蒙政初 梁世杰 王 冰 李海鋒 廣西玉林市桂南醫(yī)院 537005

PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理體會(huì)

蒙政初 梁世杰 王 冰 李海鋒 廣西玉林市桂南醫(yī)院 537005

目的：探討PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理辦法。方法：回顧性分析我院2010年1月－2014年6月采用PPH術(shù)治療痔瘡240例患者的臨床資料，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果：240例患者中發(fā)生并發(fā)癥的比例較高，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括急性尿潴留、出血、肛門(mén)墜脹痛、切口水腫、腹痛及大便次數(shù)增加等。結(jié)論：PPH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，提高PPH操作技巧及積極處理術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

痔瘡 PPH術(shù) 并發(fā)癥 預(yù)防及處理

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是治療痔瘡及直腸黏膜脫垂的一種安全、有效的新方法，具有術(shù)后疼痛少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。為臨床治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔、進(jìn)展期的Ⅱ度內(nèi)痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂及嵌頓痔的首選術(shù)式[2]。其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥近年來(lái)已得到廣泛重視，本文就PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月－2014年6月采用PPH術(shù)治療痔瘡患者240例，其中男176例，女64例，年齡56.5歲；病程1～25年。全部符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《痔臨床診治指南》[3]中Ⅲ、Ⅳ期痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中內(nèi)痔Ⅲ期128例，Ⅳ期81例，混合痔Ⅲ、Ⅳ期31例。所有患者均有出血、脫出及疼痛表現(xiàn)。

1.2 治療方法 采用上海醫(yī)療器械廠(chǎng)生產(chǎn)的PPH吻合器及其組件。所有患者術(shù)前排空大便，行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，碘伏術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，包括會(huì)陰及肛管直腸腔內(nèi)消毒，擴(kuò)肛至四橫指并持續(xù)2min。先了解痔核大小、分布、脫垂情況及有無(wú)并發(fā)癥，然后采用PPH吻合器，將圓形肛門(mén)擴(kuò)張器涂石蠟油后緩慢塞入肛管內(nèi)，取出內(nèi)栓，縫合固定擴(kuò)張器，再將縫扎器插入肛門(mén)擴(kuò)張器內(nèi)。在齒線(xiàn)上2.5～3.5cm處，取3、9時(shí)位置為進(jìn)針點(diǎn)，各做一個(gè)深達(dá)黏膜及黏膜下層的荷包縫合，兩荷包縫合線(xiàn)相距約1cm，取出縫扎器，旋開(kāi)吻合器至最大位置，頭部導(dǎo)入到荷包縫合線(xiàn)的上方，將荷包線(xiàn)在吻合器中心的中心桿上逐漸收緊并打結(jié)。然后以帶線(xiàn)器荷包線(xiàn)從側(cè)孔導(dǎo)出，并將兩側(cè)導(dǎo)出的縫合線(xiàn)互相打結(jié)收緊，把脫垂或要切除的黏膜組織拉入到吻合器頭部的空腔中，旋緊吻合器并擊發(fā)，完成痔上黏膜的切除及吻合；吻合器擊發(fā)后，在關(guān)閉狀態(tài)下保持靜止20～30s，以作壓迫止血。將吻合器旋開(kāi)并取出，檢查吻合器有否出血情況及切除下來(lái)的黏膜的寬度及完整性。術(shù)后肛管內(nèi)填塞油紗布，術(shù)后24h拔除。術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物及止血藥治療。

2 結(jié)果

所有患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間15～30min，平均19min。全部病例術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，結(jié)果顯示：發(fā)生尿潴留89例（37.1%），出血16例（6.7%），肛門(mén)墜脹痛126例（52.5%），切口水腫31例（12.9%），腹痛68例（28.3%），大便次數(shù)增多96例（40.0%），吻合口狹窄12例（5.0%），復(fù)發(fā)5例（2.1%）。無(wú)直腸陰道瘺、結(jié)腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。平均住院天數(shù)（5±2.4）d。

3 討論

3.1 PPH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況 PPH術(shù)是基于肛墊下移學(xué)說(shuō)建立起來(lái)的治療直腸黏膜內(nèi)脫垂和重度痔瘡的一種新術(shù)式，其作用機(jī)制是通過(guò)環(huán)形切除齒狀線(xiàn)上方直腸下端2～3cm的直腸黏膜及黏膜下層，使肛墊上移，同時(shí)由于黏膜下組織的切除，阻斷痔血供，控制出血癥狀及使殘留部分痔術(shù)后萎縮，從而達(dá)到治愈痔的目的。然而，由于該術(shù)式并不是一種用吻合器實(shí)施的痔瘡切除術(shù)，而是一種直腸黏膜切除術(shù)，在生理位置固定直腸黏膜和痔瘡。故術(shù)中常可出現(xiàn)吻合口血腫，術(shù)后肛門(mén)水腫、出血、疼痛、吻合口淤血等癥狀[4]。至今為止，尚無(wú)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，諸多報(bào)道均以單項(xiàng)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)為主，李春平[5]報(bào)道72例患者術(shù)后發(fā)生尿潴留26例，肛門(mén)疼痛需止痛藥劑19例，原發(fā)出血1例，繼發(fā)出血2例，肛門(mén)殘留皮贅或仍有輕度痔核脫垂3例。肖樹(shù)榜[6]報(bào)告180例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生尿潴留5例，出血6例，吻合口裂開(kāi)3例，吻合口狹窄6例，肛緣部紅腫1例。劉賀[7]報(bào)告280例術(shù)后發(fā)生急性出血（24h內(nèi)）1例，亞急性出血（2～15d內(nèi)）5例，肛門(mén)疼痛6例，肛門(mén)墜脹感256例，切口水腫19例，腹痛26例，吻合口感染21例，吻合口狹窄3例，吻合口潰瘍16例，肛乳頭肥大9例，肛周贅皮外痔殘留11例，大便頻數(shù)（日解大便3次以上）15例，復(fù)發(fā)3例?？梢?jiàn)，各地報(bào)道PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在較大差異，其原因值得今后探討。本組統(tǒng)計(jì)提示PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，值得臨床重視。

3.2 PPH術(shù)后并發(fā)癥的原因、預(yù)防及處理 隨著PPH術(shù)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也有所增加，一些研究已顯示，PPH術(shù)后大部分患者均有不同程度的下腹不適感和會(huì)陰部墜脹等現(xiàn)象，但不需要特殊處理均可自行好轉(zhuǎn)，而通過(guò)手術(shù)過(guò)程中規(guī)范細(xì)致的操作和在術(shù)后對(duì)患者并發(fā)癥及時(shí)回訪(fǎng)，可以使其并發(fā)癥的發(fā)生得到控制和緩解[5]。（1）尿潴留：本組240例患者術(shù)后發(fā)生尿潴留89例，占37.1%。其原因可能與骶叢神經(jīng)阻滯麻醉后排尿反射抑制，膀胱排尿肌麻痹，術(shù)中輸液過(guò)多過(guò)快時(shí)膀胱過(guò)早充盈造成乏力以及術(shù)后疼痛使患者不能正常排尿有關(guān)。一旦發(fā)生應(yīng)予以留置尿管，24～48h后拔除導(dǎo)尿管后均能排尿。（2）出血：是PPH術(shù)最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，本組發(fā)生率為6.7%。其原因與吻合器腳間組織少，吻合后壓力不夠有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)中荷包縫合不應(yīng)過(guò)淺或過(guò)深，縫合不漏針；術(shù)后出血可采取局部壓迫或應(yīng)用止血藥治療。（3）肛門(mén)墜脹痛：PPH術(shù)后多數(shù)患者均有不同程度的肛門(mén)墜脹痛癥狀，本組發(fā)生率為52.5%，其原因可能與吻合口過(guò)低、吻合過(guò)深、擴(kuò)肛過(guò)度及吻合口感染有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握吻合口位置，吻合口距齒狀線(xiàn)不應(yīng)少于5mm，避免吻合口過(guò)低。同時(shí)術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物，預(yù)防吻合口感染引起的肛門(mén)墜脹痛。（4）切口水腫：本組發(fā)生率為12.9%，分析其原因與術(shù)后肛管周?chē)馨徒Y(jié)和靜脈回流受阻，手術(shù)切口感染所致，一般不需要特殊處理可自行消腫。（5）腹痛：本組發(fā)生率為28.3%，其原因多為PPH術(shù)吻合后直腸壁受牽拉引起腹膜牽拉反射所致，本組病例給予科洛曲止痛藥后，癥狀一般可緩解。（6）大便次數(shù)增加：本組發(fā)生率為40.0%，其主要原因是由于荷包縫合線(xiàn)位置偏低，吻合后吻合釘及吻合口的痔核表面黏膜刺激引起，一般可持續(xù)7～10d[8]。筆者對(duì)該類(lèi)患者主要使用左氧氟沙星注射液0.3g（100ml：0.3g）＋地塞米松注射液5mg保留灌腸，1次d，連用3d，觀(guān)察顯示其效果顯著。（7）吻合口狹窄：本組發(fā)生率為5.0%，其原因多為術(shù)中吻合環(huán)切割不全而行手工縫合破損處，或荷包縫合過(guò)深或切除吻合后傷及直腸肌層等所致[9]。多數(shù)行擴(kuò)肛處理后可緩解。（8）術(shù)后復(fù)發(fā)：本組發(fā)生率為2.1%，其原因與術(shù)后長(zhǎng)期大便秘結(jié)、干燥，如廁怒掙等因素有關(guān)，故術(shù)后指導(dǎo)樹(shù)立良好的飲食習(xí)慣及排便習(xí)慣，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。

總之，PPH術(shù)后并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)引起足夠重視，預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)放在提高手術(shù)技巧上，晚近一些學(xué)者對(duì)PPH術(shù)進(jìn)行了改良，收到了較好的效果[10]，值得今后探討。對(duì)已出現(xiàn)的并發(fā)癥宜及時(shí)診斷和處理，是提高PPH術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

[1] 傅厚豐，胡軍.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔瘡的效果觀(guān)察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（1）：68－69.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范修訂〔J〕.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：342.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（2006版）〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

[4] 李強(qiáng).邁之靈在PPH術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用臨床觀(guān)察〔J〕.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（4）：302－303.

[5] 李春平.PPH手術(shù)并發(fā)癥分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2012，25（11）：260－261.

[6] 肖樹(shù)榜.PPH術(shù)后并發(fā)癥臨床觀(guān)察及防范和治療措施〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（22）：3097－3098.

[7] 劉賀.PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔并發(fā)癥的防治〔J〕.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2013，19（1）：22－24.

[8] 趙一新，王迎春.PPH治療痔瘡32例臨床分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（24）：131－132.

[9] 吳軍宜.PPH手術(shù)并發(fā)癥的防治研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15（1）：5－6.

[10] 沈鋒，何劍平，謝文珠，等.改良PPH術(shù)與常規(guī)PPH術(shù)治療排便障礙綜合征的療效觀(guān)察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（18）：2671.

（編輯羽飛）

R657.1＋8

B

1001－7585（2015）12－1620－02

2014－10－21