徐 劍，方紅娟，鐘歷勇

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內分泌科，北京 100050)

PBL(problem based learning，PBL)教學模式是近年來國際上較流行的一種教學方法，與傳統(tǒng)的LBL(lecture based learning，LBL)教學法相比，PBL教學方法是以問題為基礎，教師為引導，以學生為中心，學生自主學習，發(fā)展學生綜合思考能力的新型的教學模式。于1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows首先創(chuàng)立，由于其對學生的自主學習能力和創(chuàng)新能力有很大的幫助，推出以后在西方教育界得到了廣泛的應用，已成為當今世界醫(yī)學教育教學模式的主要流派之一。

臨床見習是在臨床理論教學過程中，學生在教師指導下，深入病房接觸病人，認識病癥、體征，獲得感性認識的實踐教學過程，訓練臨床基本技能和正確診療思維的重要途徑，是醫(yī)學理論與臨床實踐融合的重要橋梁。筆者以首都醫(yī)科大學2010級臨床七年制醫(yī)學生為研究對象，嘗試將PBL教學法應用于內分泌科臨床見習中，并與傳統(tǒng)的LBL教學法進行比較，通過隨堂考核和問卷調查的方式評價兩種教學法的教學效果，以尋找改進和完善目前的見習教學方法。現(xiàn)將結果報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 2014年4月在北京天壇醫(yī)院內分泌科進行臨床見習的2010級七年制臨床醫(yī)學生共40名，其中男生24名，女生16名，年齡22～24歲，平均年齡22.3歲。隨機分為2組，每組20名，分別作為實驗組和對照組。每位見習生教學試驗前進行理論知識測試。2組見習生在年齡、性別、摸底考試成績方面均無顯著性差異(P＞0.05)。帶教老師均由取得高校教師資格證，具有5年以上臨床工作經(jīng)驗，主治醫(yī)師以上職稱，并獲取碩士以上學位的教師擔任。

1.2 教學方法

1.2.1 LBL教學組 LBL教學組有20名同學。其中男生13名，女生7名。教師先通過課堂以講課的方式將理論知識傳授給學生，然后組織學生到床旁進行病史詢問、體格檢查，總結病例特點，提出初步診斷、鑒別診斷，制訂治療方案，再由教師對整個見習過程加以點評和糾錯。最后，教師歸納總結并講解當次內容。

1.2.2 PBL教學組 PBL教學組有20名同學。其中男生11名，女生9名。隨機每5人分為1組，共4組。臨床見習前2周。帶教老師督促每一位實習醫(yī)生積極參與三級查房并回答問題，讓他們有一種緊迫感。臨床技能操作由帶教老師統(tǒng)一演示正規(guī)、標準的操作步驟，并結合理論講解，使實習醫(yī)生理論聯(lián)系實際;適當開展視頻教學［1］。之后教師將所講臨床病例和相關臨床問題通過郵件發(fā)給學生，并向學生推薦參考書和學習網(wǎng)址。所提臨床問題必須有一定深度，與所學內容和所討論病例相關，需要參閱文獻才能理解和解答。課堂上，每個組指定一名小組長，組織討論課前布置的問題，小組討論結束后，每組選派代表發(fā)言，其他小組成員補充，做到所有學生發(fā)言。教師在學生討論過程中，僅進行引導，啟發(fā)學生思考和討論問題，盡量讓學生多講。每個小組長在討論完成后，要陳述自己小組討論結果和存在分歧的問題。最后老師對于學生討論過程中存在的分歧進行精講?？刂茊栴}討論時間在1個課時，其余時間組織學生床旁看病人，問病史，查體，提出診斷，診斷依據(jù)，診療計劃。

1.3 數(shù)據(jù)的觀測——考核與反饋

1.3.1 教學成績 當堂進行小測驗，選擇題20題，每題1分，滿分20分。題目類型:實踐技能類4題，理論知識類8題、病例分析類8題。根據(jù)學生選擇答案的正確性，得出學生的成績。

1.3.2 問卷調查 要求學生無記名填寫教學情況調查表，主要調查教學滿意度，激發(fā)學習興趣，提高自主學習能力，師生間溝通能力、解決問題的能力、提高理論聯(lián)系實際能力、提高理論知識等方面。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，并導入SPSS 10.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計。兩種教學法學生教學成績等計量資料的組間比較采用成組t檢驗;主觀滿意度等計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 學生教學成績比較結果 通過對PBL組和LBL組兩組學生實習成績比較發(fā)現(xiàn)實踐技能方面無明顯差異。但在理論知識、病例分析能力及總成績方面PBL組的成績較高(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組學生考試成績的比較(±s)

表1 兩組學生考試成績的比較(±s)

分組 n 實踐技能 理論知識 病例分析 總成績PBL組20 3.2 ±0.6 6.8 ±1.2 6.5 ±0.9 16.5 ±2.2 LBL 組 20 2.9 ±0.6 5.9 ±1.3 5.2 ±1.2 13.9 ±2.9兩組比較 t，P 1.581，0.122 2.275，0.029 3.876，0.000 3.194，0.003

2.2 問卷調查結果 問卷調查結果列示于表2。

調查發(fā)現(xiàn)，PBL教學法組對見習的滿意度較高于LBL教學法組。在激發(fā)實習生學習興趣、自主學習能力、提高理論聯(lián)系實際能力方面，PBL教學法組也都高于LBL教學法組。在提高理論知識方面，PBL教學法組也明顯優(yōu)出。其中，激發(fā)學習興趣，兩組差別很大(P＜0.05)，提高理論知識，PBL組勝出明顯(P ＜0.01)。

此外，關于這2種教學法是否能提高學生多種能力，包括:師生間溝通能力、同學間人際交往和溝通能力、解決問題的能力、獲取知識信息的能力、語言表達能力，PBL教學法較LBL教學法勝出較多。從表2數(shù)據(jù)看，PBL教學法能提高多種能力，尤其是其中的師生間溝通能力、解決問題的能力及獲取知識信息的能力等3項，PBL教學法優(yōu)勢很大(P ＜0.05 或 P≈0.05)。

表2 學生對不同教學法的主觀認同度比較

3 討論

目前，國內也有不少醫(yī)學院校開展了PBL教學改革，并積累了一定經(jīng)驗，大多報道教學效果很好［2-3］。本研究分別采用兩種法對臨床醫(yī)學七年制醫(yī)學生進行了內分泌臨床見習教學并進行了教學效果評價。內分泌學是一門理論性和專業(yè)性很強的學科，涉及許多“看不到、摸不著”的知識，部分內容邏輯性強而又十分抽象，學生在學習和理解上有不少困難，傳統(tǒng)的LBL臨床教學方法難以達到內分泌科見習的目的和要求。臨床老師應如何在提高學生的理解能力，短期內調動學生的積極性，激發(fā)其學習興趣是一大難題。

3.1 PBL教學方法的優(yōu)勢 醫(yī)學重在實踐，PBL教學與傳統(tǒng)LBL教學方法相比，可以促進學生主動學習的能力，培養(yǎng)學生的自學能力，而且文獻查閱，學習素材的搜集也提高了學生獲取知識的能力，這對于醫(yī)學這種需要終身學習的科學來說無疑是有益的。因為學生主導了學習過程，也有利于提高學生的學習情趣和學習效果［4］。在PBL學習過程中，小組模式和討論模式，有利于提高學生的協(xié)作和團隊意識，而平等的討論形式也密切和融洽了同學關系和師生關系［5］。我們的PBL見習實踐的學習效果和國內的一些研究也都提示PBL教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式［6］。PBL教學有利于擴展學生的信息量，在文獻查閱過程中，知識和信息遠超課本，這對于拓展知識面有利，也符合現(xiàn)代醫(yī)學多學科融合的知識框架要求。

3.2 PBL教學中的的問題 PBL教學已經(jīng)在國內不少院校采用，但在我國起步晚，作為一種新興的教學方法，PBL在我國尚處于探索應用階段，并未形成系統(tǒng)規(guī)范的評價體系，尚需進一步研究探討。其次，與傳統(tǒng)的教師傳授為主體、學生被動接受的學習模式不同，PBL是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，強調學生的積極主動參與，充分發(fā)揮其主觀能動性，在分析和解決問題的過程中培養(yǎng)各種能力［7-11］。因此，要求學生在教師指導下，從解決問題入手，充分利用多種信息資源，如圖書館和網(wǎng)絡等查找相關書籍、文獻，最后整理成自己的觀點。課堂上以小組為單位進行討論，要求小組成員輪流發(fā)言，可相互補充。

在教學過程中也存在不少問題。第一，PBL教學不僅要求學生更廣泛的學習，也要求老師更充分的準備，除了認真?zhèn)湔n外，對于相關教學內容和國內外進展也應該了解，否則很難達到好的教學目的。由于受傳統(tǒng)教學模式的影響，或者是對PBL教學模式認識不足，有的老師往往“耐不住寂寞，喧賓奪主”，有時不是發(fā)揮引導作用，讓學生充分討論，而是老師主導了課堂，又回到灌輸式的教學模式中。第二，PBL教學對師資力量和課時都有了更高的要求，由于臨床科室臨床業(yè)務繁忙，教師數(shù)量有限，也限制了PBL教學的全面開展。第三，對于一些自律性差、自學能力不太強的學生，課前準備不知從何入手，小組討論過程中學習收獲有限，對于這部分學生PBL教學有時不能獲得好的教學效果，需針對性的進行單獨輔導。第四，PBL教學也有其自身的局限性，PBL教學雖然照顧到了知識的廣泛性和調動了學生的積極性，但教學過程中卻也存在缺乏系統(tǒng)性的問題［12］，由于學生在見習前，缺乏實踐經(jīng)驗，對臨床知識僅僅是有限性理解，所以在小組討論時“跑題”不在少數(shù)，這時需要老師及時引導。另外，臨床教學過程中，一些知識，尤其是臨床經(jīng)驗的傳承需要老師言傳身教，這些寶貴的經(jīng)驗不能完全通過PBL教學獲得，需要老師在有限的教學時間內傳授給學生。

總之，在內分泌的臨床見習中，PBL教學所具有的探究性、開放性、團隊性、廣泛性等特點有利于培養(yǎng)學生的學習能力，但PBL教學模式缺乏傳統(tǒng)教學的系統(tǒng)性，如果完全離開了這個系統(tǒng)的知識框架，學生對知識的掌握必然是松散的，如果在醫(yī)學教學過程中全部采用PBL教學方法，固然提高了學生的獨立學習和解決問題能力，但對某些自學能力相對弱的醫(yī)學生的全面發(fā)展是不利的。如何將傳統(tǒng)LBL教學模式和PBL教學模式的優(yōu)點有機結合起來，可能需要我們在內分泌臨床見習中不斷摸索、不斷總結經(jīng)驗，在以后的教學實踐中逐步探索解決。

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