王 穎，楊 鑫，李正茂

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院血管外科，黑龍江齊齊哈爾 161000)

腹主動(dòng)脈瘤(AAA)的發(fā)病率和病死率均較高，手術(shù)為首選治療方法，目前常用的是外科開腹手術(shù)和腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)［1］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，圍手術(shù)期死亡率升高。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)使AAA的發(fā)病率和死亡率明顯降低，但對于高危復(fù)雜型AAA術(shù)后的并發(fā)癥和預(yù)后仍具有挑戰(zhàn)性［2］。我院對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的100例高危復(fù)雜型AAA進(jìn)行回顧性分析，對比開腹手術(shù)和腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的近期治療效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2011年9月—2012年9月收治入院的100例AAA患者，100例患者根據(jù)選擇手術(shù)方法的不同，分為48例開腹手術(shù)組和52例血管腔內(nèi)修復(fù)組。開腹手術(shù)組中，男性32例，女性16例，平均年齡(67.3±16.8)歲;平均發(fā)病時(shí)間(16.5 ±4.2)d;有高血壓史 12例，糖尿病史15例，肺部疾病21例，冠心病史7例，其他4例。血管腔內(nèi)修復(fù)組中，男性33例，女性19例，平均年齡(67.9 ±17.1)歲;平均發(fā)病時(shí)間(15.9 ±4.1)d;有高血壓史13例，糖尿病病史例，肺部疾病23例，冠心病史9例，其他2例。所有患者瘤體直徑＞5.0 cm。排除一切可以影響研究結(jié)果的因素，兩組患者在年齡、性別比、發(fā)病時(shí)間、瘤體直徑、合并癥等方面沒有明顯的差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 術(shù)前檢查及評估:所有患者入院時(shí)先進(jìn)行超聲成像(USG)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查初步確診為AAA，在手術(shù)前再進(jìn)行CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)檢查以明確腹主動(dòng)脈及分支血管的具體解剖結(jié)構(gòu)、動(dòng)脈瘤的發(fā)展情況，評估AAA主要參數(shù)，根據(jù)計(jì)算的數(shù)據(jù)估計(jì)覆膜支架系統(tǒng)的大小并選擇最為合適的腔內(nèi)介入器材。根據(jù)每位患者的實(shí)際情況做詳細(xì)的術(shù)前評估。按照患者術(shù)前相關(guān)的影像學(xué)檢查和術(shù)前評估情況來制定個(gè)性化的治療方案。

術(shù)前材料及準(zhǔn)備:腔內(nèi)修復(fù)術(shù)選擇上海微創(chuàng) MicroPort覆膜支架為移植物，分為直管型、分叉型、主—髂單臂型。開腹手術(shù)選用英國生產(chǎn)的Vascutek滌綸材料作為人工血管，包括直管型、分叉型。兩組患者術(shù)前應(yīng)用抗生素、備皮、留置導(dǎo)尿，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，并做好中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的準(zhǔn)備。

手術(shù)步驟:開腹組全身麻醉后，行開腹探查，將腹主動(dòng)脈暴露。腎動(dòng)脈下方阻斷主動(dòng)脈近端，病變遠(yuǎn)端將雙側(cè)髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈阻斷，將腫瘤切開后結(jié)扎腰動(dòng)脈;選擇適宜類型的人工血管與近端腹主動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈吻合，恢復(fù)血流，包裹瘤壁后植入血管。如果術(shù)后腹主動(dòng)脈和人工血管血流暢通，無血栓，無感染，吻合口無滲漏或狹窄，無動(dòng)脈瘤形成，就可認(rèn)為開腹手術(shù)成功。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組局醉后在雙側(cè)腹股溝行5 cm長的切口，股動(dòng)脈及分支暴露出來，在遠(yuǎn)、近端預(yù)置阻斷帶;全身肝素化，給予經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)(Seldinger)進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管到達(dá)腹主動(dòng)脈后造影;將選好的支架植入，定位后釋放。再次造影，如雙腎動(dòng)脈顯露良好、動(dòng)脈瘤消失、無任何內(nèi)漏后則穿刺點(diǎn)并封口，有內(nèi)漏的立即處理。如術(shù)后無內(nèi)漏、覆膜支架定位準(zhǔn)確，無移位、無扭曲或折角、腹主動(dòng)脈血流通暢，則定位腔內(nèi)修復(fù)成功。

隨訪:兩組患者出院時(shí)及術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行CTA或彩超復(fù)查，觀察瘤體是否增大、支架有無移位、變形及內(nèi)漏情況，觀察吻合口血流是否通暢，有無狹窄及血栓。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)實(shí)施情況、圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及輸血量，禁食時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院天數(shù)。觀察兩組患者近期隨訪情況，比較兩組治療后術(shù)后1個(gè)月內(nèi)及隨訪6個(gè)月的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組術(shù)中評價(jià)指標(biāo)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況 腔內(nèi)修復(fù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況(±s)

注:和開腹組比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 輸血量/mL 重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間/d 住院天數(shù)/d開腹組 48 213.67 ±53.42 974.81 ±243.70 698.47 ±174.62 13.64 ±3.41 23.47 ±5.87腔內(nèi)組 52 101.49 ±25.37* 112.15 ±28.05* 0* 0* 12.93 ±3.24*t—13.4347 25.0919 28.5556 28.5535 11.1135 P—0.0004 0.0002 0.0001 0.0001 0.0005

2.2 兩組患者手術(shù)、并發(fā)癥和隨訪情況 兩組患者均完成手術(shù)，開腹手術(shù)組手術(shù)方式為腹主—雙髂動(dòng)脈移植，血管腔內(nèi)修復(fù)組選擇分叉支架，中途沒有出現(xiàn)失血量較大而轉(zhuǎn)為外科開腹手術(shù)的病例。開腹組術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)肺部感染6例、急性腎衰7例、應(yīng)激性潰瘍3例，酸堿平衡紊亂5例，共計(jì)21例(43.75%);血管腔內(nèi)修復(fù)組術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生肺部感染2例、急性腎衰2例、應(yīng)激性潰瘍1例，酸堿平衡紊亂1例，共計(jì)6例(11.54%)，顯著低于開腹組(P ＜0.05)。兩組患者6個(gè)月內(nèi)全部獲得隨訪，無異常情況發(fā)生。

3 討論

AAA的發(fā)病主要是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌膭?dòng)脈血管壁中彈力纖維和膠原纖維降解，血管壁機(jī)械強(qiáng)度降低而膨脹形成動(dòng)脈瘤［3］。大部分AAA患者沒有明顯的發(fā)病癥狀，檢查出時(shí)病情已非常嚴(yán)重，腫瘤破裂后預(yù)后極差。高危復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤入選標(biāo)準(zhǔn)為［4］:年齡≥60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級3或4級，且至少有一種心臟、肺、腎方面的合并癥。

AAA的主要治療方法為手術(shù)，最常用的為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)將動(dòng)脈瘤切除后移植一段人工血管，這種方法治療效果較好，幾乎適用于所有類型的AAA［5］。但開腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥較多;尤其對高危風(fēng)險(xiǎn)AAA或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的AAA，開腹手術(shù)的治療效果不佳，存在一定局限性。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，尤其對于外科手術(shù)耐受較差的高危復(fù)雜性AAA患者來說，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是不錯(cuò)的選擇。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)對手術(shù)材料的要求較為嚴(yán)格，導(dǎo)絲的型號要全面、導(dǎo)管及覆膜支架的質(zhì)量要保證，手術(shù)醫(yī)師要有豐富的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且還要具備在緊急情況下轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的能力［6］。

本組研究中，兩組患者由于術(shù)前全面的檢查和評估，所有患者均順利完成手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)組的患者各項(xiàng)指標(biāo)方面明顯優(yōu)于開腹組。而且沒有1例需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察，也沒有發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹［7］。而且腔內(nèi)修復(fù)組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組，減輕了患者的痛苦;兩組患者6個(gè)月內(nèi)全部獲得隨訪，無異常情況發(fā)生，這就進(jìn)一步說明了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的近期治療效果明顯。但對于高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜型AAA患者來說，由于病情危重，在手術(shù)的選擇和治療上要保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，如果術(shù)后發(fā)生輕微內(nèi)漏，要以隨訪觀察為主，盡量不要給予球囊擴(kuò)張?zhí)幚?，避免因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間延長而患者難以耐受;腔內(nèi)修復(fù)術(shù)采用局部麻醉，減少了全麻插管后肺部感染的發(fā)生［8］。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)費(fèi)用相對較少，手術(shù)效果明確，仍有不可替代的作用。

本組研究結(jié)果已證明腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤近期效果較好，短期并發(fā)癥發(fā)生率較低，近期隨訪無異常情況發(fā)生，但由于樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

［1］黃水傳，黎思毅，張 智，等.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤的近期療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，30(6):619-621.

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［3］張承磊，蔡紅波，楊 斌，等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中特殊遠(yuǎn)端錨定區(qū)的處理策略［J］.中華外科雜志，2011，49(10):907-910.

［4］劉 杰，葛陽陽，賈 鑫，等.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療有癥狀性和無癥狀性腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期結(jié)果比較［J］.中華外科雜志，2014，52(5):342-345.

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