周文亮，楊 宇，徐由立

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

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從“三焦”論溫病“通陽”

周文亮，楊 宇*，徐由立

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

三焦為全身水液、氣機(jī)升降出入之通道，主持諸氣，總司全身的氣機(jī)和氣化。濕邪黏滯，內(nèi)外相合留于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，影響三焦氣化及運(yùn)行氣血津液的功能。從三焦的角度來探討濕溫病是如何宣通一身之氣機(jī)，從而達(dá)到通陽的目的。

濕溫??；三焦；通陽；利小便；氣化

“通陽不在溫，而在利小便”，語出葉天士《外感溫?zé)崞贰盁岵【汝帾q易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便[1]”。民國醫(yī)家陳光淞[2]曰：“通陽不在溫，而在利小便，……此語專屬濕溫。”濕熱者，或由濕熱病邪從口鼻入，直走中道而致，或由“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”而成。濕有形，屬陰，其性黏滯重濁，熱無形，屬陽，乃熏蒸之氣。兩邪相合，使“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫?！比箖?nèi)連臟腑，外通皮毛，上達(dá)巔頂，下至于足，是一身氣機(jī)升降出入之通道。濕熱之邪侵襲人體，彌漫上下表里，郁而不化，阻滯氣機(jī)，遏傷陽氣，使三焦氣化不利，運(yùn)行不暢，變生諸證。濕易傷陽，熱易傷陰，無形之熱依附于有形之濕，濕不去則熱不得除，欲使?jié)駸岱窒?，祛濕方是善著。濕性屬陰，得陽則化，氣化則濕化。如柳寶冶“治濕熱兩感之病，先必通利氣機(jī)，俾氣水兩暢，則濕從水化，庶幾濕熱無所凝結(jié)?！鼻夭碵3]《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》云“治濕不分三焦，亦非其治也。”由此可知，恢復(fù)三焦氣化，宣通陽氣，即“通陽”乃治濕熱之關(guān)鍵。

1 何謂“通陽”

“通陽”即宣通陽氣，是針對外感濕溫病之濕遏氣機(jī)，清陽被郁，三焦不暢的一種方法?？纪栔?，古已有之，葉天士宗前人“治濕不利小便，非其治也”之明訓(xùn)，進(jìn)一步提出“通陽不在溫，而在利小便”。認(rèn)為“通陽”的關(guān)鍵是“利小便”?！袄”恪笔球?qū)逐濕邪外達(dá)的一種重要方法，尤其是濕在下焦，淡滲利尿則為首要之法，蒲輔周[4]稱其為“淡以通陽”。濕熱交蒸，彌漫三焦，故而單純“利小便”并不能達(dá)到通陽的目的，往往還通過宣降肺氣、運(yùn)化中州、宣上滲下、行氣通腑，恢復(fù)肺、脾胃、三焦、大腸、膀胱氣化功能，從而達(dá)到宣通表里上下之陽氣，以祛除內(nèi)外之濕邪的目的，即“通陽”。

2 三焦的概念及功能

“三焦者，原氣之別使也”，主持諸氣，總司全身的氣機(jī)和氣化，是氣機(jī)升降出入的通道，三焦亦為水液升降出入的通道，具有疏通水道、運(yùn)化水液的功能，如“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時[5]”，《靈蘭本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱?！笨梢姡乖谌梭w氣的運(yùn)行和水液代謝中的重要作用。如《中藏經(jīng)》曰：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌注，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！盵6]三焦功能正常，中焦脾氣將水谷精微運(yùn)升至上焦肺，肺收元陽之氣以成宗氣，宣發(fā)肅降營養(yǎng)四肢百骸，五臟六腑。濕為陰邪，具有蒙上流下的特性，濕邪為患，必然影響到三焦的運(yùn)化水液功能，而出現(xiàn)上焦肺失宣肅，中焦升降失司，下焦?jié)裼魵庾?，三焦水道不利，則水液運(yùn)行受阻，從而導(dǎo)致水液代謝紊亂。如《沈氏尊生·海藏》所云：“上焦如霧，霧不散則為喘滿，中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿，下焦如瀆，瀆不利則為腫滿?！?/p>

3 三焦與“通陽”

濕邪以三焦為通路，流布而漸及全身。無論濕蒙上焦、濕伏中焦或濕注下焦，都會使三焦水道不利，氣化失司，水濕停聚而見各種濕證。因此，宣暢三焦，通陽化氣是治療濕熱病之根本，可以說治濕不宣暢三焦，非其治也。薛生白也曾指出“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”。

3.1 濕蒙上焦，開宣肺氣

肺為華蓋，其位最高，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，濕熱之邪上受，肺必先傷。證見周身困重酸楚，頭暈沉重，及肺失宣降所致的胸悶、咳喘上逆等癥。肺受邪則郁閉，其氣化不利，濕邪留滯。治療以宣肺為主，辛溫芳香宣化，開肺氣以通陽。如吳鞠通云：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化?！背Ｒ孕尤省⒌刽?、枇杷葉、栝蔞皮、桔梗等品，以宣開上焦，以其“氣味俱薄，為上焦藥，仿之才輕可去實(shí)之義”。華岫云[7]謂：“今觀先生治法，若濕遏上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理也?！?因肺為水之上源，上源閉塞，則下流不行，輕揚(yáng)宣郁，辛開肺氣則可通陽祛濕。

3.2 濕伏中焦，運(yùn)化中州

濕熱為病，屬陽明，太陰居多，胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相求，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。如葉氏云“在陰旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。濕郁中焦，脾胃之氣壅閉，氣機(jī)升降失靈，運(yùn)化無權(quán)，以致水濕之氣不能外泄，可見胸脘痞悶、納呆苔膩、腹?jié)M便溏、四肢沉重等癥，即“濕邪內(nèi)伏，足太陰之氣不運(yùn)?！比~氏[8]言：“脾胃之陽日困，所受水谷之氣少運(yùn)，清濁升降失度，外因六氣未去，留連脾胃內(nèi)傷，法當(dāng)辛香調(diào)氣醒中陽，氣流行，濕郁可除。”謂治療，當(dāng)以辛香調(diào)氣為主，溫運(yùn)中陽，辛香調(diào)氣之藥如厚樸、半夏、草蔲、黃芩、黃連，酌加甘淡之品等，使脾氣得升，胃氣得降，脾胃升降適度，氣化有權(quán)，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，濕化熱清。

3.3 濕注下焦，分利上下

下焦?jié)駸?，病在大腸、膀胱，主要表現(xiàn)為水液代謝障礙和大腸傳導(dǎo)功能失常之證?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?濕熱阻滯，膀胱氣化不利，則見小便澀滯不行，大便不通或不爽，神志昏蒙等。治當(dāng)?shù)瓭B通導(dǎo)，利其小便，如陳光淞《溫?zé)嵴摴{正》中所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣?！盵9]蓋分利則濕與熱皆從清道出，邪有出路，里濕去，陽氣通。藥用通草、茯苓皮、豬苓、車前子、冬瓜皮、冬瓜子、滑石、寒水石、山梔等。

4 結(jié)語

綜上所述，論治濕熱，以三焦分證，祛濕清熱為總則，以宣陽化氣為先導(dǎo)，濕在上焦者主以輕宣，尤重宣肺氣化濕，體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，濕在中焦者主以辛開苦降，濕在下焦以淡滲，通利水道，趨濕于外，三焦分利，開上、暢中、滲下相互配合，通調(diào)人體三焦氣機(jī)，恢復(fù)三焦氣化，使水道通調(diào)。

[1] 馬健.溫病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008:205.

[2] 陳國華.“通陽不在溫，而在利小便”小識[J].山東中醫(yī)雜志,1986(2):11.

[3] 畢務(wù)玲.濕病的三焦論治探討[J].中醫(yī)中藥，2008,46(25):87.

[4] 徐曉明.淺議“通陽不在溫，而在利小便”及臨床應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2010,28(2):40.

[5] 王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:107.

[6] 鐘梁,呼永河,李靜.試論“濕入三焦絡(luò)”[J].西南國防醫(yī)藥，2012,22(10):1146.

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[8] 葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書·葉氏醫(yī)案存真[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:605.

[9] 王文才.略談“通陽不在溫”[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1988(16):7.

(責(zé)任編輯：余 婷)

2015-06-08

周文亮(1989-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)楦腥拘约膊〉淖C治規(guī)律。

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1673-2197(2015)22-0059-02

10.11954/ytctyy.201522027