郭春燕 天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

特殊部位異位妊娠64例臨床分析

郭春燕 天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

目的：通過對(duì)輸卵管以外特殊部位異位妊娠診斷及治療分析，以減少治療不當(dāng)引起的不良后果。方法：選取2007年2月－2014年2月收住院的特殊部位異位妊娠患者64例，根據(jù)病史、超聲、診斷、手術(shù)所見進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：異位妊娠手術(shù)970例，特殊部位異位妊娠64例，占同期異位妊娠手術(shù)的6.60%；其中卵巢妊娠28例（43.75%），宮角妊娠12例（18.75%），腹腔妊娠6例（9.38%），宮頸妊娠2例（3.13%），剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠15例（23.44%），子宮肌壁妊娠1例（1.56%）。結(jié)論：卵巢妊娠、宮角妊娠、腹腔妊娠等特殊部位的異位妊娠，容易誤診，應(yīng)據(jù)癥狀、體征、血β－HCG、超聲、術(shù)中及術(shù)后綜合分析，對(duì)有手術(shù)指征者及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)中注意仔細(xì)探查，以防遺漏。

特殊部位 異位妊娠 誤診

近年隨著人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)率的增高，異位妊娠的發(fā)生率逐漸上升，異位妊娠以輸卵管妊娠最常見（95%）[1]。特殊部位異位妊娠因?yàn)闆]有明顯停經(jīng)史，經(jīng)常誤診，常發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血，失血性休克，甚至危及生命，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的注意。特殊部位異位妊娠包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宮瘢痕處妊娠、子宮頸妊娠、子宮角及子宮肌壁間妊娠?，F(xiàn)將我院收治的特殊部位異位妊娠患者64例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月－2014年2月我院共收治異位妊娠需手術(shù)治療970例患者，特殊部位妊娠64例（年齡18～46歲，平均年齡34.2歲），占6.60%，均結(jié)合臨床和病理確診。42例有過人工流產(chǎn)病史，31例有盆腔手術(shù)史，16例宮內(nèi)放置避孕環(huán)。64例特殊部位異位妊娠中卵巢妊娠28例（43.75%），宮角妊娠12例（18.75%），腹腔妊娠6例（9.38%），宮頸妊娠2例（3.13%），剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠15例（23.44%），子宮肌壁妊娠1例（1.56%）。

1.2 方法 28例卵巢妊娠全部在腹腔鏡下行妊娠部位卵巢楔形切除，并縫合成形卵巢。均有不同程度的腹腔內(nèi)出血，平均腹腔內(nèi)出血量900ml；12例宮角妊娠，其中2例術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中發(fā)生穿孔，立即開腹手術(shù)，2例內(nèi)出血均約800ml，另外10例均行腹腔鏡手術(shù)，內(nèi)出血0～1 000ml，術(shù)前診斷為宮外孕，子宮外可見妊娠囊及血管搏動(dòng)，均行腹腔鏡下宮角部分切除，需縫合5例；腹腔妊娠6例，均行腹腔鏡手術(shù)，5例大網(wǎng)膜妊娠，連同部分大網(wǎng)膜切除，1例左結(jié)腸旁溝近脾區(qū)處妊娠，請(qǐng)外科上臺(tái)會(huì)診，中轉(zhuǎn)開腹，行病灶清除術(shù)；子宮肌壁妊娠1例，內(nèi)出血600ml，行腹腔鏡下子宮后壁修補(bǔ)術(shù)；15例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其中1例在外院誤診宮內(nèi)孕，行清宮術(shù)，大出血，急轉(zhuǎn)入本院，血壓：6020mmHg（1mmHg＝0.133kPa），立即入手術(shù)室行全子宮切除術(shù)，4例血β－HCG＜10 000mIUml，經(jīng)保守治療行清宮術(shù)，β－HCG＞10 000mIUml者，先做介入子宮動(dòng)脈凝膠海綿栓塞治療，第2天行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血＜10ml；宮頸妊娠2例經(jīng)保守治療后行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

64例均痊愈，28例卵巢妊娠，6例腹腔妊娠，10例宮角妊娠，術(shù)前均診斷宮外孕，2例宮角妊娠術(shù)前定診；15剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其中1例，在外院未能確診，造成大出血，子宮切除，余下14例本院均確診，治療成功；2例宮頸妊娠，術(shù)前均確診，經(jīng)肌注MTX保守治療后，待β－HCG＜2 000mIUml，行清宮術(shù)。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率逐年上升。特殊部位異位妊娠由于妊娠部位不典型，易與其他疾病相混淆，誤診就可能導(dǎo)致誤治，從而可引起嚴(yán)重后果[2]。我院7年共治療特殊部位異位妊娠64例，占同期異位妊娠970例的6.60%，誤診率達(dá)68.75%，分析如下。

3.1 卵巢妊娠 本組資料卵巢妊娠28例，占2.9%，近年增多明顯。由于卵巢組織學(xué)特殊性，一旦受精卵植入，容易發(fā)生早期破裂。卵巢妊娠首發(fā)癥狀是下腹疼，陰道流血不明顯、一部分患者無停經(jīng)史。本文28例卵巢妊娠，13例無陰道流血，12例無停經(jīng)史。術(shù)前診斷卵巢妊娠相當(dāng)困難。本組28例全部行腹腔鏡下患側(cè)妊娠部位卵巢部分楔形切除＋修補(bǔ)術(shù)，0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合成形卵巢，減少術(shù)后卵巢創(chuàng)面滲出，造成發(fā)熱。均有術(shù)后病理證實(shí)。值得注意的是，術(shù)中應(yīng)探查仔細(xì)，有時(shí)卵巢破口處能看到絨毛，有時(shí)只能看到破口及活動(dòng)性出血，誤認(rèn)為黃體破裂，宮內(nèi)早早孕，需檢查腹腔內(nèi)積血及積血塊，可發(fā)現(xiàn)絨毛。

3.2 腹腔妊娠 是一種罕見而危險(xiǎn)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率為115 000，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腹腔妊娠是指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜等處。繼發(fā)性往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠，孕卵落入腹腔在某一部位種植、著床，妊娠繼續(xù)發(fā)育而形成腹腔妊娠[1]，容易誤診。由于妊娠組織較小，如種植于腸系膜根部被腸管組織遮擋，即使在腹腔鏡下也很難做出明確的診斷，除非發(fā)生了多量的內(nèi)出血，在腹腔鏡探查時(shí)才可能做出明確的診斷[3]。本組6例腹腔妊娠，均術(shù)前因腹疼、內(nèi)出血、后穹窿穿刺抽出不凝血、血β－HCG值增高，行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血600～800ml，子宮、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢均無異常，其中5例大網(wǎng)膜妊娠，可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜上有血塊并有組織緊密連在一起，連同附著大網(wǎng)膜一并切除，術(shù)后病理證實(shí)腹腔妊娠。1例左結(jié)腸旁溝近脾區(qū)處妊娠，探查盆腔均正常，整個(gè)腹腔未見血塊堆積，但能發(fā)現(xiàn)自左側(cè)上腹部有活動(dòng)性出血，請(qǐng)外科上臺(tái)會(huì)診，中轉(zhuǎn)開腹，在左結(jié)腸旁溝近脾區(qū)，可見一暗紅色直徑約2cm暗紅色海綿樣組織，附著于左降結(jié)腸及后腹膜之上，行病灶清除術(shù)，因降結(jié)腸漿膜受損，行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為絨毛組織。通過這6例腹腔妊娠，宮外孕手術(shù)時(shí)，探查應(yīng)仔細(xì)，盆腔未發(fā)現(xiàn)明顯病灶時(shí)，應(yīng)探查整個(gè)腹腔，此時(shí)腹腔鏡顯示其優(yōu)勢，以防遺漏，耽誤病情，給患者帶來傷害。

3.3 宮角妊娠 宮角妊娠時(shí)孕卵種植于子宮角部，本院宮角妊娠12例，其中2例術(shù)前確診，超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，發(fā)生子宮穿孔，立即開腹手術(shù)，行宮角切除修補(bǔ)術(shù)，另10例，術(shù)前診斷宮外孕，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角妊娠，行腹腔鏡下宮角切除術(shù)，需雙極電凝于膨大根部，然后延電凝上端切下宮角，其中5例膨出較大，需縫合，因此部位血運(yùn)豐富，縫合后創(chuàng)面及針眼處易滲血，需用垂體后葉素肌6U肌注子宮壁或止血紗布覆蓋創(chuàng)面上，達(dá)到止血目的。

3.4 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠：指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升及婦科炎癥的增多，文獻(xiàn)[4]報(bào)道該病的發(fā)生率逐漸增多。孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，因此處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管增生，胎盤植入時(shí)往往侵及瘢痕[5]，在人工流產(chǎn)時(shí)引起瘢痕破裂導(dǎo)致大出血，因此對(duì)有剖宮產(chǎn)史而再次妊娠者，超聲除外切口妊娠。治療辦法有口服米非司酮100mg，2次d×3d、氨甲喋呤全身或妊娠部位局部注射、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮病灶局部切除術(shù)等以保守治療為主，盡量保留生育功能，4例血β－HCG＜10 000mIUml，經(jīng)米非司酮配合MTX治療，待β－HCG＜2 000mIUml，后行清宮術(shù)。10例β－HCG＞10 000mIUml，行介入子宮動(dòng)脈栓塞治療后1～3d內(nèi)行清宮術(shù)，均出血＜10ml，術(shù)后第2天出院，隨訪出院患者，未發(fā)生過遠(yuǎn)期大出血。1例外院術(shù)前未發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕，清宮術(shù)中發(fā)生大出血，急轉(zhuǎn)入我院，因失血性休克，糾正休克同時(shí)行全子宮切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，子宮成葫蘆狀，下段隆起，前壁下段瘢痕處只有漿膜層完整，肌層完全斷開，并有血塊堵塞。故剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)前確診非常重要，彩色多普勒超聲可見胎囊位于子宮峽部前壁手術(shù)瘢痕處，或者有不規(guī)則的回聲區(qū)，其周邊或團(tuán)塊內(nèi)有豐富血流。

3.5 宮頸妊娠 宮頸妊娠：指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，經(jīng)產(chǎn)婦較為常見，多次做人工流產(chǎn)損傷宮頸，主要表現(xiàn)孕早期陰道流血，出血時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，婦科檢查或刮宮可誘發(fā)宮頸大量出血。本組2例全部有人工流產(chǎn)史，婦科檢查可見宮頸膨大，宮體大小及硬度正常，子宮呈葫蘆形，超聲顯示妊娠囊在宮頸管內(nèi)。采用局部注射氨甲蝶呤，口服米非司酮，待β－HCG＜2 000mIUml，后行清宮術(shù)。一般非手術(shù)治療即可成功。

3.6 子宮肌壁間妊娠 子宮肌壁間妊娠：是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管腔不相通，是十分罕見的異位妊娠，發(fā)生率約130 000，約占異位妊娠的1%[6]。本組1例，術(shù)前診斷宮外孕，行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁有一破口，絨毛堵在破口處，有活動(dòng)性出血，摘除絨毛，創(chuàng)面縫合止血。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 侯秀軍.特殊部位異位妊娠誤診臨床分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2011，1（33）：206－207.

[3] 董慧，宋清蓮.特殊部位異位妊娠38例臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2007，22（17）：2400－2401.

[4] 李穎.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，3（10）：22－23.

[5] Godin PA，Baasil S，Donnoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section car〔J〕.Fertil Steril，1997，68（1）：187.

[6] 王素貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：208－210.

（編輯落落）

R714.22

B

1001－7585（2015）12－1633－02

2014－12－08