程 莉，王佑民，劉 佳

(1.黟縣人民醫(yī)院內(nèi)科，安徽黃山 245500;2.安徽省內(nèi)分泌代謝病省級(jí)實(shí)驗(yàn)室，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

在我國(guó)，早在1979年開展的第一次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患病率僅1.2%，30年后，這一比例上升了8倍，高達(dá)9.7%，糖尿病的患病率仍處于上升的趨勢(shì)。目前全球糖尿病患者約2.46億，中國(guó)約有1.139億成人罹患糖尿病，居世界前列。因此，中國(guó)糖尿病的防控形勢(shì)異常的嚴(yán)峻，關(guān)注糖尿病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素對(duì)公共健康事業(yè)尤為重要。我國(guó)是世界上最大的煙草生產(chǎn)國(guó)和消費(fèi)國(guó)，全國(guó)吸煙人數(shù)超過3億，吸煙、2型糖尿病儼然成為當(dāng)前危害公共健康的兩個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，吸煙促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展［1］，是2型糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2－3］，增加糖尿病大血管病變、微血管病變等的發(fā)病率及死亡率［4－5］，但是關(guān)于吸煙、戒煙與2型糖尿病患者血糖控制情況的具體研究相對(duì)偏少，且尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，對(duì)吸煙人群，不吸煙人群，戒煙人群中HbA1C、空腹血糖、餐后2 h血糖情況的Meta分析提示，吸煙者HbA1C平均增高0.10%，空腹血糖無明顯差異，餐后2小時(shí)血糖降低0.44 mmol·L－1，在研究的14篇文章中，大部分認(rèn)為，吸煙人群HbA1C的均值明顯高于不吸煙者，對(duì)于FBG，有11篇認(rèn)為兩類人群的差異無明顯差異，對(duì)2hPBG，9篇提示吸煙者明顯低于從不吸煙者，不吸煙者與戒煙者比較，有一半的文章研究表明HbA1C，F(xiàn)BG，2hPBG無明顯差異。目前尚無大型的關(guān)于合肥地區(qū)糖尿病患者吸煙情況的調(diào)查資料，而我們?cè)谂R床工作中也發(fā)現(xiàn)很多糖尿病患者均有吸煙史，因此，該研究主要從2型糖尿病男性患者著手，調(diào)查其吸煙情況，檢測(cè)血糖控制水平，了解吸煙與2型糖尿病患者血糖控制水平影響的關(guān)系，探討2型糖尿病患者最佳的生活方式。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2011年1—12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診2型糖尿病男性患者(按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))142例。

1.2 研究對(duì)象的選擇 入選標(biāo)準(zhǔn):在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診治療半年以上的2型糖尿病男性患者，年齡為36～79歲，平均年齡(56.91±10.11)歲，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病患者，不能合作的患者，糖尿病急性并發(fā)癥、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況;(2)正在服用可能影響血糖藥物如平喘藥，抗結(jié)核藥，利尿藥，β受體阻斷劑，糖皮質(zhì)激素等的患者(降糖藥物除外)。

1.3 方法 所有入選患者均由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查，詢問糖尿病病史、吸煙狀況、飲食運(yùn)動(dòng)、用藥情況等。其中吸煙史包括開始吸煙年齡、吸煙年限、每日吸煙支數(shù)、戒煙年限。運(yùn)動(dòng)情況包括日運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(1.極輕度運(yùn)動(dòng);2.輕度運(yùn)動(dòng);3.中度運(yùn)動(dòng);4.重度運(yùn)動(dòng);5.極重度運(yùn)動(dòng))。測(cè)量身高、體質(zhì)量，腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，腰臀比(waist－ to－ hip ratio，WHR);空腹10～12 h抽取肘靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏公司)測(cè)定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，進(jìn)食2 h后再次取血血糖測(cè)定餐后2 h血糖(postprandial 2 hours blood glucose，2hPBG)，糖化血紅蛋白儀測(cè)定儀(B10－RAD，日本)檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 觀測(cè)數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以(±s)表示。兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較用方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組間率的比較用卡方檢驗(yàn);此外，分析各因素間關(guān)系用逐步回歸和偏相關(guān)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 142例患者中98例有半年以上規(guī)律吸煙史，占總?cè)藬?shù)的69.01%，其中現(xiàn)在仍在吸煙的為65例，占總?cè)藬?shù)的 45.77%;BMI為23.51±3.67 kg·m－2;使用降糖藥物(口服藥或胰島素)的138例，占97.18%，相關(guān)分析提示吸煙與年齡、文化程度、家庭人均月收入、活動(dòng)強(qiáng)度無顯著的相關(guān)性。

2.2 一般情況及血脂水平比較 按患者每日吸煙數(shù)量分為4組，分別為A:不吸煙組(n=44);B:少量吸煙組(每天吸煙≤20支，n=33);C:大量吸煙組(每天吸煙＞20支，n=32);D:戒煙組(戒煙半年以上且目前不吸煙，n=33)。各組的一般情況和血糖控制水平比較:(1)A與B比較收縮壓明顯降低(P＜0.05)，A與C比較活動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、FBG、2hPBG降低(P＜0.05或 P＜0.01)，A 與 D 相比2hPBG偏高，年齡偏小，活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);(2)B與D比較FBG、2hPBG明顯升高(P＜0.05或 P＜0.01);(3)C和 D比較FBG、2hPBG、HbA1C均升高，年齡偏小，差異有顯著性(P ＜0.05或 P ＜0.01)，見表1。

2.3 相關(guān)及多元回歸分析 應(yīng)用逐步回歸方法，以可能對(duì)血糖有影響的因素年齡(X1)，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)(X2)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(X3)，BMI(X4)，吸煙情況(X5)，糖尿病病程(X6)與 FBG(Y1)，2hPBG(Y2)，HbA1C(Y3)作逐步多元回歸分析，其中X為參與多元逐步回歸分析的自變量;P為多元復(fù)相關(guān)顯著性;R為復(fù)相關(guān)系數(shù)，反映自變量與應(yīng)變量之間相關(guān)密切性;β反映各相關(guān)因素參與應(yīng) 變量變化貢獻(xiàn)大小的標(biāo)化偏回歸系數(shù)。建立回歸方程。以下為優(yōu)選的回歸結(jié)果:

表1 各組患者一般情況及血脂、血糖等指標(biāo)的均數(shù)的差異情況比較(±s)

表1 各組患者一般情況及血脂、血糖等指標(biāo)的均數(shù)的差異情況比較(±s)

注:與 A 比較*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 B 比較其中ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01;與 C 比較#P ＜0.05，##P ＜0.01。

項(xiàng)目 A(n=44) B(n=33) C(n=32) D(n=33) F/χ2P年齡/歲 55.50 ±10.69 57.28 ±9.05 54.25 ±9.27 61.16 ±10.17*##3.048 0.031 BMI/kg·cm －2 23.81 ±3.89 23.64 ±2.66 24.18 ±3.50 24.00 ±4.60 0.114 0.952 WHR 0.92 ±0.10 0.91 ±0.06 0.93 ±0.09 0.92 ±0.08 0.165 0.920運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 2.50 ±2.04 2.73 ±2.00 2.28 ±1.63 2.64 ±2.16 0.313 0.816活動(dòng)時(shí)間/h 2.33 ±0.90 2.40 ±1.00 1.90 ±0.65* 1.85 ±0.83* 3.670 0.014收縮壓/kPa 17.25 ±2.12 18.89 ±2.96* 17.87 ±2.91 18.62 ±3.21 2.363 0.074舒張壓/kPa 10.46 ±1.21 10.66 ±1.49 10.89 ±1.71 10.51 ±1.47 0.526 0.665降糖藥使用比例/% 97.7 93.9 96.9 93.9 1.342 0.802糖尿病病程/年 6.52 ±4.59 8.06 ±5.77 7.21 ±6.19 4.71 ±3.73 1.351 0.261 FBG/mmol·L －1 7.81 ±2.69 8.71 ±2.43 9.06 ±2.38* 6.99 ±2.84ΔΔ## 4.844 0.003 2hPBG/mmol·L－1 13.83 ±4.08 15.18 ±4.36 15.93 ±3.98＊＊ 11.27 ±3.78ΔΔ*## 7.942 0.000 HbA1C/% 9.01 ±2.71 9.18 ±2.59 9.04 ±2.72 7.80 ±1.92Δ#2.296 0.081

(1)Y1=13.746－ 0.096X1(P ＜ 0.01，R=0.391，β =－0.391);

(2)Y2=23.77－0.384X4+0.476X3［P ＜0.05，R=0.379，β(X4)=－0.298，β(X3)=－0.201］;

(3)Y3=10.107－ 0.467X5(P ＜ 0.05，R=0.216，β =－0.216)。

回歸結(jié)果顯示:年齡、吸煙、BMI、工作活動(dòng)強(qiáng)度對(duì)血糖有不同程度的影響(P＜0.05)，其中吸煙是HbA1C的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此外，為了避免上述各因素對(duì)血糖的影響，對(duì)142例2型糖尿病患者予以控制BMI，年齡，工作活動(dòng)強(qiáng)度等變量，作吸煙和血糖指標(biāo)的偏相關(guān)分析，顯示HbA1C與吸煙成顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.188，P＜0.05)，而FBG，2hPBG與吸煙的偏相關(guān)系數(shù)分別為－0.175，0.043，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;繼續(xù)對(duì)65 例現(xiàn)在吸煙的患者作吸煙支年(吸煙支年=日吸煙數(shù)×吸煙年限)、吸煙年限對(duì)FBG，2hPBG，HbA1C的偏相關(guān)分析，研究顯示吸煙支年、吸煙年限等與血糖水平在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著的相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

本調(diào)查中2型糖尿病男性患者吸煙率為69.01% ，與患者年齡、收入、文化程度等無明顯相關(guān)性，與部分學(xué)者的研究存在差異［7－8］，可能是地區(qū)及人群差異所致。不吸煙組，戒煙組，吸煙組BMI、WHR、降糖藥物的使用、糖尿病病程等均無明顯差異，少量吸煙組收縮壓最高，而有學(xué)者對(duì)特定人群的調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)戒煙者BMI和WHR最高，不吸煙者收縮壓最高［9］，推測(cè)與人種及糖尿病患者的降糖治療有關(guān)。

血糖方面，吸煙顯著影響患者的血糖控制，Hata［10］、紀(jì)小靜［11］等國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，吸煙是糖化血紅蛋白升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不依賴于年齡、BMI、糖尿病病程等因素;吸煙對(duì)血糖的影響可能與吸煙劑量相關(guān)，大量吸煙組患者FBG、2hPBG明顯高于不吸煙組，與陸小平等［8］的研究是基本一致的。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)2型糖尿病男性患者戒煙半年以上血糖控制水平最佳，不管是空腹血糖、餐后血糖還是糖化血紅蛋白等方面血糖均明顯降低，在餐后血糖的控制上甚至優(yōu)于不吸煙組，大量針對(duì)吸煙與糖尿病的發(fā)生方面的研究發(fā)現(xiàn)，戒煙與糖尿病的發(fā)生有著積極的相關(guān)性［12－13］，普遍認(rèn)為可能與戒煙后的體重升高有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為戒煙可改善糖代謝，降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］，如來自荷蘭國(guó)立公共衛(wèi)生和環(huán)境研究所的Spijkerman AM教授及其團(tuán)隊(duì)［15］對(duì)歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查(EPIC)－interAct研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。調(diào)查吸煙與2型糖尿病發(fā)生之間的關(guān)系，并探討各種修飾因素和中間因素對(duì)這種相關(guān)性的潛在影響。在歐洲8個(gè)國(guó)家進(jìn)行，排除數(shù)據(jù)缺失的受試者，最終共有10 327例糖尿病患者和13 863例亞組受試者納入分析，利用地區(qū)特異性Prentice加權(quán)Cox回歸模型和隨機(jī)效應(yīng)Meta分析評(píng)估受試者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比(HRs)。該研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于男性而言，與從未吸煙者相比，戒煙者和當(dāng)前吸煙者發(fā)生2 型糖尿病的 HRs分別為 1.40(1.26，1.55)和1.43(1.27，1.61)，且這種相關(guān)性與年齡、受教育程度、研究中心、體力活動(dòng)以及酒精、咖啡和肉類攝入量無關(guān)。但對(duì)于女性受試者而言，這種相關(guān)性強(qiáng)度較弱，女性戒煙者和當(dāng)前吸煙者發(fā)生2型糖尿病的HRs分別為 1.18(1.07，1.30)和 1.13(1.03，1.25)。該研究提示，與從未吸煙者相比，既往吸煙者和當(dāng)前吸煙者發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，而且，這種相關(guān)性與受教育程度、體力活動(dòng)、飲酒以及飲食等因素?zé)o關(guān)。研究指出，吸煙可被視為是2型糖尿病一個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素，為了預(yù)防糖尿病，應(yīng)鼓勵(lì)戒煙。但是有研究認(rèn)為戒煙可以增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，該研究通過在1987年和1989年間將10 987位無糖尿病的中年人納入研究對(duì)象，并做了高達(dá)17年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在第一個(gè)6年內(nèi)戒煙后的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比沒有吸煙的高70%，而且風(fēng)險(xiǎn)最高的是在第一個(gè)3年內(nèi)，但是10年后，兩者風(fēng)險(xiǎn)就一樣了。相比之下，那些繼續(xù)抽煙的發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就比戒煙的低，但仍可達(dá)30%。研究人員認(rèn)為可能與戒煙者體重顯著增加相關(guān)［16］，因此目前對(duì)于吸煙、戒煙、糖尿病三者之間的關(guān)系并不明確，尤其在關(guān)于戒煙與2型糖尿病血糖控制水平的研究不多，缺乏多地區(qū)、大樣本的調(diào)查研究，戒煙對(duì)血糖的影響情況不是很明確，其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，關(guān)于本研究所得出的戒煙患者血糖控制情況結(jié)果推測(cè)可能與該類患者的自我控制血糖的意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。對(duì)于吸煙對(duì)血糖的影響，推測(cè)認(rèn)為吸煙者體內(nèi)的糖代謝紊亂從而影響了患者血糖的發(fā)展，有一些研究表明吸煙降低了胰島素的敏感性，煙草中的尼古丁刺激胰島素拮抗激素的產(chǎn)生，如糖皮質(zhì)激素，兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素，從而損傷胰島素的作用［17］。

綜上所述，不管是在糖尿病的發(fā)生還是血糖的控制上，吸煙均是其危險(xiǎn)因素特別是大量的吸煙，而戒煙對(duì)糖尿病患者是百利而無一害的，戒煙可顯著降低糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平，利于糖尿病患者血糖的控制，從而減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。因此，對(duì)越來越多的2型糖尿病患者來說，戒煙應(yīng)該是糖尿病生活方式中首個(gè)該積極完成的生活方式的改變，在社會(huì)中宣傳吸煙的危害，提倡戒煙，促進(jìn)年輕的一代良好的生活習(xí)慣的形成，從而減少糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

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