胡 濤，羅志勤，羅麗珊，魯乾潛，賴艷先

(深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518104)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，好發(fā)于中老年人群。隨著年齡的增高，膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂或退變，使膝關(guān)節(jié)功能逐漸降低。此外，有研究指出，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者多伴有軟骨剝脫、骨質(zhì)增生等疾病的發(fā)生，加重了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀［1］。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的殘疾或疼痛長(zhǎng)期折磨患者，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量都有著較為嚴(yán)重的影響。特別是近年來(lái)我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，該問(wèn)題的危害性已不容忽視。目前對(duì)于臨床表現(xiàn)較輕的患者仍推薦保守治療，而對(duì)中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎則需要手術(shù)治療才能取得更為理想的治療效果。關(guān)節(jié)鏡下單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)均是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要術(shù)式，且在臨床上都有較長(zhǎng)的應(yīng)用歷史。有研究指出，人工假體的不合理性嚴(yán)重影響了單踝置換術(shù)的治療效果，因此在膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎治療中單踝置換術(shù)優(yōu)良率低于脛骨高位截骨術(shù)，且失敗率較高［2］。但近年來(lái)新型人工假體糾正了假體設(shè)計(jì)的不合理性，有效的提高了手術(shù)成功率。為探討關(guān)節(jié)鏡下單髁置換術(shù)在中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用效果，筆者選擇我院收治的61例中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年4月—2013年1月收治的61例中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，所有患者入院后均行關(guān)節(jié)鏡檢查，按《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2003)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎［3］。排除合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性骨關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨腫瘤、外翻角高于15°以及關(guān)節(jié)間隙消失的患者。研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者簽署知情同意書。將61例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者31例，男性13例，女性18例，年齡52～77歲，平均(61.52±6.89)歲;對(duì)照組患者30例，男性11例，女性19例，年齡51～78歲。兩組患者在年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度、內(nèi)翻角度、患側(cè)部位等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性良好(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者采用單踝置換術(shù)進(jìn)行治療，患者取平臥位，采用硬膜外麻醉。將氣囊止血帶放置好，分別在患者髕前內(nèi)外側(cè)下方作一入孔，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)。首先關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板、滑膜、交叉韌帶等組織的病理改變確認(rèn)，再將水腫或增生的組織用刨削器清除，對(duì)半月板損傷的患者應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。清理完畢后于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)度為8～10 cm的縱行切口，剖開(kāi)關(guān)節(jié)囊。屈曲膝關(guān)節(jié)，將髕骨向外側(cè)輕推，并用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋外側(cè)間室上。將骨贅和內(nèi)側(cè)半月板切除，同時(shí)通過(guò)放松內(nèi)側(cè)副韌帶矯正畸形。在前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)處進(jìn)行定位截骨，矢狀面與脛骨長(zhǎng)軸呈6°～7°后傾角，冠狀面與脛骨長(zhǎng)軸垂直。選擇大小合適的假體，試模并做好標(biāo)記，切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨，測(cè)量膝關(guān)節(jié)力線和活動(dòng)度并進(jìn)行調(diào)整，合適后采用骨水泥固定，常規(guī)放置引流管，90°屈膝縫合，并用彈性繃帶包扎固定。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，并積極進(jìn)行功能恢復(fù)性鍛煉。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用脛骨高位截骨術(shù)治療，體位、麻醉方式和關(guān)節(jié)鏡置入步驟同實(shí)驗(yàn)組。于患側(cè)膝內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)度為6～7 cm的縱行切口，并沿內(nèi)側(cè)副韌帶前緣和髕腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)筋膜，將髕腱止點(diǎn)區(qū)完全暴露，剝除近端骨膜，并在透視引導(dǎo)下將2枚克氏針置入以標(biāo)記截骨平面，起初采用擺鋸與脛骨冠狀面成斜角截骨，接近脛腓關(guān)節(jié)時(shí)換用骨刀操作，并減緩動(dòng)作幅度和頻率，以降低腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。在脛骨結(jié)節(jié)后方截骨，截骨平面與第一個(gè)截骨平面呈V字形。截骨完畢后將撐開(kāi)器插入V形截骨面，擴(kuò)大角度至設(shè)想角度。在X線機(jī)引導(dǎo)下將脛股外翻角調(diào)整到5°～7°，并再次調(diào)整矯正角度和確認(rèn)下肢力線。采用5孔AO脛骨近端鎖定接骨板進(jìn)行固定，用髂骨填塞截骨間隙，依次擰緊螺釘，常規(guī)放置引流管，縫合切口，并用彈性繃帶包扎患肢。常規(guī)給予抗感染治療，并依據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)［4］(1)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間以及住院時(shí)間并進(jìn)行比較;(2)所有患者均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，每3個(gè)月隨訪一次。在入院時(shí)及最后一次隨訪時(shí)采用目測(cè)類比疼痛評(píng)分(Visual Analogus Scale，VAS)和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛情況及膝關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評(píng)定:VAS評(píng)分總分10分，評(píng)分時(shí)每位患者評(píng)定2次取平均值。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分總分100分，內(nèi)容包括疼痛、下蹲、膝關(guān)節(jié)交鎖、上下樓梯、是否跛行、腫脹、是否需要支持以及是否穩(wěn)定8個(gè)方面。由2位醫(yī)生各評(píng)價(jià)一次取平均值，以保證評(píng)價(jià)質(zhì)量。(3)治療效果評(píng)價(jià):Lysholm評(píng)分＜60分且VAS評(píng)分＜6分為差，60分≤Lysholm評(píng)分＜70分且6分≤VAS評(píng)分＜7分為中，70分≤Lysholm評(píng)分＜80分且7分≤VAS評(píng)分＜8分為良，Lysholm評(píng)分≥80分且VAS評(píng)分≥8分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)的方法，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組相同時(shí)間點(diǎn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者治療效果和對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u＜ua，P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床治療效果優(yōu)良率對(duì)比/n(%)

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間以及住院時(shí)間均遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL下地時(shí)間/d住院時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組 31 102.87 ±11.94 281.55 ±76.23 5.11 ±0.84 7.31±2.88對(duì)照組 30 116.25 ±14.06 319.68 ±78.57 71.56 ±10.3424.50 ±5.04 t 3.827 2.231 5.158 7.293 P 0.024 0.015 0.002 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況對(duì)比 兩組患者治療前Lysholm評(píng)分及VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后均得到明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后實(shí)驗(yàn)組患者Lysholm評(píng)分和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況對(duì)比(±s)

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況對(duì)比(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù)Lysholm 評(píng)分治療前 治療后VAS 評(píng)分治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 31 56.14 ±9.45 91.23 ±9.18* 9.26 ±1.50 3.14 ±0.89*對(duì)照組 30 56.47 ±9.72 83.35 ±11.84* 9.43 ±1.31 4.65 ±1.34*t 0.943 7.152 0.706 2.385 P 0.827 0.001 0.438 0.020

2.4 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生1例延遲愈合，對(duì)照組發(fā)生3例延遲愈合，但經(jīng)對(duì)癥治療后均得到糾正，愈合良好。除此外兩組患者均無(wú)內(nèi)置物位置不良、內(nèi)置物斷裂、疼痛以及感染等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.304，P ＞0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是因慢性勞損、關(guān)節(jié)面受力不均衡以及創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致的一種功能障礙性疾病，在中老年人群中尤為高發(fā)［5］。該病臨床主要表現(xiàn)為疼痛及膝關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量都有著較為嚴(yán)重的不良影響。單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要類型，占到了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的30%以上［6］。有研究指出，單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在輕度時(shí)對(duì)患者的影響不大，通過(guò)藥物、中醫(yī)等保守治療手段均能取得較好效果［7］。但發(fā)展到中重度時(shí)不僅對(duì)患者的身心健康影響較大，保守治療手段不能達(dá)到理想療效［8］。全膝關(guān)節(jié)置換對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，往往作為單踝置換術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)治療無(wú)效后的選擇。相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，脛骨高位截骨造成的創(chuàng)傷較小，但該術(shù)式在骨折愈合后需要將內(nèi)固定鋼板拆除，可能會(huì)發(fā)生二次損傷、矯正角度丟失等問(wèn)題［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，脛骨高位截骨術(shù)短期治療效果與單踝置換術(shù)相近，但在18個(gè)月后脛骨高位截骨術(shù)矯正角度丟失高于單踝置換術(shù)［10］。單踝置換術(shù)在術(shù)中盡可能的保留了膝關(guān)節(jié)原有的穩(wěn)定系統(tǒng)，不僅保持了微創(chuàng)的特點(diǎn)，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，良好的穩(wěn)定性也減少了矯正角度的丟失［11］。

在20世紀(jì)50年代，單踝置換術(shù)的治療效果并不理想，優(yōu)良率保持在80%作用，一度被臨床拋棄［12］。隨著人工假體技術(shù)的進(jìn)步，新型的人工假體更符合人體的生物力學(xué)，這也大大提高了臨床治療效果。在本次研究中，采用單踝置換術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者治療效果優(yōu)良率達(dá)到了90.32%，高于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果［13］，表明應(yīng)用新型人工假體后單踝置換術(shù)可取得理想治療效果。與對(duì)照組的76.67%進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.197，P ＞0.05)。表明單踝置換術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)在中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎中的治療效果相近。但文獻(xiàn)報(bào)道［14］的單踝置換術(shù)效果優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)，這與本次研究結(jié)論并不一致。筆者認(rèn)為這可能與本次研究樣本量較小有關(guān)，導(dǎo)致無(wú)法體現(xiàn)出組間差異。因此有待進(jìn)一步大樣本的研究予以證實(shí)。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間以及住院時(shí)間均遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明與脛骨高位截骨術(shù)相比，單踝置換術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。而且在治療后實(shí)驗(yàn)組患者Lysholm評(píng)分和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明了單踝置換術(shù)在改善疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的效果優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)，而膝關(guān)節(jié)功能的改善和疼痛的緩解對(duì)患者生活質(zhì)量的改善意義重大，這提示我們?cè)谥委熤兄囟认リP(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎時(shí)可優(yōu)先選擇單踝置換術(shù)作為手術(shù)術(shù)式，以盡可能改善患者的生活質(zhì)量。

有研究指出［15］，與脛骨高位截骨術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)單踝置換術(shù)手術(shù)成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生1例延遲愈合，對(duì)照組發(fā)生3例延遲愈合，但經(jīng)對(duì)癥治療后均得到糾正，愈合良好。除此外兩組患者均無(wú)內(nèi)置物位置不良、內(nèi)置物斷裂、疼痛以及感染等并發(fā)癥發(fā)生。筆者并未發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意。筆者認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后護(hù)理及功能恢復(fù)鍛煉也有較大關(guān)系。嚴(yán)格根據(jù)患者實(shí)際情況制定鍛煉計(jì)劃，再結(jié)合細(xì)心的護(hù)理措施應(yīng)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，該結(jié)論可能也與研究樣本量小有關(guān)。

綜上所述，脛骨高位截癱術(shù)與單踝置換術(shù)在重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的治療中療效相當(dāng)，但單踝置換術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，值得作為臨床首選。由于本次研究樣本量較小，相關(guān)結(jié)論仍需要進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

［1］趙加松，扶世杰，汪國(guó)友，等.關(guān)節(jié)鏡下單髁置換與脛骨高位截骨治療中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(2):179-181.

［2］李 堅(jiān)，陳孫裕，肖展豪，等.關(guān)節(jié)鏡輔助單髁置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(12):1146-1148.

［3］王志強(qiáng)，黃 偉，梁 熙.關(guān)節(jié)鏡下松解膝關(guān)節(jié)粘連的療效觀察［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36(11):1387-1391.

［4］薛華明，涂意輝，蔡珉巍，等.單髁置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎合并前交叉韌帶缺陷［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(18):1684-1687.

［5］凌 晶，章軍輝，狄正林，等.微創(chuàng)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(3):243-245.

［6］徐建平，徐衛(wèi)東，林國(guó)兵，等.雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者行小切口單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效對(duì)比分析［J］.中華外科雜志，2013，51(2):157-160.

［7］安 剛，劉劍秋，付英姿，等.中醫(yī)治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎49例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(9):2132-2133.

［8］朱斌杰，陳哲峰，劉 鋒，等.同期和分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的安全性與療效［J］.中華骨科雜志，2014，34(6):619-623.

［9］陳維飛，陳 文，李麗花，等.兩種方法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(14):33-34.

［10］李付元，馮世慶，周恒星，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2014，54(5):71-73.

［11］翟 云，高根德，徐守宇.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2012，25(1):83-87.

［12］夏潤(rùn)福，李劍鋒，閆金玉，等.全膝關(guān)節(jié)置換修復(fù)老年重度膝骨關(guān)節(jié)炎:療效及生活質(zhì)量評(píng)估［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18(40):6438-6443.

［13］任姜棟，張曉崗，曹 力，等.一期全膝關(guān)節(jié)置換治療陳舊性股骨髁骨折合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［J］.中華骨科雜志，2012，32(9):843-848.

［14］顧海峰，畢 擎，孟可馨，等.關(guān)節(jié)鏡下360°去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎85 例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(6):555-559.

［15］童玉梅，符永青，馮 敏，等.綜合序貫法配合膝關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的護(hù)理研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(25):2844-2846.