李慧娟，王慧琴，冷 靜

(1.安徽省婦幼保健院新生兒科，安徽合肥 230001;2.安徽省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院，安徽合肥 230061)

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是造成新生兒生后呼吸困難的重要原因之一，系由于多種因素造成肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏或失活所引起［1-3］，多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，其發(fā)生率越高［4］。近年來臨床報道發(fā)現(xiàn)［5］，晚期早產(chǎn)兒(胎齡＞34周)及足月兒RDS發(fā)生率及死亡率也較高，且發(fā)病因素及臨床治療較早期早產(chǎn)兒更復(fù)雜。比較分析晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS發(fā)病的高危因素、治療及預(yù)后情況，及其與早期早產(chǎn)兒的區(qū)別，對及時診斷治療及預(yù)后評估具有重要意義。本文將本院2010年1月—2014年8月收治的晚期早產(chǎn)兒及足月兒呼吸窘迫綜合征患兒64例的診治情況進行總結(jié)分析，并與76例早期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征進行對比，探討晚期早產(chǎn)兒及足月兒呼吸窘迫綜合征的臨床特征，為患兒采取合理的防治方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 所選對象為2010年1月—2014年8月在安徽省婦幼保健院新生兒科住院，出生后具有進行性呼吸困難，經(jīng)胸片診斷依據(jù)為RDS的患兒。

1.2 方法

1.2.1 分組 對入選的患兒按胎齡分為兩組，其中胎齡＞34周為晚期早產(chǎn)兒及足月兒組(A組)，共64例;胎齡＜34周為早期早產(chǎn)兒組(B組)，共76例。

1.2.2 觀察對比指標 對兩組患兒以下指標進行觀察對比:(1)一般情況:包括RDS患兒性別、胎齡以及母親妊娠糖尿病、出生窒息、胎膜早破、胎糞吸入、擇期剖宮產(chǎn)等高危因素;(2)治療情況:包括是否使用肺表面活性物質(zhì)(PS)，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、經(jīng)皮血氧飽和度及血氣分析情況進行的無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣治療;(3)預(yù)后與并發(fā)癥:包括氣漏綜合征、肺動脈高壓、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良以及少量的死亡或放棄情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患兒均由本院產(chǎn)科出生，其出生情況、胎齡、高危因素等情況見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較/例

2.2 治療情況 兩組患兒治療情況比較，應(yīng)用PS劑量為每次100～200 mg，給藥時間均為入室確診后立即應(yīng)用。給藥次數(shù):B組均給藥1次，A組其中有5例患兒24 h左右重復(fù)給藥1次。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、經(jīng)皮血氧飽和度及血氣分析情況選擇無創(chuàng)機械通氣(經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣nCPAP)和有創(chuàng)機械通氣治療(包括同步間歇指令通氣SIMV，高頻震蕩通氣HFOV)，情況見表2。

表2 兩組患兒治療情況比較/n(%)

2.3 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 NRDS常見并發(fā)癥有氣漏綜合征、肺出血、肺動脈高壓、感染等，極少數(shù)患兒放棄后不久死亡，具體情況見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸/n(%)

3 討論

肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致是RDS發(fā)病中心環(huán)節(jié)，PS于胎齡24～25周開始合成，并逐漸增多，直到35周左右PS量才迅速增多，因此胎齡越小，該病發(fā)生率越高［6］。普遍認為，＞34周系胎兒成熟標志［7］，按PS合成過程分析，原發(fā)性合成不足不能完全解釋晚期早產(chǎn)兒與足月兒發(fā)病率的增加。

本資料對我院近幾年來收治的RDS患兒進行分析比較，由表1發(fā)現(xiàn)，兩組患兒性別無明顯差異，男嬰所占比例均較高，晚期早產(chǎn)兒及足月兒呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時間較晚，且該組患兒選擇性剖宮產(chǎn)、胎膜早破、窒息、胎糞吸入、孕母糖尿病均高于B組(P＜0.05)，因此，對于＞34周的晚期早產(chǎn)兒及足月兒而言，仍存在明顯影響PS合成和分泌的因素:(1)選擇性剖宮產(chǎn):首先在未產(chǎn)生正常宮縮前剖宮產(chǎn)，兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)較弱，PS合成減少;其次未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，肺液排出延遲，肺內(nèi)液體過多至肺內(nèi)PS濃度降低和引起低通氣［8］;(2)胎膜早破:在感染—炎癥反應(yīng)及炎癥因子的作用下，胎兒肺微血管的完整性受到破壞、肺毛細血管通透性增加、肺組織內(nèi)大量白蛋白滲出，導(dǎo)致胎兒肺內(nèi)液體含量顯著增加及肺組織塌陷，從而導(dǎo)致PS合成減少及活性減低［9］;(3)出生窒息:缺氧、酸中毒等可導(dǎo)致肺泡—毛細血管滲透性增加，血漿蛋白等成分進入肺泡破壞表面活性物質(zhì)的性質(zhì)［10］;(4)胎糞吸入:胎糞污染羊水中含有的膽鹽可直接損傷肺組織，且羊水中含有的蛋白質(zhì)可導(dǎo)致PS失活;(5)糖尿病母親嬰兒:母親患有糖尿病，可刺激胎兒胰高血糖素分泌，抑制糖皮質(zhì)激素刺激肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)形成和釋放作用，減少PS合成。

在診斷和治療方面，早期早產(chǎn)兒因胎齡小，體重輕，較早出現(xiàn)呼吸困難癥狀，而晚期早產(chǎn)兒及足月兒呼吸困難癥狀出現(xiàn)晚，其臨床癥狀較早期早產(chǎn)兒更嚴重［11］。從表2可看出，相對于早期早產(chǎn)RDS患兒，晚期早產(chǎn)兒和足月RDS患兒應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣比例高，呼吸機使用時間長，且對PS治療效果差，甚至需再次用藥。這可能與以下因素有關(guān):首先，晚期早產(chǎn)兒及足月兒發(fā)病晚，早期診斷困難，與肺炎、濕肺等不易鑒別，錯過最佳治療時機;其次，晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS多系繼發(fā)性，原發(fā)病會導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)繼發(fā)性滅活［12］。

由表3看出，在并發(fā)癥方面，晚期早產(chǎn)兒及足月兒組和早期早產(chǎn)兒組有顯著差異，晚期早產(chǎn)兒及足月兒主要并發(fā)癥是:(1)新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN):因晚期早產(chǎn)兒及足月發(fā)生NDRS均伴明顯低氧和酸中毒，致肺小動脈痙攣，肺動脈阻力增加［13］;(2)氣漏綜合征:PS分布不均勻，肺部順應(yīng)性差，部分肺泡充氣過度破裂而發(fā)生氣漏［14］。而早期早產(chǎn)兒主要以顱內(nèi)出血、支氣管—肺發(fā)育不良多見，這是由于早產(chǎn)兒生理特點決定。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒及足月兒發(fā)RDS不容忽視，其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療上均與早期早產(chǎn)兒有顯著差異，對于晚期早產(chǎn)兒及足月兒出現(xiàn)進行性呼吸困難者，應(yīng)考慮上述因素，警惕該病，早期診斷，同時應(yīng)減少無宮縮剖腹產(chǎn)率，對于有高危因素的晚期早產(chǎn)兒，如母妊娠期糖尿病胎兒，可酌情應(yīng)用產(chǎn)前促肺成熟治療，治療上對于晚期早產(chǎn)兒及足月兒應(yīng)盡早應(yīng)用PS及機械通氣治療，提高該病治愈率。

［1］徐 東.同步間歇指令通氣輔以壓力支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用價值［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(4):692-694.

［2］Dani C，Pratesi S.Nitric oxide for the treatment of preterm infants with respiratory distress syndrome［J］.Experl Opin Pharraacother，2013，14(1):97-103.

［3］Ferguson ND，Cook DJ，Guyatt GH，et al.High-frequency oscillalion in early acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl JMed，2013，368(9):795-805.

［4］Edwards MO，Kotecha SJ，Kotecha S.Respiratory Distress of the Term Newborn Infant［J］.Paediatr Respir Rev，2013，14(1):29-36.

［5］高 明.32例晚期早產(chǎn)兒和足月兒呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(7):1074-1075，1078.

［6］Machado LU，F(xiàn)iori HH，Baldisserotto M，et al.Surfactant Defi ciency in Transient Tachypnea of the Newborn ［J］.J Pediatr，2011，159(5):750-754.

［7］Jobe AH.50 Years Ago in The Journal of Pediatrics:Respiratory Distress Syndrome of Newborn Infants:I.Diagnosis and Incidence［J］.J Pediatr，2012，161(1):93.

［8］楊震英，齊 驥.晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(5):321-323.

［9］楊 娜，劉 敬，何平平，等.胎膜早破與足月新生兒呼吸窘迫綜合征的相關(guān)分析［J］.實用兒科學(xué)雜志，2012，27(8):604-606.

［10］董慧芳，吉 玲，白瓊丹，等.足月新生兒呼吸窘迫綜合征危險因素及肺表面活性物質(zhì)療效評估［J］.中國循證兒科雜志，2012，7(5):393-396.

［11］徐發(fā)林，白瓊丹，莊方莉，等.早期晚期早產(chǎn)兒與足月新生兒呼吸窘迫綜合征臨床比較分析［J］.中國實用兒科雜志，2012，27(1):34-38.

［12］Mahoney AD，Jain L.Respiratory Disorders in Moderately Preterm，Late Preterm，and Early Term Infants［J］.Clin Perinatol，2013，40(4):665-678.

［13］Nair J，Lakshminrusimha S.Update on PPHN:Mechanisms and treatment［J］.Semin Perinatol，2014，38(2):78-91.

［14］于文紅，劉瑞霞，鄭 軍.圍產(chǎn)新生兒氣漏危險因素分析［J］.中國新生兒科雜志，2008，23(1):20-22.