥品、檢查項(xiàng)目存在邊際利潤(rùn)差別時(shí)，醫(yī)生更加愿意建議患者使用高價(jià)藥品及復(fù)雜檢查項(xiàng)目。

根據(jù)這一結(jié)論，我們可就存在邊際利潤(rùn)差的二者之間的關(guān)系進(jìn)行延展:

推論1:如各種藥品及各項(xiàng)診療項(xiàng)目的邊際利潤(rùn)均一致，則醫(yī)生的傾向性將不復(fù)存在。

事實(shí)上，推論1中的這種情況只存在于改革開放前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。那時(shí)所有藥品、設(shè)備均由國家控制生產(chǎn)計(jì)劃、制定價(jià)格，自然不存在利潤(rùn)差。但顯然，不符合現(xiàn)實(shí)情況。

既然推論1中的情況不可能重現(xiàn)，那如果將醫(yī)、藥兩大類進(jìn)行分離，是否能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用及藥費(fèi)負(fù)擔(dān)上漲呢?顯然，由于兩類產(chǎn)品(服務(wù))內(nèi)部仍然存在邊際利潤(rùn)差，傾向性仍難以根除。由此可得:

推論2:“醫(yī)、藥分家”將會(huì)使得醫(yī)療資源的流動(dòng)在藥品和診療項(xiàng)目?jī)纱箢悇e間先行區(qū)分后再行流動(dòng)，醫(yī)生的傾向性仍將存在。

由上述結(jié)論及推論可知:

在現(xiàn)實(shí)存在的各級(jí)醫(yī)院所獲財(cái)政投入難以滿足運(yùn)營開支的情況下，作為利益共同體的醫(yī)生必然會(huì)充分利用醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱而行誘導(dǎo)之舉，醫(yī)藥費(fèi)用將由此被顯著推高。

(二)患者行為結(jié)果預(yù)測(cè)

作為支出方，就費(fèi)用控制而言患者本應(yīng)與醫(yī)生屬于博弈關(guān)系，但本部分的分析得出的結(jié)果并不如此。如未作說明，本部分及下文中“患者”均指參?；颊摺?/p>

假設(shè)2-2:患者醫(yī)藥費(fèi)用中不可報(bào)銷部分不作展開、簡(jiǎn)化為c;

第i個(gè)患者的效用函數(shù)寫作:

得反應(yīng)函數(shù):

可以看出:每個(gè)新增的gi都會(huì)帶來正反兩方面效應(yīng):正的效應(yīng)是gi將使第i個(gè)患者直接獲益，負(fù)的效應(yīng)是推高G導(dǎo)致v下降、即降低了其他患者實(shí)際報(bào)銷比率(giv＇＜0)，最優(yōu)解滿足邊際收益等于邊際成本的條件。

同理，n個(gè)患者得n個(gè)反應(yīng)函數(shù):)

即第i個(gè)患者的最優(yōu)費(fèi)用額與其他患者的總費(fèi)用負(fù)相關(guān)，n個(gè)反應(yīng)函數(shù)的交叉點(diǎn)即納什均衡:

即使每個(gè)患者都發(fā)現(xiàn)了自己的醫(yī)藥費(fèi)用上升會(huì)降低平均報(bào)銷比率，但基于“經(jīng)濟(jì)人”的理性考慮還是會(huì)進(jìn)行自利、即推高自己的醫(yī)藥費(fèi)用以獲得個(gè)人凈得值的最大化。因此，最優(yōu)點(diǎn)上的個(gè)人邊際成本必然小于社會(huì)邊際成本，納什均衡的總費(fèi)用將超過醫(yī)?；鸪惺苣芰Α／B加n個(gè)反映函數(shù)求解納什均衡，可得:

開一階得:

G＊＊是醫(yī)?；鹬С鲎顑?yōu)壓力值，即患者個(gè)人利益與n個(gè)患者的共同利益的均衡點(diǎn)。

正如前文所敘，醫(yī)生在現(xiàn)實(shí)壓力下會(huì)通過誘導(dǎo)行為推高醫(yī)療費(fèi)用以獲得個(gè)人利益，而在費(fèi)用控制上本應(yīng)與醫(yī)生處于對(duì)立面的患者同樣是基于個(gè)人利益考慮不僅沒有努力降低費(fèi)用，反而會(huì)和醫(yī)生一樣主動(dòng)推高醫(yī)療費(fèi)用。二者可謂是“一拍即合”，博弈關(guān)系從本質(zhì)上被改變了，“醫(yī)患勾結(jié)”從假設(shè)變成了必然。

需要說明的是，這種變化一定是在該國(地區(qū))的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全體國民的情況下。如果患者并沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，如美國等構(gòu)架，基于“經(jīng)濟(jì)人”的理性考慮會(huì)作出與本部分分析結(jié)果截然相反的決定。

據(jù)此，我們可以得出兩個(gè)結(jié)論:一是“供-需-保”之間的復(fù)合式委托代理關(guān)系必然可以簡(jiǎn)化為“供(需)-?！?，其中，保方實(shí)際上代表的是需方全體的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)體系圍繞費(fèi)用支付的復(fù)雜關(guān)系也可簡(jiǎn)化為二元模型，這也是下文的理論基礎(chǔ);二是醫(yī)療費(fèi)用的管控成為必然，否則醫(yī)?；鸬氖罩Ш鉄o可避免，對(duì)于社會(huì)的公平與正義是一種極大的破壞，無論是從基金安全的技術(shù)角度抑或社會(huì)和諧的政治高度都是無法接受的。費(fèi)用管控的對(duì)象主要是醫(yī)生而非患者，這是醫(yī)療服務(wù)的特性和醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立初衷所決定的，加之行政成本及工作效率考慮，定額模式成為了歷史的和邏輯的必然。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不同于商業(yè)保險(xiǎn)的利益最大化特征，醫(yī)療保險(xiǎn)體系作為社會(huì)保障體系的一部分天然具有風(fēng)險(xiǎn)回避偏好，視安全性高于一切。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系就充分證明了這一點(diǎn)。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)延續(xù)了這一原則、風(fēng)險(xiǎn)偏好是嚴(yán)格回避的。加之就行政成本和運(yùn)營效率來看，定額管理模式較其他模式顯然更為合適。

三、“醫(yī)患同盟”前提下的定額模式激勵(lì)效果分析

基于前文分析，本部分將建立一個(gè)僅包含醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)生兩個(gè)對(duì)象的模型對(duì)定額模式的激勵(lì)效果進(jìn)行分析。

(一)基本假設(shè)

假設(shè)3-2:醫(yī)生付出努力時(shí)所產(chǎn)生的負(fù)效用為Ψ(e)，Ψ(0)=0、Ψ(1)=Ψ且Ψ＇(e)＞0、Ψ＇(e)＞0。為確保有內(nèi)點(diǎn)解，進(jìn)一步假設(shè)稻田條件(Inada Condition)成立，即 Ψ＇(0)=0、Ψ＇(1)=+ ∞。

假設(shè)3-4:醫(yī)保機(jī)構(gòu)的效用函數(shù)為V、成本為C，其回報(bào)極大取決于醫(yī)生對(duì)患者的治愈效果。進(jìn)一步假設(shè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者之間不存在信息不對(duì)稱，則有=)=，是低水平的回報(bào)，是高水平的回報(bào)。

從某種程度來說，醫(yī)生被強(qiáng)制納入全民醫(yī)保體系、向患者提供醫(yī)療服務(wù)，因此，為與“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)相契合，還需設(shè)定如下兩個(gè)假設(shè):

假設(shè)3-5:滿足參與假設(shè)。醫(yī)生只要付出努力所得到的收益不小于其外在機(jī)會(huì)效用，即:

假設(shè)3-6:滿足激勵(lì)約束。醫(yī)生始終會(huì)付出偏向于正的努力:

(二)最優(yōu)情況

完全信息狀態(tài)下，可建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)的期望效用回報(bào)的基準(zhǔn)函數(shù):

根據(jù)式(9)可知λ＞0，解得:

完全信息狀態(tài)下，式(10)可理解為醫(yī)生在任何情況下得到的醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付t*都是一樣的，其與醫(yī)生付出努力所產(chǎn)生的負(fù)效用恰好抵消，即:t*=h(Ψ)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)也實(shí)現(xiàn)成本最優(yōu):CFB=t*。實(shí)際上，t*即醫(yī)保費(fèi)用定額管理的定額標(biāo)準(zhǔn)或制定依據(jù)。此時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的效用V1大于未作任何支付時(shí)的效用V0:

式(12)可理解為醫(yī)保機(jī)構(gòu)刺激醫(yī)生提高努力程度所產(chǎn)生的期望效用大于刺激努力的最優(yōu)成本，刺激努力是經(jīng)濟(jì)的。顯然，此時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)愿意通過履行激勵(lì)契約、刺激醫(yī)院提高努力程度。進(jìn)一步的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)激勵(lì)醫(yī)生實(shí)行嚴(yán)格正的努力后，最優(yōu)結(jié)果將出現(xiàn)在e*=1。

(三)存在道德風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)偏好的次優(yōu)情況

事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了信息不對(duì)稱的必然存在，醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。根據(jù)前文關(guān)于醫(yī)生誘導(dǎo)行為存在的分析易知其風(fēng)險(xiǎn)偏好屬于風(fēng)險(xiǎn)回避型，這也與定額管理模式的主流地位相契合，因固定工資式的支付方式能提供最大的保險(xiǎn)系數(shù)。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)的效用函數(shù)仍可沿用基準(zhǔn)函數(shù)(I)，這一函數(shù)顯然是嚴(yán)格凹的，但由于假設(shè)3-6中u(·)也是凹的，為保證(I)函數(shù)的凹性，需作變量代換:

基準(zhǔn)函數(shù)及假設(shè)3-5、假設(shè)3-6寫作:

設(shè) μ、λ 分別為假設(shè)3-5＇、假設(shè)3-6＇的非負(fù)的拉格朗日乘子，對(duì) I＇優(yōu)化得:

經(jīng)簡(jiǎn)化:

解得:

同理，解得:

將參與約束、激勵(lì)約束的不等式調(diào)為等式，建立聯(lián)立方程組:

解得:

由h(·)的凹性可知:

與式(10)對(duì)比可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)回避偏好無法得到滿足。滿足其偏好的完全保險(xiǎn)與假設(shè)3-6＇有所沖突，要兼顧二者則需要由醫(yī)生來承擔(dān)一部分風(fēng)險(xiǎn)。顯然，這與醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)偏好是對(duì)立的，直接結(jié)果就是激勵(lì)向下扭曲?；谡采坏仁椒治隹捎枰则?yàn)證:

此時(shí)，e*=1才是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的最佳選擇。

前文已述，結(jié)算雙方實(shí)質(zhì)上偏好都是風(fēng)險(xiǎn)回避的，這也是定額模式被接受的根本原因。但在次優(yōu)情況下，單純的“固定工資”不僅不保險(xiǎn)，反而產(chǎn)生了負(fù)效果。醫(yī)生的物質(zhì)回報(bào)具有不確定性、產(chǎn)生了一個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)，從而形成一個(gè)向下的扭曲激勵(lì)。因此，醫(yī)生具有抑制自身努力程度的沖動(dòng)。顯然，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付額外的風(fēng)險(xiǎn)溢金成為矯正這種扭曲激勵(lì)的必然選擇。

四、完善定額模式的政策建議

為充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)溢金支付對(duì)定額模式的補(bǔ)缺效果，進(jìn)一步假設(shè)如下:

假設(shè)3-7:醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)回避偏好可度量，表示為r、恒為正，且u≥－1/r，并假設(shè)h(u)=u+ru2/2，E(·)為期望算子，是醫(yī)院在不同狀態(tài)下得到的隨機(jī)效用。

根據(jù)假設(shè) 3-5＇，有:

另，根據(jù)前文可知固定工資式的風(fēng)險(xiǎn)的支付方差為:

代入，即得:

由于現(xiàn)實(shí)情況更偏向于次優(yōu)情況，而醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)偏好是內(nèi)在的、難以憑借行政力量直接干預(yù)的，信息問題需要更加重視。任何能傳達(dá)醫(yī)生努力程度的信號(hào)均應(yīng)該被采集并用來調(diào)節(jié)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償計(jì)劃，盡量抵消定額模式的激勵(lì)扭曲造成的負(fù)面效果。

需要強(qiáng)調(diào)的是，全民醫(yī)保背景下的信息問題不僅會(huì)長(zhǎng)期存在，并且更加復(fù)雜:這種信息的不對(duì)稱并非全部是“由醫(yī)生到患者”的單向的，還可能是雙向的甚至是“由患者到醫(yī)生”的單向，即患者誘導(dǎo)醫(yī)生。囿于篇幅，本文也未對(duì)信息的搜集、傳遞、評(píng)價(jià)及決策進(jìn)行展開，而對(duì)非全民醫(yī)保背景下的情況也有待研究。

上述分析表明，取消費(fèi)用管控的改革方向是顯然錯(cuò)誤的，這與現(xiàn)階段各國不斷提高推進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)、努力提高醫(yī)保覆蓋率及保障程度的大趨勢(shì)是背道而馳的。但定額模式又具有顯著的缺陷:基于保險(xiǎn)的初衷進(jìn)行管控則產(chǎn)生了激勵(lì)的扭曲，支付風(fēng)險(xiǎn)溢金抵消扭曲又產(chǎn)生了額外的成本，與初衷沖突。盡管如此，由于世界范圍內(nèi)仍沒有能徹底取代定額模式的費(fèi)用支付方式，因此仍需在定額模式的大框架下進(jìn)行改革。本文認(rèn)為，可以從短期和長(zhǎng)期兩個(gè)階段進(jìn)行推進(jìn):短期內(nèi)主要著眼于解決扭曲激勵(lì)的問題。我國醫(yī)保體系是在政府投入大量財(cái)力、人力基礎(chǔ)上逐步建立起來的，因此可以進(jìn)一步加大這方面的投入，通過財(cái)政補(bǔ)貼的方式支付風(fēng)險(xiǎn)溢金以抵消額外成本對(duì)醫(yī)?；鸢踩缘臎_擊，醫(yī)保機(jī)構(gòu)集中精力對(duì)風(fēng)險(xiǎn)溢金進(jìn)行管控即可。此時(shí)，問題就簡(jiǎn)化為信號(hào)采集、傳遞機(jī)制的技術(shù)問題。風(fēng)險(xiǎn)溢金支付機(jī)制可能會(huì)是低效率或者是無效率的，甚至這一機(jī)制本身在某個(gè)階段可能也會(huì)演化為對(duì)補(bǔ)償計(jì)劃的扭曲激勵(lì)，進(jìn)而發(fā)生扭曲的疊加。從長(zhǎng)期來看，必須跳出定額模式的框架，重新設(shè)計(jì)費(fèi)用支付的機(jī)制。本文認(rèn)為，定額模式實(shí)質(zhì)上是一種單向定價(jià)機(jī)制，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)并采購，由于信息不對(duì)稱在初期定價(jià)就可能與實(shí)際出現(xiàn)偏離。因此，實(shí)行雙向定價(jià)機(jī)制，并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)參保群眾的激勵(lì)相結(jié)合應(yīng)該是改革的方向，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力、服務(wù)開展情況先行向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)，雙方再在談判機(jī)制的框架內(nèi)通過磋商達(dá)成一致。雙向定價(jià)機(jī)制與單向定價(jià)機(jī)制的區(qū)別在于定價(jià)機(jī)制的調(diào)整。由于初始價(jià)格是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，其能充分意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)能掌握充足的主動(dòng)性，因此安全性、效率顯然更高。需要說明的是，短期內(nèi)的技術(shù)問題屆時(shí)仍將存在。

［1］拉豐、馬赫蒂摩:《激勵(lì)理論(第一卷):委托-代理模型》，北京，中國人民大學(xué)出版社，2002。

［2］梁丹怡、陳玲、林白樺、吳松鳳:《兩種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不同影響——基于佛山市禪城區(qū)和順德區(qū)的實(shí)證對(duì)比》，載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2012(10)。

［3］梁春賢:《我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式問題的探討》，載《財(cái)政研究》，2007(8)。

［4］謝文媛、巢健茜:《關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立談判機(jī)制的探討》，載《中國醫(yī)院管理》，2011(10)。

［5］周尚成:《我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究》，華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2011。

［6］周綠林:《我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究》，南京，江蘇大學(xué)出版社，2008。

［7］胡愛保、王滿紅、李素琴:《基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的多元化探討》，載《中醫(yī)藥管理雜志》，2011(3)。

［8］龔舒琴、尹明芳:《進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支付方式的對(duì)策與措施研究》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2004(4)。

［9］馬麗平:《DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式在我國的應(yīng)用及發(fā)展前景》，載《中國醫(yī)院》，2006(6)。

［10］毛瑛、陳鋼:《醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)濟(jì)分析》，載《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)科學(xué)》，2008(4)。