于新國(guó) 朱維平 呂大兵

（1.蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.上海電力醫(yī)院，上海 200050）

人工真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療電擊傷深度創(chuàng)面的臨床研究

于新國(guó)1,2朱維平2呂大兵1

（1.蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.上海電力醫(yī)院，上海 200050）

目的：觀察人工真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療電擊傷深度創(chuàng)面的療效。方法：2011年1月—2013年1月30例電擊傷住院患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。每組均15例20個(gè)創(chuàng)面。兩組創(chuàng)面面積為0.5%～4.0%，Ⅲ～Ⅳ度，創(chuàng)面部位相當(dāng)。兩組創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后，手術(shù)分兩次進(jìn)行。第1次為人工真皮植入，第2次是在人工真皮血管化后在人工真皮上移植自體刃厚皮，治療組兩次手術(shù)均聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。兩組術(shù)后均給予抗炎、換藥、抗瘢痕、功能鍛煉等綜合治療，隨訪1年。比較兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合質(zhì)量及創(chuàng)面感染發(fā)生情況。 結(jié)果：治療組第1次手術(shù)后5～7 d即達(dá)到創(chuàng)面人工真皮血管化，行第2次手術(shù)，術(shù)后7～10 d創(chuàng)面封閉；隨訪1年，皮膚彈性、耐磨性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，瘢痕不明顯。對(duì)照組第1次手術(shù)后10～14 d創(chuàng)面人工真皮達(dá)到血管化，行第2次手術(shù)，術(shù)后10～16 d創(chuàng)面封閉；隨訪感染創(chuàng)面愈合后皮膚色澤暗紅，活動(dòng)度稍差，對(duì)壓力有阻力，功能部位明顯，皮膚易破潰，瘢痕明顯，無感染創(chuàng)面愈合后與治療組愈合質(zhì)量無明顯差異。治療組第1次手術(shù)后3個(gè)創(chuàng)面發(fā)生感染，第2次手術(shù)后無感染創(chuàng)面出現(xiàn)。對(duì)照組第1次手術(shù)后6個(gè)創(chuàng)面發(fā)生感染，第2次手術(shù)后4個(gè)創(chuàng)面發(fā)生感染。結(jié)論：人工真皮、自體刃厚皮復(fù)合移植方法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療電擊傷深度創(chuàng)面，可以提高復(fù)合移植后皮片的存活，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)改善愈合質(zhì)量。

電擊傷；深度創(chuàng)面；真皮基質(zhì)；皮片移植；負(fù)壓

電擊傷造成的組織損傷與其他燒傷不同，除皮膚缺損外，常伴有深部組織不同程度的損傷。臨床上除肌腱、神經(jīng)、骨外露等嚴(yán)重?fù)p毀部位使用皮瓣覆蓋修復(fù)外，其余多以帶有較多真皮組織的皮片（包括中厚皮、全厚皮）修復(fù)，但往往引起供皮區(qū)域瘢痕明顯增生。近年來開展的人工真皮植入+刃厚皮復(fù)合移植的技術(shù)多用于深度創(chuàng)面的修復(fù)，在改善局部功能的同時(shí)可減少對(duì)供皮區(qū)的損傷。但由于電擊傷創(chuàng)面局部血供不良,基底存在繼發(fā)性壞死的可能，影響了人工真皮植入后血管化的速度，又增加了創(chuàng)面修復(fù)過程中局部感染的風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了復(fù)合移植皮片的存活率。負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)面治療有明確的效果[1-2]。本研究將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于復(fù)合移植方案中，探討聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)電燒傷深度創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年1月在我院住院的電擊傷患者30例，共40處創(chuàng)面。其中男15例，女15例。灼傷面積0.5%～4.0% TBSA，平均（2.5±0.4）%TBSA；創(chuàng)面深度Ⅲ～Ⅳ度，除外神經(jīng)、肌腱及骨外露創(chuàng)面?；颊唠S機(jī)分成兩組。治療組15例20個(gè)創(chuàng)面，男8例，女7例；年齡20～46歲，平均（38.0±3.5）歲；創(chuàng)面位于手部5處，腕部5處，小腿6處，足部4處。對(duì)照組15例20個(gè)創(chuàng)面，男7例，女8例；年齡21～44歲，平均（36.0±3.2）歲；創(chuàng)面位于手部6處，腕部5處，小腿4處，足部5處。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組創(chuàng)面行徹底擴(kuò)創(chuàng)后，手術(shù)分兩次進(jìn)行。術(shù)后換藥時(shí)均留取創(chuàng)面分泌物，作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

1.2.1 治療組 采用人工真皮植入+自體刃厚皮復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。第1次手術(shù)行人工真皮（商品名為皮耐克，日本郡是株式會(huì)社生產(chǎn)）植入+負(fù)壓封閉引流。人工真皮與創(chuàng)緣皮釘固定，外置負(fù)壓封閉引流裝置（山東威高新生醫(yī)療器械有限公司），術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在—10～—6 kPa。5～7 d后皮耐克膠原蛋白海綿層色澤呈現(xiàn)粉紅色，富有光澤，提示已“血管化”。行第2次手術(shù)，在皮耐克膠原蛋白海綿層表面予大張自體刃厚皮移植+負(fù)壓封閉引流，術(shù)后5 d拆除負(fù)壓封閉引流裝置，常規(guī)隔日換藥，至創(chuàng)面封閉。

1.2.2 對(duì)照組 采用人工真皮植入+自體刃厚皮復(fù)合移植方法治療。第1次手術(shù)行人工真皮（皮耐克）植入，10～14 d后皮耐克膠原蛋白海綿層色澤呈現(xiàn)粉紅色，富有光澤。行第2次手術(shù)，在皮耐克膠原蛋白海綿層表面予以大張自體刃厚皮移植。術(shù)后常規(guī)隔日換藥，10～16 d創(chuàng)面封閉。

兩組術(shù)后均給予抗炎、每日或隔日換藥、口服或外用抗瘢痕藥物及彈力衣加壓治療等抗瘢痕、功能鍛煉等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) 住院治療期間觀察真皮基質(zhì)血管化時(shí)間、復(fù)合移植后皮片存活情況及創(chuàng)面愈合時(shí)間。兩組均隨訪1年，觀察患者創(chuàng)面皮膚外觀、耐磨性及關(guān)節(jié)活動(dòng)性等情況；用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale, VSS）[2]評(píng)定瘢痕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行Fisher確切概率法檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 治療組真皮基質(zhì)血管化時(shí)間、植皮后創(chuàng)面愈合時(shí)間、瘢痕評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.1.1 治療組 真皮基質(zhì)植入后5～7 d，真皮基質(zhì)色澤粉紅，即“血管化”，符合植皮條件；其中3個(gè)創(chuàng)面感染，細(xì)菌培養(yǎng)分別為銅綠假單胞菌（足部1個(gè)）、金黃色葡萄球菌（手部2個(gè)）；創(chuàng)緣少部分真皮基質(zhì)溶解，少量膿性分泌物，換藥及使用敏感抗生素后感染控制。植皮后皮片存活良好，創(chuàng)面無感染，7～10 d創(chuàng)面封閉。術(shù)后持續(xù)抗瘢痕治療，功能鍛煉，隨訪1年，創(chuàng)面皮膚平整，光滑，彈性好，柔軟，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及耐磨性亦較好。

2.1.2 對(duì)照組 真皮基質(zhì)植入后10～14 d“血管化”，其中6個(gè)創(chuàng)面感染，細(xì)菌培養(yǎng)分別為銅綠假單胞菌（足部1個(gè)）、鮑曼不動(dòng)桿菌（手、腕部各1個(gè)）、金黃色葡萄球菌（手部2個(gè)）、大腸桿菌（小腿1個(gè)）；部分真皮基質(zhì)溶解，創(chuàng)緣紅，有膿性分泌物。植皮后4個(gè)創(chuàng)面感染，皮片存活不佳，皮下積液或部分皮片溶解，細(xì)菌培養(yǎng)分別為銅綠假單胞菌（足部1個(gè)）、鮑曼不動(dòng)桿菌（手部1個(gè)）、金黃色葡萄球菌（手部1個(gè)）、大腸桿菌（小腿1個(gè)），使用敏感抗生素控制感染，換藥14～18 d愈合。無感染創(chuàng)面植皮術(shù)后9～12 d愈合，平均10～16 d愈合。術(shù)后持續(xù)抗瘢痕治療，功能鍛煉，隨訪1年，感染創(chuàng)面愈合后皮膚色澤暗紅，活動(dòng)度稍差，對(duì)壓力有阻力，功能部位明顯，皮膚易破潰。無感染創(chuàng)面愈合后皮膚與治療組無顯著差異。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 典型病例 患者男，48歲，左上肢、右下肢10 kV電擊傷后6周入院。查體：左前臂中段截肢術(shù)后，創(chuàng)面愈合好。右下肢約4%TBSA創(chuàng)面，已于外院切痂，創(chuàng)面深及肌層，中下段脛骨外露，尚有大量壞死組織殘留，創(chuàng)面少量膿性分泌物，異味明顯，創(chuàng)緣紅腫。入院后徹底擴(kuò)創(chuàng)，切除壞死脛骨前肌，咬除外露脛骨壞死骨皮質(zhì)，行人工真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，第1次術(shù)后5 d真皮基質(zhì)血管化，即行第2次手術(shù)，術(shù)后4 d拆除負(fù)壓引流裝置，皮片貼附好，無皮下積液，基本轉(zhuǎn)色，隔日換藥，術(shù)后9 d創(chuàng)面愈合。兩次手術(shù)后創(chuàng)面培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(zhǎng) (圖1～3，見封三)。

3 討 論

20世紀(jì)80年代，Yannas、Burke等提出了使用人工真皮植入+自體刃厚皮片復(fù)合移植的方法來解決深度缺損創(chuàng)面。目前，復(fù)合移植的方法已經(jīng)成熟地運(yùn)用于臨床，明顯減少了瘢痕增生程度，有利于局部功能恢復(fù)。近幾年來我院燒傷科使用復(fù)合移植的方法修復(fù)深度電燒傷創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)復(fù)合移植成活率并不高。其原因可能為：①真皮基質(zhì)抗感染能力差，而電擊傷創(chuàng)面的特性增加了真皮基質(zhì)植入后局部感染的概率。②真皮基質(zhì)血管化速度慢。一般而言，真皮基質(zhì)植入2～3周后形成血管化，而在血管化的過程中，創(chuàng)面處理不當(dāng)時(shí)易造成感染。③真皮基質(zhì)與創(chuàng)面基底黏附不良，創(chuàng)面周圍釋放組織酶導(dǎo)致真皮基質(zhì)降解，降低了移植存活率[1]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是近20年來興起的一種創(chuàng)面處理技術(shù)。 與采用鹽水紗布敷料治療慢性傷口的療效比較，負(fù)壓封閉引流具有增加局部創(chuàng)面血流量、促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量等優(yōu)勢(shì)[2]。臨床觀察證實(shí)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)可縮短創(chuàng)面血管化時(shí)間[3-4]、減少局部感染，有利于皮片與創(chuàng)面基底黏附、加快創(chuàng)面愈合[5-6]。為此，我們采用人工真皮、自體刃厚皮復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)電擊傷深度創(chuàng)面，縮短了創(chuàng)面感染時(shí)間。治療組真皮基質(zhì)血管化時(shí)間縮短至5～7 d，真皮基質(zhì)、皮片與創(chuàng)面基底黏附充分；持續(xù)的負(fù)壓吸引使創(chuàng)面引流充分，減少了創(chuàng)面感染發(fā)生率。創(chuàng)面愈合后表面平整、光滑，柔軟，彈性好，活動(dòng)度及耐磨性亦較好，瘢痕較少；供皮區(qū)未形成明顯瘢痕。

人工真皮植入與復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：通過持續(xù)的負(fù)壓吸引可以及時(shí)引流滲液及壞死組織，有利于創(chuàng)面移植物貼附，減少因引流不暢繼發(fā)感染的概率；同時(shí)促進(jìn)了創(chuàng)面局部血管化，加速創(chuàng)面愈合。 筆者在臨床工作中體會(huì)到：①人工真皮系外源性植入材料，抗感染能力差。電燒傷創(chuàng)面組織呈進(jìn)行性壞死，創(chuàng)面加深，不容易徹底清創(chuàng)，因此充分引流可以改善局部血運(yùn)，避免間生態(tài)組織繼發(fā)壞死，從而提高手術(shù)成功率。②保持負(fù)壓吸引通暢，避免負(fù)壓吸引管道阻塞或貼膜漏氣。如引流液較多，及時(shí)更換引流裝置。③術(shù)中要充分止血。電擊傷伴有創(chuàng)周血管不同程度損傷，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下易破裂出血，術(shù)后引流負(fù)壓壓力要由小到大，循序漸進(jìn)，吸引過程中需嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血。④燒傷感染的病原菌結(jié)構(gòu)不斷變化[7-8]，要注意病房人員流動(dòng)及儀器消毒，及時(shí)多次創(chuàng)面培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制感染。

總之，人工真皮、自體刃厚皮復(fù)合移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療電擊傷深度創(chuàng)面的方法在臨床應(yīng)用具有可行性，可以提高復(fù)合移植后皮片的存活率，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

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Clinical study on application of artificial dermis, split thickness skin autograft followed by vacuum sealing drainage technique in treating deep wound as a result of electric injury

Yu Xinguo*, Zhu Weiping, Lü Dabing.
*School of Public Health, Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu,China

Zhu Weiping(E-mail:13916051680@139.com)

Objective: To observe the effect of application of artificial dermis and autologous split thickness skin graft followed by vacuum sealing drainage (VSD) in the treatment of deep wounds as a result of electrical injury. Methods: From January 2011 to January 2013, 30 patients with electrical injury were admitted, and they were randomly divided into two groups, the treatment group and the control group, with 20 wounds in 15 patients in each group. The areas of wounds were 0.5%-4.0%TBSA (deep II degree to full thickness injury), and the wounds’ sites were similar. After debridement, all the patients underwent two operations. In the first operation, artificial dermis was implanted, and in the second, autologous split thickness skin was grafted on the artificial dermis after vascular regeneration could be seen in the dermis. Patients in the treatment group only received VSD treatment at the end of each operation. Patients in both groups were treated with the treatment including anti-inflammation measures, dressing change, anti-scarring, and functional exercise etc., and they were followed up for 1 year. The healing time, healing quality and incidence of infection of wounds were compared between the two groups. Results: In the treatment group, angiogenesis of the artificial dermis was observed 5-7 days after the first operation, and the wound healed 7-10 days after skin graft. Blood vessel formation was observed 10-14 days after the treatment of the control group and wounds healed 10-16 days after wounding. One-year follow-up showed that skin elasticity, abrasion resistance and joint activity were satisfactory in the treatment group, and scar was not obvious. But in the control group, the healed infected wounds showed comparatively darker color, less resilient, prone to ulceration, with more remarkable scar. There was no significant difference in the healing quality of non-infected wounds between the two groups. Infection occurred in 3 wounds of the treatment group after the first operation, and no wounds were infected after the second operation. In control group, 6 wounds were infected after the first operation, and 4 wounds with infection after second operation. Conclusions: Artificial dermis and autologous split thickness skin graft combined with VSD technique in treating deep wounds of electrical injury can improve the survival of skin grafts, shorten the healing time of the wounds and improvethe healing quality in the treatment of deep wounds as a result of electric injury.

Electrical injury Deep wound Dermal matrix Skin graft Vacuum sealing drainage

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 03 . 009

2015-08-15）

朱維平，主任醫(yī)師 (E-mail:13916051680@139.com)