李淑敏 董鐵立

膽總管結石是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，與患者的長期飲食習慣有很大的關系［1］，老年患者中膽總管結石的發(fā)生率較高［2］，由于高齡患者往往不能耐受或不愿行開放性的手術治療，內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)逐漸成為高齡膽總管結石患者的首選治療方式［3］。然而操作過程中的侵入性刺激給患者帶來疼痛及不適感，甚至可引起嚴重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。右美托嘧啶(DxM)是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有催眠麻醉作用并維持自然非動眼睡眠，且易喚醒［4］。有研究顯示，右美托嘧啶是一種良好的麻醉輔助藥物，并能很好地維持呼吸和血流動力學的穩(wěn)定，本研究旨在觀察DxM 用于老年患者ERCP 麻醉的安全性和有效性。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇擇期行無痛ERCP 治療膽總管結石的老年患者40 例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡70～91 歲之間，隨機分成兩組:一組應用右美托嘧啶復合舒芬太尼+丙泊酚組(D組)，另一組應用舒芬太尼+丙泊酚組(P 組)，每組20 例(n=20)。入選標準:既往無慢性疼痛或長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史，無阿片類藥物過敏史、濫用史。排除標準:嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者或患有重大疾病者。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食水6 小時，術前30 分鐘肌肉注射長托寧1mg，入室后平臥位，面罩吸氧，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測ECG，MAP，HR，SpO2，EtCO2，BIS，開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液。取左側半俯臥位，上胸部、下腹部各墊一薄枕，減輕對胸腹部的壓迫，有助于呼吸通暢。D 組微量泵靜脈輸注DxM 1μg/kg，10 分鐘泵注完畢，靜脈緩慢推注舒芬太尼0.15μg/kg(30 秒)，5 分鐘后靜脈推注丙泊酚2.5mg/kg，然后連接微量泵，持續(xù)靶控輸注丙泊酚，采用Marsh 模型;P 組靜脈緩慢推注舒芬太尼0.15μg/kg(30 秒)，5 分鐘后靜脈推注丙泊酚2.5mg/kg，然后連接微量泵，持續(xù)靶控輸注丙泊酚，采用Marsh 模型。Ramsay 評分達到5～6 分時開始操作。術中通過調整丙泊酚的靶控濃度來維持BIS 值于60 左右，必要時單次靜脈推注丙泊酚40～50mg/次;若SpO2＜90%，行托下頜給氧輔助呼吸，HR ＜55 次/分鐘給予阿托品0.1～0.2mg/次，MA P ＜60mmHg 靜脈注射麻黃素6mg/次等處理。待內鏡操作結束時停用丙泊酚。

1.3 觀察指標 記錄各組患者注藥前1 分鐘(T0)、入睡時(T1)、插鏡時(T2)、術中(記錄術中任意3 次取均值)(T3)、退鏡時(T4)、蘇醒(T5)各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、術中鎮(zhèn)靜評分(Ramsay);蘇醒時間(從停藥到能呼之睜眼的時間)、手術時間、術中所需丙泊酚的濃度(μg/ml)，同時記錄各組患者的不良反應發(fā)生率:體動、呼吸抑制(呼吸頻率低于8bpm，SpO2＜93%)、心動過緩、惡心嘔吐等，且于T0，T1，T2，T3，T4，T5及手術結束后2 小時(T6)時間點抽取動脈血5ml，采用高效液相色譜電化學監(jiān)測方法測定血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素的濃度。鎮(zhèn)靜程度評分采用Ramsay 法評定:不安靜、煩躁1 分;安靜合作2 分;嗜睡、能聽從命令3 分;嗜睡、可喚醒4 分;喚醒反應遲鈍5 分;深睡狀態(tài)、呼之不應6 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，組內比較用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

所有患者均順利完成檢查治療，兩組患者在手術期間均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2.1 一般情況的比較 兩組患者年齡、體重、手術時間等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(，n=20)

表1 兩組患者一般情況比較(，n=20)

注:兩組比較，P ＞0.05。

2.2 兩組患者不同時間點HR，MAP，RR，SpO2比較 兩組患者給藥前T0時間點各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，各時間點BIS 值無明顯差異(P ＞0.05)，因此患者有可比性。兩組患者各時間點HR，MAP，RR，SpO2變化見表2。P 組T1時間點MAP，RR 較T0時下降(P ＜0.01);組間比較P組T1時間點MAP 較D 組T1時間點下降差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，兩組T1時間點HR 下降差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);D 組T1～T3時間點HR 較T0時間點下降(P ＜0.05)。

表2 兩組患者各時點HR，MAP，HR，SpO2比較(，n=20)

表2 兩組患者各時點HR，MAP，HR，SpO2比較(，n=20)

注:與T0比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;組間比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

2.3 不良反應發(fā)生率 P 組所需丙泊酚濃度(μg/ml)明顯高于D 組(D 組:2.0 ±0.2;P 組:2.6 ±0.4)(P ＜0.01)。兩組患者蘇醒時間(min)差異無統(tǒng)計學意義(D 組:10.8 ±4.1;P 組:10.9 ±3.7)(P ＞0.05)。P 組患者術中體動發(fā)生率高于D 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。D 組患者心動過緩發(fā)生率高于P 組，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。D 組患者呼吸抑制發(fā)生率低于P 組患者，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組患者術后惡心嘔吐差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 兩組患者激素水平變化情況 兩組患者血漿中去甲腎上腺素濃度相比:D 組明顯低于P 組(P ＜0.01)。術后兩小時兩組患者血漿中去甲腎上腺素濃度均增加，但P 組顯著增加，D 組增加程度相對較低。兩組患者血漿中的腎上腺素濃度差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表4 血漿中腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(Na)的濃度(mol/L)

3.討論

膽總管結石是臨床上常見病、多發(fā)病，60～70 歲為高發(fā)年齡層。主要治療方法為外科開腹手術及內鏡下治療。外科手術治療創(chuàng)傷大、費用高，術后恢復慢，并發(fā)癥多。ERCP 是診斷和治療膽總管結石行之有效的微創(chuàng)介入方法，以其時間短、創(chuàng)傷小、效果確切為優(yōu)點，但ERCP 是一種侵入性操作，常可引起應激反應，擾亂血流動力學。老年患者應激時容易發(fā)生心血管意外，甚至危及生命。ERCP 多在介入手術室進行，需要患者俯臥位，不利于呼吸管理;手術結束后由于周轉快，缺少麻醉后恢復室，患者會存在麻醉后呼吸抑制等安全隱患。因此，應針對老年ERCP 手術及其手術環(huán)境等特點，選擇更合適的麻醉藥物和方法，做到既能讓患者較快離開又能避免安全隱患。

丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，起效快，維持時間短，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積［5］，因此廣泛應用與短小手術的麻醉。但因其主要為鎮(zhèn)靜作用，而鎮(zhèn)痛作用弱［6］，劑量較大時會影響患者的循環(huán)功能，增加呼吸抑制的危險性［7］，因此通過一些麻醉藥的配伍使用來減少丙泊酚的用量［8，9］，降低其血液濃度，維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定。舒芬太尼是一種人工合成的強效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，其陣痛效價是芬太尼的7～10 倍［10］，具有起效快、對心血管影響小、呼吸抑制作用輕、術后蘇醒快和惡心嘔吐瘙癢等不良反應少的優(yōu)點［11］。右美托嘧啶(DxM)是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，消除半衰期1.8 小時，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮、抑制交感神經(jīng)、減少其他麻醉藥物的用量、穩(wěn)定血流動力學的作用［12］，已成功應用于麻醉術前用藥、全麻輔助用藥、術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、多種檢查治療及外科手術麻醉等。有研究表明，右美托嘧啶對血流動力學的影響與劑量和給藥速度有關［13］，快速注藥時引起血管平滑肌上的外周α2受體興奮，導致血壓短暫升高，中樞去交感作用很快占優(yōu)勢，隨之血壓下降，心率減慢;緩慢注藥可以有效減少此方面的作用［14］。本研究中D 組DxM 泵注速度緩慢，用藥后無血壓升高，而是HR 輕微減慢，血壓輕度降低，但隨后維持平穩(wěn)，可能是小劑量右美托嘧啶產(chǎn)生的中樞鎮(zhèn)靜以及抑制去甲腎上腺素釋放所致［15］。右美托嘧啶通過作用于腦干藍斑核內的α2AR 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠及抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜的同時易喚醒，且對呼吸基本無抑制作用［16］。本研究結果中，D 組患者呼吸抑制發(fā)生率低于P 組患者，不良反應也明顯低于P 組，與此理論相符。

兩種方法應用于老年患者ERCP 麻醉均取得良好的鎮(zhèn)靜效果，但右美托嘧啶復合小劑量舒芬太尼+丙泊酚優(yōu)于小劑量舒芬太尼+丙泊酚，前者能減少丙泊酚用藥量，血流動力學穩(wěn)定，有效抑制操作引起的應激反應，且呼吸抑制輕，不延長蘇醒時間，不良反應的發(fā)生率低，是一種安全可靠的老年患者ERCP 麻醉方法。

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