鄒 文，王 攀，肖文倩，韓玉健，吳小軍，聶 程

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院南區(qū)骨科，四川宜賓 644000)

外傷所致的手指背組織缺損常伴有肌腱、骨外露或肌腱等組織缺損，傳統(tǒng)修復方法有鄰指皮瓣、指動脈皮瓣、腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣等方式［1］，雖然能覆蓋創(chuàng)面，但往往無法滿意修復缺損的肌腱等組織，以致患指功能恢復差。

2007年1月—2012年10月，筆者采用第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損39例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例手指背組織缺損患者，男23例，女16例;年齡16～62歲，平均31.2歲;受傷原因:電工鋸傷16例，刀傷12例，車床傷11例;組織缺損部位:食指近中節(jié)背側23例，中指近中節(jié)背側16例;組織缺損程度:均為指背皮膚軟組織及肌腱部分缺損，伴肌腱、骨外露;皮膚缺損面積:1.4 cm ×5.2 cm ～2.5 cm ×8.6 cm;受傷至手術的時間:傷后8 h以內17例，傷后1周內15例，傷后2周內7例。

1.2 方法

1.2.1 術前設計 術前測量組織缺損區(qū)面積，用多普勒探查食中指間指蹼游離緣近側1.5 cm處有無血管交通支，排除血管變異缺如可能。復合組織瓣設計(點線面):(1)點:2、3指蹼游離緣近側1.5 cm處為復合組織瓣旋轉軸點。(2)線:腕橫紋上3 cm與皮瓣旋轉軸點的連線為復合組織瓣軸線，與手縱軸平行。(3)面:在復合組織瓣軸線兩側2.0 ～2.5 cm［2］設計復合組織瓣，復合組織瓣形狀與創(chuàng)面相似、面積比創(chuàng)面略大(一般比創(chuàng)面直徑增加0.5～1.0 cm)。復合組織瓣總的形狀設計成形如網(wǎng)球拍。典型病例設計如圖1。

1.2.2 手術方法 臂叢麻醉生效，患者取平臥位，上臂扎止血帶，不驅血，常規(guī)消毒鋪巾。先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，然后按術前復合組織瓣設計圖，切開蒂部的皮膚、皮下組織，探明指蹼游離緣近側1.5 cm處(即復合組織瓣旋轉軸點)吻合交通支的存在，再向近側沿復合組織瓣設計圖切開皮膚、皮下組織，自深筋膜下間隙(即外科平面)分離掀起復合組織瓣，需根據(jù)肌腱缺損長度切取足夠長度的食指固有伸肌腱于復合組織瓣內，在伸肌腱間聯(lián)合以遠切斷第二掌背血管，向遠側游離至蒂部，觀察復合組織瓣血運良好。復合組織瓣以明道轉移至創(chuàng)面，勿使血管蒂扭曲或受壓，吻合連接缺損肌腱的遠近端、縫合固定復合組織瓣，復合組織瓣下置橡皮引流條，清洗術區(qū)，再次觀察復合組織瓣血運，包扎固定。供區(qū)創(chuàng)面通?？梢灾苯涌p合閉合，若不能直接縫合，可褥式縮合縮小創(chuàng)面后少量植皮。典型病例術畢如圖2。

1.2.3 術后處理 術后敷料需松軟包扎，不能壓迫組織瓣，尤其是蒂部一定不能受壓。保持局部適中溫度，予抗生素防感染、抗血管痙攣藥及抗凝血藥，適時換藥，嚴密觀察皮瓣血運。適當抬高患肢以促進血液回流。術后10 d開始間斷拆線，至術后14 d拆完縫線(見圖3)，肌腱吻合者石膏外固定3周，逐步功能鍛煉。

2 結果

本組39例復合組織瓣全部成活，創(chuàng)面閉合，術后7 d內復合組織瓣輕度腫脹、14 d后未見無明顯腫脹。其中2例術后遠端部分皮膚邊緣暗紫、起水皰，經(jīng)拆除部分縫線后，皮瓣順利成活。全部患者均獲得隨訪6～20個月，平均11個月。復合組織瓣的皮膚顏色與周圍皮膚相似，未見明顯色素沉著，復合組織瓣供區(qū)愈合良好。術后第6月隨訪，患手指及掌指關節(jié)屈伸功能按照中華醫(yī)學會手外科學會的上肢功能評定標準進行評定:優(yōu)27例，良9例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.31%。

3 討論

外傷所致的手指背組織缺損常伴有肌腱、骨外露或肌腱等組織缺損，鄰指皮瓣、指動脈皮瓣、腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣等傳統(tǒng)修復方式，雖然能覆蓋閉合創(chuàng)面，但常無法滿意修復缺損的肌腱等組織，以致患指功能恢復差。為更好的修復伴有肌腱、骨外露或肌腱等組織缺損的傷指，可采用第二掌背復合組織瓣轉移修復。

第二掌背復合組織瓣的血供基礎:第二掌背動脈走行于第2、3掌骨骨間肌的淺面，于食指伸肌腱及伸肌腱間聯(lián)合深面穿過，向前走行至2、3指蹼中央，分2支分別走行于中指近節(jié)橈背側與示指近節(jié)尺背側。第二掌背動脈在行走過程中有遠側與近側穿支，近側穿支與掌深弓發(fā)出的分支吻合，遠側穿支與指掌側總動脈或指固有動脈的分支吻合，在距2、3指蹼游離緣近側1.5 cm處，第二掌背動脈與指掌側總動脈或指固有動脈有較為恒定的交通支。第二掌背動脈及其分支均有2條伴行靜脈及淺靜脈。第二掌背動脈的穿支在皮下筋膜內形成豐富的吻合血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)的網(wǎng)狀血管供血［3］就是第二掌背復合組織瓣成活的血供基礎。

第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損的優(yōu)缺點:(1)可同時移植修復缺損的肌腱，并且移植的是帶有血運的肌腱，更有利于肌腱愈合。(2)復合組織瓣不臃腫，與患指的組織厚度相近、皮膚顏色也相近。(3)在伸肌腱間聯(lián)合以遠切斷第二掌背血管，不影響復合組織瓣的血運，不破壞伸肌腱結構，減少了組織剝離損傷及肌腱黏連。(4)復合組織瓣的手背供區(qū)多可直接縫合［4］，張力大者可向切緣兩邊適當潛行分離、褥式減張縫合，不能完全閉合者也只需少量植皮。缺點:會在手背增加一道切口瘢痕，影響美觀。

第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損的注意點:(1)術前需用多普勒探查2、3指蹼游離緣近側1.5 cm處有無血管交通支，手術時也需首先在蒂部探明有無此血管交通支存在，此交通支缺如者則不能采用此術式，但筆者尚未發(fā)現(xiàn)此交通支缺如者。(2)復合組織瓣設計應比創(chuàng)面直徑大0.5～1.0 cm，蒂部需保留約1.0 cm 寬的筋膜蒂，蒂部切一個“V”字形皮膚利于閉合創(chuàng)面。(3)可先切開復合組織瓣的一側，可觀察筋膜內血管走行，然后再切另一側，邊切邊將皮下組織與皮緣縫合以防皮緣與皮下組織分離［5］。(4)移植食指固有伸肌腱于復合組織瓣內，需保持肌腱與組織相連，以免影響肌腱血運［6］。(5)吻合肌腱的張力要適中，可用Kessler聯(lián)合田島肌腱縫合法［7］吻合肌腱，以增強其抗張強度、防止肌腱斷裂，有關節(jié)囊破裂或缺如者需一并修復。(6)復合組織瓣以寬松的明道轉移至創(chuàng)面，張力大時可殘留部分創(chuàng)面延期縫合［8］或預留縫線延期打結［9］，勿使血管蒂扭曲或受壓，復合組織瓣下置橡皮引流條，以防血腫壓迫影響復合組織瓣血運。(7)術后需嚴密觀察復合組織瓣血運，必要時需拆除部分縫線解除張力及壓迫，皮瓣成活后可予以彈力繃帶適當加壓包扎有利于消腫及創(chuàng)面修復［10］。(8)可同時行手背皮神經(jīng)移植，與受區(qū)神經(jīng)吻合，恢復移植組織的感覺。

綜上所述，第二掌背復合組織瓣是修復指背組織復合缺損的較好方法。

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