王桂珍，劉 健，黃傳兵，汪 元，曹云祥，陳瑞蓮，范海霞，葛 瑤，縱瑞凱，萬 磊

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科，安徽合肥 230031)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床最常見的風濕病之一，好發(fā)于負重、活動多的關節(jié)，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手的遠端指間關節(jié)等關節(jié)，其中膝關節(jié)是最易受累的關節(jié)，以關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限為主癥。流行病學調(diào)查資料顯示KOA在我國中老年人中發(fā)病率為60%～70%，是影響老年人日?；顒蛹皩е吕夏耆寺詺埣驳闹匾?，嚴重降低了中老年人的生活質(zhì)量［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學關于KOA的治療主要是藥物和手術兩種方法，藥物治療主要是非甾體類抗炎藥和改善軟骨代謝的藥物，但不能阻止骨關節(jié)炎的病理進展;KOA手術治療主要為膝關節(jié)鏡治療，費用較昂貴，不能逆轉(zhuǎn)KOA的病理改變、重建病損的關節(jié)面，并有復發(fā)趨勢，病人難以接受而限制了臨床使用［2］。臨床實踐中我們觀察到使用黃芩清熱除痹膠囊口服聯(lián)合芙蓉膏外敷治療濕熱痹阻型KOA具有良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科膝骨關節(jié)炎住院患者，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型者60例，應用SAS統(tǒng)計軟件得出隨機數(shù)字表，治療組與對照組以1∶1的比例進行隨機分配。治療組30例，男12例，女16，例平均年齡(65.47 ±10.62)歲;對照組30例，男13例，女17例，平均年齡(66.10 ±10.76)歲;兩組患者一般資料基線平衡，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準:參照《中藥新藥臨床指導原則》［3］中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型:膝關節(jié)腫脹熱痛，下肢沉重酸脹膠著感，伴口干，或有發(fā)熱，舌體胖，邊有齒印，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。西醫(yī)診斷標準:符合1995年美國風濕病協(xié)會膝骨關節(jié)炎診斷標準［4］。

1.3 納入標準 (1)符合膝骨關節(jié)炎診斷標準者，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型者;(2)年齡40～70歲;(3)近1周內(nèi)未使用治療KOA的中藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風濕慢作用藥;(4)關節(jié)功能在I～Ⅲ級、X線分期在I～Ⅲ期者;(5)患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強直者;(2)膝關節(jié)腫瘤、結核、化膿、關節(jié)內(nèi)骨折急性期者，類風濕關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)炎等其他風濕病者;(3)有明顯膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者;(4)合并有顯著臟器器質(zhì)性病變者及精神病患者;(5)婦女妊娠及哺乳期。

2 治療方法

治療組給予黃芩清熱除痹膠囊(每粒0.4 g，組成:黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁等，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批號:20120105)，每次3粒，每日3次口服;芙蓉膏外敷(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批號:皖藥制字Z20050068)，主要由芙蓉葉、藤黃、天南星、冰片、薄荷油等調(diào)制而成，將藥物均勻涂敷于膝關節(jié)區(qū)，約1元硬幣的厚度，用紗布外敷固定，每次持續(xù)外敷8～10 h，每晚1次。對照組給予氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20041316)每粒0.314 g，每日3次，每次1粒;美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010108)每粒7.5 mg，每日1次每次1粒口服。兩組均治療2周后觀察臨床療效。

3 主要觀察指標

3.1 療效判斷標準 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］骨關節(jié)炎的疾病療效判定標準。計算公式(尼莫地平法):(療前積分-療后積分)/療前積分×100%?！?5%為臨床治愈;＜95%，≥70%為顯效;≥30%，＜70%為有效;不足30%為無效。

3.2 中醫(yī)證候總積分、疼痛VAS評分、WOMAC指數(shù) 觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分，關節(jié)疼痛采用VAS評分，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)作為臨床觀察指標，觀察患者治療前后各項指標的評分變化。

3.2.1 視覺模擬評分法(VAS) 在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

3.2.2 西安大略和麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC指數(shù)) 指導患者回答48 h內(nèi)關節(jié)的每一個情況。評分說明:沒有困難0分;輕微1分;中等2分;非常3分;極端4分。第一部分疼痛:(1)在平地上走路時;(2)上下樓梯時;(3)晚上睡覺時;(4)坐起或者躺下時;(5)站立時。第二部分僵直:(1)早晨剛醒來時;(2)在以后時間內(nèi)坐臥或休息之后時。第三部分進行日?；顒拥碾y度:(1)下樓時;(2)上樓時;(3)從座位上站起來時;(4)站立時;(5)向前彎腰時;(6)在平地上行走時;(7)進出小轎車或者上下公共汽車時;(8)購物時;(9)穿襪時;(10)起床時;(11)脫襪時;(12)躺在床上時;(13)進出浴缸時 ;(14)坐著時;(15)坐馬桶上或從馬桶上站起來時;(16)干重體力家務活時;(17)干輕體力家務活時。

3.3 實驗室檢查 對治療前后血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cre)、血常規(guī)等指標進行檢查，采用方法為:ESR(魏氏法)，CRP(日立HITACHI7060全自帶生化分析儀檢測);SOD用我院日立HITACHI7060全自帶生化分析儀檢測;安全性觀察:ALT、AST、Cre、血常規(guī)。

3.4 不良反應記錄 如皮疹、胃腸道反應等。

4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示(±s)，組內(nèi)治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組間的均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗;兩組有效率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%;對照組總有效率為76.7%。治療組在總有效率優(yōu)于對照組(P=0.023，χ2=5.192)，見表1。

5.2 兩組患者癥狀及實驗室指標比較 在改善臨床癥狀方面，兩組治療后均能顯著降低患者中醫(yī)證候總積分、關節(jié)疼痛VAS評分及WOMAC指數(shù)(P＜0.01)，兩組治療后比較，治療組療效更明顯(P＜0.05或P＜0.01);在改善實驗室指標方面，與治療前相比，兩組均能顯著降低ESR、CRP的水平(P＜0.05或 P ＜0.01)，兩組治療后比較，治療組 ESR、CRP下降的更明顯(P＜0.05);治療組在上調(diào)SOD方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。ALT、AST、Cre、血常規(guī)等指標兩組治療后均處于安全范圍。

5.3 安全性觀察 兩組治療后均未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常，對照組2例出現(xiàn)輕度胃腸不適反應，經(jīng)對癥治療后消失。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(%)

表2 兩組患者癥狀及實驗室指標比較(n=30)

6 討論

KOA是關節(jié)軟骨退行性改變致軟骨變薄缺損，長期慢性非特異性的炎癥刺激而使骨關節(jié)面增生變厚，又稱骨退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎等。骨關節(jié)面受損、局部的反應性炎癥、關節(jié)軟骨代謝障礙、致炎抑炎性細胞因子、抗凝因子、腫瘤壞死因子-α、氧自由基等在 KOA的發(fā)病中也起到重要作用［5-7］。骨關節(jié)炎病程中存在SOD的損傷，過量的自由基抑制軟骨細胞增殖而引起軟骨細胞死亡，抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖和膠原的合成，加速軟骨基質(zhì)的降解，降低軟骨的彈性和強度損傷軟骨細胞［8］。筆者此前研究中發(fā)現(xiàn)［9］，40例膝骨關節(jié)炎患者中有36例血清SOD值低于正常參考值，相關性分析示SOD與血沉、超敏C反應蛋白呈正相關，認為SOD與膝骨關節(jié)炎病情活動性相關?，F(xiàn)代醫(yī)學對早中期膝骨關節(jié)炎患者以保守治療為主，多選用非甾體類藥物，但這些藥物存在一定的副作用，如胃腸道不適、消化性潰瘍等。臨床上膝骨性關節(jié)炎手術治療主要為膝關節(jié)鏡治療，主要適用于經(jīng)保守治療無效的患者［10］。許松濤等［2］認為關節(jié)鏡治療膝骨性關節(jié)炎有較好的臨床療效，但Kellgren-Lawrence分級等級高、BMI指數(shù)高、術前VAS疼痛評分高、術前KSS-F評分低可明顯降低療效，手術治療費用較昂貴，不能逆轉(zhuǎn)KOA的病理改變、重建病損的關節(jié)面，有復發(fā)趨勢，病人不易接受而限制了臨床使用。

骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹范疇，本病的發(fā)生以肝脾腎虧虛為本，肝主藏血，主筋，為罷極之本;腎藏精，主骨充髓，為先天之本;脾胃為后天之本，氣血生化之源。年高體虛，腎氣自半，精血漸衰，或先天稟賦不足，或久病勞損，肝腎虧虛。腎元不足，肝血虧虛，則筋肉不堅、骨軟無力，既不能充養(yǎng)骨髓，濡養(yǎng)關節(jié)，又不能約束諸骨，防止脫位，導致關節(jié)痿軟疼痛、行動不利，發(fā)為痹病。《醫(yī)宗金鑒》載:“歷節(jié)之病，屬肝、腎虛。肝、腎不足于內(nèi)，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為是病也?！薄峨s癥會心錄》認為:“痛痹一癥，肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)……”。脾胃虛弱，一則氣血生化乏源，營衛(wèi)失充，肌肉失養(yǎng)，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲;另則，脾虛失于健運，飲食水谷不能化為水谷精微，反而聚濕生痰，痰可礙血，瘀可化水，痰瘀交阻，痹阻于關節(jié)經(jīng)絡，導致痹病遷延不愈。還與勞損過度、外傷等有關。其病理因素為虛、瘀、濕、熱。病位在筋骨，與肝、脾、腎密切相關。病性多為本虛標實，發(fā)作期以標實為主，緩解期本虛為主。我們長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)作期辨證分型又以濕熱痹阻證最為常見，多見于素體陽氣偏盛，內(nèi)有蘊熱或陰虛陽亢之體，感受外邪，外邪每易從陽化熱;或風寒濕邪久滯經(jīng)脈郁而化熱;或感受風濕熱邪，痹阻于經(jīng)絡肌肉關節(jié)筋骨而現(xiàn)關節(jié)腫脹熱痛，活動不利，口干，發(fā)熱諸證，見舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等濕熱痹阻之象。劉健等［11］回顧性研究2009年1月—2010年7月安徽省中醫(yī)院風濕病科77例KOA患者歸檔病歷，統(tǒng)計各證型病例構成比，并對證型間相關指標及中藥使用頻次進行統(tǒng)計分析，得出結論濕熱痹阻型36%、風寒濕痹型12%、肝腎虧虛型52%，經(jīng)Pearson相關分析，濕熱痹阻型與血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血沉呈正相關。

以中醫(yī)基礎理論為指導的中醫(yī)藥療法，通過辨證論治，內(nèi)外合治，具有方法靈活、針對性強的優(yōu)點，可有效緩解KOA患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。因此，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢改善KOA炎患者癥狀方面有重要的臨床意義。楊春雷［12］觀察中藥內(nèi)外合治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效較好。

我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在KOA發(fā)作期，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型患者，治以清熱利濕，通絡止痛為則，給予具有清熱利濕，通絡止痛之功的黃芩清熱除痹膠囊口服聯(lián)合芙蓉膏外敷具有良好的臨床療效。黃芩清熱除痹膠囊為我院劉健教授創(chuàng)制的院內(nèi)制劑，主要由黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙、桃仁等組成，黃芩、梔子共為君藥，性寒，味苦，清熱利濕，通利關節(jié);威靈仙性溫，味辛咸，為臣藥，達祛風除濕、通絡止痛之功;薏苡仁性淡、微寒，味甘，功效健脾清熱、利濕除痹，為佐藥;桃仁性平，味苦、甘，達活血祛瘀之功，為使藥，共同達到清熱利濕，通絡止痛之功。芙蓉膏為我院著名名老中醫(yī)丁鍔教授之經(jīng)驗方，由木芙蓉葉、藤黃、生南星、冰片、薄荷油等中藥組成，具有清熱、消炎、消腫等功效，主要用于治療癰疽癤腫、瘡瘍、痹證、痛風等癥［13-14］，長期臨床療效顯著。方中木芙蓉葉清肺涼血，散熱解毒，治一切大小癰疽腫毒惡瘡，消腫排膿止痛;藤黃酸澀消腫、化毒止血、殺蟲，主治癰疽腫毒;生南星散結消腫，生用外治癰腫;冰片有良好的透皮吸收作用，抗炎作用確切;薄荷油刺激皮膚冷覺感受器使局部皮膚清涼，起到消炎止癢的功效。

黃芩清熱除痹膠囊口服聯(lián)合芙蓉膏外敷，中藥內(nèi)外合治濕熱痹阻型KOA能有效控制KOA患者發(fā)作期癥狀，減輕患者疼痛VAS評分、WOMAC指數(shù)，降低ESR、CRP水平，上調(diào)血清SOD值，臨床療效突出、中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯，未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常，無皮膚過敏反應、胃腸道副反應，是值得推廣的治療KOA發(fā)作期的藥物及治療方法。

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