王盛，姜文君

徒手肌力檢查發(fā)展史及分級進展①

王盛1，姜文君2

徒手肌力評估是在康復(fù)實踐中應(yīng)用最為廣泛的一種肌肉力量的評估方法。但作為康復(fù)醫(yī)學與康復(fù)治療學的一個重點內(nèi)容，很多書籍上對其由來及分級方法的介紹，存在很多差異性。本文詳細的介紹了徒手肌力評估的演變史及與分級系統(tǒng)相關(guān)的一些爭議進展。

徒手肌力評估；康復(fù)；分級系統(tǒng)；綜述

[本文著錄格式]王盛，姜文君.徒手肌力檢查發(fā)展史及分級進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(6):666-669.

CITED AS:Wang S,Jiang WJ.Development of Manual Muscle Testing and rating(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015,21(6):666-669.

1 徒手肌力檢查發(fā)展史

徒手肌力檢查(Manual Muscle Testing,MMT)是康復(fù)醫(yī)學領(lǐng)域中最常使用的肌力評定方法之一。MMT最先由美國哈佛大學矯形外科教授Robert Lovett于1912年提出[1]，并由Wright做出具體的描述[2]。Lovett在1917年出版的《小兒麻痹癥治療》一書中將MMT分為1～6級[3]，并做詳細的描述。

第二次世界大戰(zhàn)期間及之后，出現(xiàn)了大量的外周神經(jīng)損傷患者，促使臨床檢查中形成一個系統(tǒng)的肌肉力量分級方法。英國醫(yī)學研究理事會(Medical Research Council,MRC)基于Lovett的分級方式在1943年制定MRC量表，將Lovett分級順序倒置，并將每一級數(shù)字減1[4-5]。

Lowman描述了一種肌力分級的數(shù)字表示方式[6]，Kendall在1939年制定了一種肌力分級的百分比表示方式[7]，并在1949年編著《肌肉檢查與功能》一書，2010年發(fā)行最新的第5版[8]。另一部MMT的教科書《肌肉檢查：手法檢查技術(shù)》是由Daniels和Worthingham編著，2013年出版最新的第9版[9]。

英國醫(yī)學研究理事會于1976年更新MRC量表；傳統(tǒng)上，MRC量表是使用數(shù)字分級0～5級，但量表指南[10]認為4級使用“+/-”進行再分類是有用的。其后一些研究者根據(jù)MRC量表及其指南制定一些MMT的改良版。

2 當前徒手肌力檢查的主要分級方法

從MMT發(fā)展史看，MMT主要有3種分級方法：Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法、MRC分級法及其改良版。Kendel法建議使用0～100%或0～10的分級數(shù)字表示；Daniels和Whorthingham法建議使用一個0～5分的分級數(shù)字表示[11]。見表1。

Palmer也在其《骨骼肌肉評估技術(shù)的基礎(chǔ)》[12]一書中提到了各個版本徒手肌力評估的比較，見表2。

表1 Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法的分類比較

表2 抗重力肌肉力量分級標準的比較

通過上述比較，可知每個版本的分級都是基于英國醫(yī)學研究理事會的6級分級法。分別在減重、抗重力或抗阻力的條件下做一定的動作，3級是手法檢查的中心。Kendall和McCreary按照其分級標準，使用了百分比。Daniels和Worthingham使用單詞(normal、good、fair、poor、trace或zero)或字母(N、G、F、P、T、0)或數(shù)字(0～5)代表基本的分級類別。MRC量表的分級僅用數(shù)字(0～5)表示。他們又對基本的類別加“+/-”以表示更大或更小的阻力或活動范圍。

3 徒手肌力檢查MRC法的演變

事實上，原始的MRC量表分為0～5級；在進行分級時，既不考慮運動時關(guān)節(jié)活動范圍，也不考慮阻力的大小。尤其是3級和4級之間的上述情況明顯。MRC 3級指的是對抗重力進行主動運動是可能的；4級指的是對抗阻力進行主動運動是可能的。為了解決這個問題，隨后形成的使用指南中推薦在4級內(nèi)是使用“+/-”。4級就被分為3個：輕、中、強的阻力[13]，而阻力的量化是描述性的。見表3。

表3 MRC量表

臨床中包括神經(jīng)病學、骨科學、手外科、神經(jīng)外科和整形外科的很多醫(yī)生都使用MRC法[14]。盡管被廣泛使用，但是由于分級的不均等，MRC法的使用仍有極大地爭議，這也導(dǎo)致很多研究嘗試修改這個量表[15-20]。

在Duchenne型肌營養(yǎng)不良的研究中[15-18]采用同一種改良的MRC法，即對3、4、5級再分級：5、5-、4+、4、4-、3+、3、3-、2、1、0。對MRC的調(diào)整包括添加5-(微弱的可測力弱)，3+(短暫抗阻，肢體很快掉落)和3-(抗重力，不全范圍關(guān)節(jié)運動)。共分為0～10分的11個評分等級。

Paternostro-Sluga等比較了MRC量表及其改良版[19]。改良版分為9級：0、1、2、2～3、3、3～4、4、4～5和5。2～3代表抗重力，完成可動范圍(feasible)50%以下的主動運動；3代表抗重力，完成可動范圍50%以上的主動運動；3～4代表抗阻，完成可動范圍50%以下的主動運動；4代表抗阻，完成可動范圍50%以上的主動運動；4～5代表抗最大阻力，完成可動范圍的主動運動，但與對側(cè)比較力弱；其余與原版相同。

Vanhoutte在研究中將MRC的分級從6級改為4級(即：0，癱瘓；1，嚴重力弱；2，輕微力弱；3，正常肌力)，使每一級別之間間隔均等，通過Rash分析法發(fā)現(xiàn)這種改良MRC法能解決有些臨床醫(yī)生不能有效地區(qū)分原有的6級分級界限，提高臨床的應(yīng)用性[20]。

4 分級進展

Merlini指出，Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法為物理治療師常用，而MRC法為神經(jīng)科醫(yī)生常用[18]。Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法包含“+”“-”級，共分為11個等級，比較適合于康復(fù)醫(yī)學中使用；而MRC法包括5級[21]，適合臨床醫(yī)學使用。但上述方法的使用仍存在爭議，至今仍有學者對其量表進行改良，試圖更完善。

4.1 “1+”的取舍

“1+”在MMT的研究中多次被用到。Wadsworth將“1+”定義為“去重力位下能在少于50%活動范圍內(nèi)移動肢體”[22]。Bohannon使用0～5級的MMT分級量表，并添加“+”“-”；將其轉(zhuǎn)換成一個12分的量表：0=0，1=1，1+=/2，2-=/3，2=/4，2+=/5，3-=6，3=7，3+=/8，4+=//9，4=10，4+/=/11，5=/12[23]；但并未對各等級進行描述。

Sullivan將“1+”定義為“解除重力的影響，完成最小可見活動(關(guān)節(jié)活動范圍的50%以下)”[11]。而Kendall[8]和Daniels[9]在其專著中未設(shè)“1+”級，國內(nèi)也有學者建議去除“1+”[24]。

Frese研究表明，MMT在Fair以下(0～2)分級的測試者間信度差[25]。相似地，Beasley發(fā)現(xiàn)在Fair分級以下的區(qū)別能力差[26]。而這些研究中沒有對0～2級進行再分類(即沒有“+”或“-”)。所以增加0～2級之間的“+”“-”可能會增加測試時組間的信度，及對臨床情況的區(qū)別能力，1+的存在還是有必要的。

4.2 3～5級距離有多遠？

在肌力分級系統(tǒng)里，無論是normal、good、還是fair(5、4或3)，都僅僅是對力量的主觀描述詞，而不是完全定量的。因此這些僅是序數(shù)數(shù)字：數(shù)字的順序是有意義的，但是兩個數(shù)字或兩個級別之間的距離是不能作為實踐解釋的，也不能進行算術(shù)性處理[18]。3～5級的細化(3+、4-、4、4+、5-)僅僅是為了使得分級系統(tǒng)更加精確；同樣是主觀的，不能被量化。

有研究證明，根據(jù)所檢肌群的不同，肢體完成抗重力全范圍活動時所需的力量為最大肌力的5%～30%[27-28]；而另一項研究指出，肘部和膝部肌群的4級評估時產(chǎn)生力量是最大肌力的10%，而肩部和髖部肌群分別為20%、30%～40%[29]。最近的一項研究認為，屈肘肌的3級力量為最大肌力的4%，而4級是最大肌力的95%。雖然4級前后可進行“+/-”，但3級的力量似乎更弱小。所以定量化評估時4級這一標準值得商榷[14]。

而Vanhoutte在研究中指出，1、2、3級范圍太窄而4級范圍太寬，即3～5級之間的范圍太寬；其將MRC的分級改為4級(即：0，癱瘓；1，嚴重力弱；2，輕微力弱；3，正常肌力)，保證了沒有級別之間的等距[20]。

在康復(fù)醫(yī)學實踐中，值得探討的問題是如何保證每個等級之間的均衡性，使得數(shù)字具有量化的可比性。

5 總結(jié)與展望

肌力檢查是醫(yī)學查體中的一個重要組成部分；而MMT因其簡便性，在康復(fù)醫(yī)學評定中占據(jù)極其重要的地位。本文系統(tǒng)地回顧了MMT的發(fā)展史，總結(jié)3種常用的MMT方法。

爭議最大、研究最多的就是MRC經(jīng)典的5級分級法及其“+/-”級變化。對于3～5級之間的4級評估，因其“中等阻力”或“次最大阻力”的主觀描述，在臨床評估中具有很大的誤差性，3～5級之間的過大間距也值得我們的關(guān)注與研究；同時對某些肌肉如斜方肌[30]、軀干肌[31]、菱形肌[32]、小腿三頭肌[33]，伸髖肌[34]的檢查，以及不同人群[35-36]的MMT是否有所區(qū)別，也應(yīng)該進行一定的綜述回顧與必要研究，以利于臨床應(yīng)用的有效性及標準化。

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Development of Manual Muscle Testing and Rating(review)

WANG Sheng1,JIANG Wen-jun2
1.The First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210029,China;2.Nanjing University of Chinese Medcine,Nanjing,Jiangsu 210023,China

Manual Muscle Testing is a widely used muscle power testing method in rehabilitation practice.Although it's a key content in rehabilitation medicine and rehabilitation therapy,there are some disagreements in lots of books introducing the development and rating system of it.This article reviewed the development of Manual Muscle Testing and different rating systems.

Manual Muscle Testing;rehabilitation;rating system;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.008

R443

A

1006-9771(2015)06-0666-04

2014-12-23

2015-01-28)

南京中醫(yī)藥大學青年科學自然基金項目(No.012072004100)。

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學中心，江蘇南京市210029；2.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院康復(fù)治療教研室，江蘇南京市210023。作者簡介：王盛(1986-)，男，漢族，山東威海市人，碩士，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：姜文君。E-mail:jiangwenjun1314@sina.cn。