蘇慧，付孟莉，孔慶奎*

1.山東省泰安市中心醫(yī)院放射科，泰安 271000

2.山東省泰安市中心醫(yī)院藥學(xué)部，泰安 271000

病理研究表明，腦微出血的主要病理改變是腦內(nèi)微小血管病變所致微小出血，受損血管周圍小的灶性陳舊性出血或含鐵血黃素沉積[1-2]。這種陳舊性小出血與腦內(nèi)葉性出血不同，CT和常規(guī)MR檢查序列都難以觀察。隨著影像技術(shù)的高速發(fā)展，T2*GRE的出現(xiàn)使小的出血灶和出血產(chǎn)物得以顯示并稱之為腦微出血(cerebral microbleeeds，CMBs)[3]。近年來，在T2*GRE的基礎(chǔ)上進一步改進的SWI序列對出血或出血產(chǎn)物更加敏感[3]，本文利用SWI對CMBs進行觀察，研究CMBs與高血壓的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年4月至2014年5月頭顱MR受檢者524例，其中男316例，女208例，年齡21～96歲，平均年齡(57.34±11.77)歲。明顯腦出血、顱內(nèi)占位、腦血管畸形等患者未納入研究。在患者知情同意后獲得詳細(xì)臨床資料：高血壓病史、糖尿病史、抗凝藥物治療史、吸煙史、飲酒史及上述疾病診斷的家族史，對以上信息進行篩選，存在上述除高血壓以外的任何一項者均不納入本研究。并在MRI檢查前得到每位患者當(dāng)前的血壓水平。

圖1 為T1WI，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)似見小斑點狀略長T1信號 圖2 為T2WI，顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)斑點狀長T2信號，雙側(cè)側(cè)腦室周圍暈狀長T2信號 圖3 為FLAIR圖像，顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)小斑片狀及點狀高興。側(cè)腦室周圍見暈狀高信號 圖4 為DWI，未見明顯高信號 圖5～6 為SWI及MIP圖，顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)個類圓形低信號灶，周圍無水腫Fig.1 T1WI sequence, showed long T1 signal on the Ganglia areas. Fig.2 T2WI sequence, showed punctate long T2 signal on the Ganglia areas and around the later ventricle. Fig.3 FLAIR showed the Ganglia areas and around the later ventricle high signal. Fig.4 DWI showed no abnormal signal. Fig.5 —6 SWI and MIP,showed the Ganglia areas multiple round low signal lesions, peripheral edema.

高血壓定義為收縮壓持續(xù)大于140 mmHg和/或舒張壓持續(xù)大于90 mmHg，或臨床需要降壓治療者[4]。依據(jù)2004年中國高血壓防治指南修訂委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)進行分級：0級或血壓水平正常者(收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg)，高血壓1級(收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg)，高血壓2級(收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg)，高血壓3級(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)[4]。

1.2 MR檢查設(shè)備與成像參數(shù)

使用Siemens1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。524例受檢者均行頭顱常規(guī)MR(T1WI、T2WI、FLAIR)、DWI及SWI掃描。SWI掃描參數(shù)：TR：49 ms, TE：40 ms, FOV：230 mm×230 mm，矩陣：256×256，層厚：2 mm，層數(shù)：56。

1.3 圖像處理和數(shù)據(jù)分析

將掃描的原始數(shù)據(jù)傳至西門子3D工作站，對圖像進行后處理。常規(guī)序列(T1WI、T2WI、FLAIR)及DWI圖像可顯示無明顯異常信號，或不同部位的長T1長T2及高或低的FLAIR信號，SWI序列部分受檢者可表現(xiàn)出類圓形低信號，邊界清晰，無水腫。CMBs在SWI上被界定為2～5 mm圓形及類圓形的低信號，邊界清晰，周圍無水腫。有別于腦出血、流空血管、血管間隙及腦內(nèi)鈣化，流空血管根據(jù)最小密度投影中血管的連續(xù)性除外，腦內(nèi)鈣化根據(jù)相位圖上高信號除外。CMBs的發(fā)生部位分為以下區(qū)域：皮層-皮層下區(qū)(cortical subcortical area，CSC)、基底節(jié)-丘腦區(qū)(deep gray matter basal ganglia＆thalamus area，DGM)、幕下區(qū)(infratentional area；brainstem and bellum area，IT)。CMBs的嚴(yán)重程度依據(jù)病灶數(shù)量分為4個等級[5]：0：無CMBs；1：輕度，1～4個；2：中度，5～9個；3：重度，10個以上。由兩名高年資醫(yī)師對SWI圖像進行分析,統(tǒng)計發(fā)生CMBs的例數(shù)、發(fā)生部位，并依據(jù)CMBs個數(shù)進行CMBs的嚴(yán)重度分級, 同時統(tǒng)計常規(guī)序列MR表現(xiàn)意見不一致時協(xié)商決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將病例分為CMBs組和無CMBs組，用χ2檢驗比較患者性別、高血壓患病率、高血壓級別、CMBs的部位分布在組間的差別。用t檢驗比較患者年齡、平均收縮壓、舒張壓及患高血壓病周期(年)的組間差別。用Pearson相關(guān)性檢驗分析CMBs嚴(yán)重度分級與年齡、收縮壓的相關(guān)性，用Spearman相關(guān)性檢驗分析CMBs嚴(yán)重度分級與血壓分級的相關(guān)性。所有數(shù)據(jù)處理均用SPSS13.0軟件包進行分析，雙側(cè)檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

524例受檢者腔隙性腦梗塞117例，腦白質(zhì)脫髓鞘234例。

524例受檢者中有CMBs者111例，年齡為(62.92±12.94)歲，無CMBs者413例，年齡為(55.67±14.53)歲，兩者差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。CMBs組男74例，女37例，非CMBs組男252例，女161例，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.884，P=0.027)。CMBs組高血壓發(fā)病率為79%(87/111)，顯著高于無CMBs組(57%，χ2=18.189,P=0.000)，見表1。 CMBs組和非CMBs組的高血壓病史及血壓值均有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

將有CMBs的患者發(fā)生CMBs不同區(qū)域進行區(qū)域性比較及組間差異性比較，顯示CMBs發(fā)生的不同區(qū)域間有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=35.265，P=0.000)，見表3。相關(guān)性分析顯示CMBs嚴(yán)重度分級與年齡、收縮壓、舒張壓、血壓分級及腦白質(zhì)脫髓鞘有相關(guān)性(P=0.000)，r為相關(guān)系數(shù)，數(shù)值大于0，說明CMBs嚴(yán)重度與以上因素呈正相關(guān)，數(shù)值越大，說明相關(guān)程度越大，見表4。

3 討論

隨著MR在神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用, 特別是對出血敏感的T2*GRE序列的應(yīng)用，很多研究者發(fā)現(xiàn)在T2*GRE上腦實質(zhì)內(nèi)會出現(xiàn)明顯的無法用其他原因解釋的小的斑點狀低信號灶。后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，這種低信號灶是微血管周圍陳舊性的血液外滲、含鐵血黃素沉積[1-2]。為了與腦內(nèi)大范圍的葉性出血(lobular bleed)相區(qū)分，這種影像表現(xiàn)被稱為腦微出血[1, 6-9]。

表1 CMBs組和無CMBs組高血壓患病率的比較(%)Tab.1 The ratio of the patients with hypertension with and without CMBs

表2 CMBs組和無CMBs組的平均血壓(mmg)及高血壓病史(Y)的比較Tab.2 Comparison of blood pressure (mmg) and the hypertension period (years) between patients with and without CMBs

表3 CMBs在不同區(qū)域的分布情況Tab.3 CMBs location of different areas

表4 CMBs的嚴(yán)重度分級與年齡、血壓分級、收縮壓、舒張壓、腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘間的相關(guān)性Tab.4 The correlation between the CMBs grade and the age,blood pressure grade, systolic Bp and diastolic BP, lacunar cerebral infarction, cerebral white matter demyelination.

關(guān)于CMBs的研究目前有大量文獻報道，例如年齡、性別、體重、高血壓、冠心病、糖尿病等與CMBs的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)CMBs與性別、體重?zé)o明顯相關(guān)性，但與年齡、高血壓、冠心病、糖尿病等有明顯相關(guān)性[1-3]。缺血性及出血性腦卒中也與CMBs明顯相關(guān)[3]，而高血壓又是腦卒中的重要危險因素，因此對人群的血壓與CMBs間的聯(lián)系進行研究是有必要的。

有文獻報道高血壓性CMBs的患病率為28%[3]，高忠寶等[8]研究發(fā)現(xiàn)高血壓受檢者CMBs的患病率約51%(58/113)，而無高血壓受檢者CMBs患病率僅為21%(7/35)。本研究中CMBs的患病率為21%(111/524)。本研究發(fā)現(xiàn)CMBs組的平均收縮壓、舒張壓均高于無CMBs組，并且CMBs組有較長的高血壓病史。楊昂[10]對59例高血壓患者CMBs組和無CMBs組的收縮壓、舒張壓水平進行對比，發(fā)現(xiàn)CMBs者的收縮壓水平、舒張壓水平均高于無CMBs者。劉德國等[4]也對此做了研究，發(fā)現(xiàn)存在CMBs的人群其收縮壓及舒張壓水平均高于無CBMs人群。本次研究與以上文獻報道基本一致，筆者推斷高血壓對腦內(nèi)細(xì)微穿支動脈的損害最終導(dǎo)致血管脆性增加、狹窄或微小動脈瘤樣擴張可能是CMBs形成的病原學(xué)基礎(chǔ)。有人對缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血患者進行為期5.5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，血壓水平能夠預(yù)測微出血的發(fā)展，收縮壓＞150 mmHg的患者都有新的CMBs產(chǎn)生[11]。以上結(jié)果表明, 在高血壓患者尤其是存在CMBs的患者中控制血壓是非常必要的，對血壓的有效控制，不僅能夠減少CMBs的形成，還有助于防止小血管破壞的進展及新的微出血的出現(xiàn)。

Chan[1]發(fā)現(xiàn)高血壓患者CMBs主要分布在基底節(jié)丘腦區(qū)。一些研究表明高血壓者CMBs主要分布于包括基底節(jié)、丘腦等深部區(qū)域，血壓正常者主要分布于皮層及皮層下區(qū)[8-11]，認(rèn)為分布的不同揭示了二者的病理生理學(xué)基礎(chǔ)可能不同，前者主要為慢性高血壓或動脈粥樣硬化引起以穿透支為主的微小血管病變，后者主要為皮層-皮下區(qū)的微小血管變性，兩者對腦實質(zhì)的損害相互作用共同存在。林莉[12]在高血壓患者CMBs特點的研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓患者CMBs的分布以皮層-皮層下區(qū)及基底節(jié)區(qū)多見。以上文獻報道的結(jié)論不盡一致。本研究結(jié)果顯示不同血壓分級其CMBs的分布情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本文將524例受檢者納入研究，入組標(biāo)準(zhǔn)也比較嚴(yán)格，筆者認(rèn)為此結(jié)論可能更具客觀性。

CMBs與腦出血間的聯(lián)系方面有相關(guān)報道，Roob等[13]研究發(fā)現(xiàn)癥狀性腦出血發(fā)病區(qū)域與CMBs的分布位置相關(guān)。Lee等[14]也曾經(jīng)對227名患者CMBs的分布位置與腦出血的關(guān)聯(lián)進行研究，結(jié)果也證明二者強相關(guān)。對于高血壓缺血性腦卒中患者出現(xiàn)CMBs，在實施溶栓、抗血小板、抗凝藥物治療后會增加腦出血風(fēng)險[15-16]，Ghelmez[17]對26例腦出血患者進行研究，2例為繼發(fā)性腦出血者除外，其余24例腦出血患者中有12例患者存在CMBs，并且這12例患者都患有高血壓病，存在CMBs的腦出血患者其出血灶平均體積較無CMBs患者高出42%，有8例發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，10例發(fā)生在丘腦區(qū)，2例發(fā)生在幕下區(qū)。Gregoire 等[11]認(rèn)為，腦出血就像雪崩或者級聯(lián)反應(yīng)一樣，一處病變的小血管破裂，會誘發(fā)鄰近的多處正常小血管破裂。CMBs和腦出血之間存在一個出血體積轉(zhuǎn)化閾值，當(dāng)CMBs體積達(dá)到一定程度，就會向腦出血方向轉(zhuǎn)變[13,18]。

本研究有些不足之處，首先作為回顧性研究，難免存在選擇性偏倚，其次對影響腦出血的其他因素，如糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病未考慮在內(nèi)，在研究過程中部分患者存在腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘等病變，相關(guān)分析顯示腦白質(zhì)脫髓鞘與CMBs亦存在相關(guān)性，而本文僅就高血壓這一影響因素進行了探討，得出的結(jié)論可能存在偏差。在以后的研究中應(yīng)收集臨床多個因素綜合考慮，得出的結(jié)論會更加準(zhǔn)確。

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