段秀芳，付遵峰，陸萍萍(綜述)，王秀云(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

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超聲診斷腎動(dòng)脈性高血壓的研究進(jìn)展

段秀芳△，付遵峰，陸萍萍(綜述)，王秀云※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

摘要：腎動(dòng)脈狹窄(RAS)是繼發(fā)性高血壓常見的病因之一，RAS引起的高血壓多為頑固性，且藥物降壓效果不好，因此盡早診斷和積極的臨床干預(yù)，可明顯降低心臟等重要器官發(fā)生并發(fā)癥的概率，并可減少腎萎縮及終末期腎病的發(fā)生。超聲雖然具有高度的操作者依賴性，但是作為一種無創(chuàng)、低成本且可以廣泛應(yīng)用的檢查方法，近年來已被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為篩查RAS的首選方法。

關(guān)鍵詞：腎動(dòng)脈狹窄；繼發(fā)性高血壓；超聲；超聲造影

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)是引起繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一。在平均年齡為77歲的834例受試者中，RAS的總體患病率為6.8%，其病因多為動(dòng)脈粥樣硬化；而在較年輕的年齡組(70～74歲) RAS的總體患病率為3.3%[1]。在50～66歲組，同時(shí)伴有血壓≥160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或持續(xù)高血壓治療的332例患者中，發(fā)病率為3.3%(男性:0.9%，女性:7.3%)，且女性明顯多于男性，考慮其病因多為肌纖維發(fā)育不良[2]。此外，多發(fā)性大動(dòng)脈炎也是引起RAS的病因之一。因此，對(duì)于臨床高度懷疑存在RAS的患者，早期診斷具有重要的臨床意義。隨著超聲造影劑的不斷發(fā)展和超聲造影技術(shù)的不斷提高，不少學(xué)者開始將造影技術(shù)應(yīng)用于RAS診斷的研究?，F(xiàn)就超聲檢查診斷RAS的應(yīng)用價(jià)值及國(guó)內(nèi)外研究成果進(jìn)行綜述。

1彩色多普勒超聲

1.1彩色血流信號(hào)的改變RAS的聲像圖為狹窄段及近狹窄段下游呈現(xiàn)流速加快的混雜血流信號(hào)。彩色血流信號(hào)可以提示高速血流段腎動(dòng)脈；而對(duì)比顯示兩側(cè)腎動(dòng)脈的彩色多普勒，如果一側(cè)腎動(dòng)脈彩色血流充盈好，另一側(cè)顯示不規(guī)則窄帶樣血流或未能顯示彩色血流時(shí)，也可提示狹窄或閉塞[3]。Gao等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RAS(狹窄率≥60%)患者與正常腎動(dòng)脈的彩色多普勒?qǐng)D像比較，綠色信號(hào)明顯增多，而紅色和藍(lán)色信號(hào)增加不明顯。雖然，目前綠色信號(hào)不能量化評(píng)價(jià)RAS的程度，但是綠色信號(hào)的增加可以提高彩色多普勒對(duì)RAS的診斷。后天性腎動(dòng)脈細(xì)小和先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良都表現(xiàn)管腔內(nèi)血流束普遍細(xì)小，增加了腎動(dòng)脈的探測(cè)難度，應(yīng)注意與同樣表現(xiàn)為局限性血流束變細(xì)的RAS進(jìn)行鑒別。

1.2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)由于患者肥胖及腸道氣體干擾等，二維彩色多普勒對(duì)腎動(dòng)脈的顯示常不滿意，所以目前主要通過應(yīng)用血流參數(shù)診斷RAS，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)根據(jù)獲得途徑可分為直徑指標(biāo)和間接指標(biāo)。

1.2.1直接指標(biāo)目前常見的直接指標(biāo)包括收縮期峰值血流速度(peak systolicvelocity，PSV)、腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈PSV比值(renal aortic ratio，RAR)、腎動(dòng)脈與段動(dòng)脈PSV比值和腎動(dòng)脈與葉間動(dòng)脈PSV比值。

1.2.1.1單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)對(duì)于診斷狹窄程度>60%的動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈PSV≥180 cm/s的靈敏度為95.9%，腎動(dòng)脈PSV是最佳指標(biāo)；對(duì)于嚴(yán)重狹窄(狹窄率>95%)及閉塞者，可能由于血管狹窄后血流阻力增大的原因，PSV會(huì)降低，所以，兩側(cè)動(dòng)脈的彩色血流對(duì)比顯示聯(lián)合收縮早期加速時(shí)間>0.07 s，其診斷準(zhǔn)確率更高[3]。AbuRahma等[5]報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)PSV≥285 cm/s診斷狹窄程度>60%的RAS的準(zhǔn)確率最高，總準(zhǔn)確率為81%；并且RAR>3.7診斷狹窄程度> 60%的RAS靈敏度、特異度分別為69%和91%。Lo等[6]最新報(bào)道，以PSV為指標(biāo)診斷RAS，由于血管走形迂曲導(dǎo)致了診斷的假陽(yáng)性，它的特征是在腎動(dòng)脈主干中間段測(cè)量到高速PSV。同時(shí)，代謝旺盛的年輕人、近腎動(dòng)脈開口處上端的腹主動(dòng)脈狹窄、伴有副腎動(dòng)脈或豐富側(cè)支循環(huán)、雙側(cè)髂動(dòng)脈重度狹窄或閉塞等，均可以影響多普勒超聲對(duì)RAS的診斷率[7]。RAS支架術(shù)后，增加的PSV對(duì)于支架后再狹窄是重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。

1.2.1.2聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)目前最常用的聯(lián)合指標(biāo)為PSV聯(lián)合RAR，有研究報(bào)道，PSV>180 cm/s聯(lián)合RAR>3.5診斷RAS(狹窄率>60%)的靈敏度、特異度及診斷率分別為72%、81%和78%[5]。而國(guó)內(nèi)專家采用PSV>170 cm/s和加速時(shí)間>0.07 s作為聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為95.1%，特異度為87.2%，診斷的準(zhǔn)確率為90.8%，較任何單一指標(biāo)的診斷效果均有所提高[9]，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2.2間接指標(biāo)間接指標(biāo)包括頻譜形態(tài)改變、加速時(shí)間、收縮早期加速度、阻力指數(shù)和雙側(cè)腎臟阻力指數(shù)差值、收縮早期最大加速度和加速指數(shù)。正常腎動(dòng)脈的頻譜特點(diǎn)為低阻頻譜，特征表現(xiàn)為收縮早期頻譜上升陡直，而后在舒張期緩慢下降。明顯的毛刺狀頻譜對(duì)RAS的診斷很有幫助。腎動(dòng)脈主干狹窄，可導(dǎo)致腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)呈平坦或頂形。Chan等[10]引入一個(gè)新的技術(shù)量化評(píng)定RAS，即狹窄指數(shù)，使用頻譜分析腎動(dòng)脈的多普勒波形，應(yīng)用受試者工作特征曲線分析，得出狹窄指數(shù)的診斷準(zhǔn)確率要高于阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)，但是該技術(shù)有待進(jìn)一步驗(yàn)證及研究。目前對(duì)于內(nèi)徑減少≥70%的RAS，多數(shù)學(xué)者傾向于加速時(shí)間閾值界定為0.07 s，加速度的閾值界定為3 m/s2。狹窄處的遠(yuǎn)端收縮期高峰會(huì)延遲，所以當(dāng)加速時(shí)間>0.07s時(shí)，需要高度懷疑近端可能存在狹窄。Zeller等[11]研究報(bào)道，RAR>3.5結(jié)合雙側(cè)阻力指數(shù)差值的診斷特異度為97%，而靈敏度較低(76%)，這也解釋了雙側(cè)RAS時(shí)，影響雙側(cè)腎臟阻力指數(shù)差值的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，阻力指數(shù)對(duì)RAS患者在腎血管重建術(shù)后的血壓預(yù)測(cè)具有重要作用[12]。Saeed等[13]報(bào)道，搏動(dòng)指數(shù)差值、收縮早期最大加速度和加速指數(shù)對(duì)RAS有較高的診斷價(jià)值，收縮早期最大加速度的特異度及靈敏度分別為75%和85%；加速指數(shù)的特異度及靈敏度分別為79%及83%。而搏動(dòng)指數(shù)受年齡、脈搏等因素影響，對(duì)RAS診斷價(jià)值不高，但是搏動(dòng)指數(shù)提供了很好的腎內(nèi)血管阻力情況及腎血流動(dòng)力學(xué)信息。檢測(cè)出狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈頻譜出現(xiàn)Tardus-Parvus現(xiàn)象，即通常所稱的“小慢波”，可以提高診斷率。但是，Lee等[14]提出，這種缺乏早期收縮波、單純觀察頻譜波形的診斷指標(biāo)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可以區(qū)分正常及“異?！钡牟ㄐ?；他認(rèn)為Tardus-Parvus現(xiàn)象對(duì)RAS并沒有直接明確的診斷價(jià)值。同時(shí)，認(rèn)為“小慢波”對(duì)于單側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性RAS的診斷意義較大，但是不能區(qū)分腎動(dòng)脈閉塞與腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，尤其當(dāng)腎動(dòng)脈閉塞而側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，其“小慢波”表現(xiàn)與腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄相似。

2能量多普勒顯像

能量多普勒顯像顯示的是血管管腔內(nèi)的血流信號(hào)，其成像基于單位體積內(nèi)的紅細(xì)胞體積。能量多普勒顯像較彩色多普勒的優(yōu)點(diǎn)在于：對(duì)低速血流的敏感性高；角度依賴性低；混雜信號(hào)少；高信噪比；且能量多普勒顯像相對(duì)于彩色多普勒顯像對(duì)于狹窄段的連續(xù)血流信號(hào)顯示更加敏感[15]。因此，應(yīng)用能量多普勒顯像診斷RAS擁有廣闊的發(fā)展前景。最新發(fā)展的能量多普勒三維成像技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于可以定義動(dòng)脈粥樣硬化性疾病引起的動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度及范圍；顯示多血管病變；與常規(guī)彩色多普勒一起定量評(píng)估腎臟等臟器的血流灌注參數(shù)[16]。

3二維血流成像技術(shù)診斷RAS

二維血流成像技術(shù)(B-flow imaging，BFI)首次應(yīng)用是在高頻線陣探頭，它主要用于評(píng)估頸動(dòng)脈等表淺的動(dòng)脈血管和血液透析瘺。最近，該技術(shù)開始應(yīng)用于凸陣探頭，用于腹部檢查。Argalia等[17]比較了BFI與彩色多普勒對(duì)RAS(狹窄率為60 %～99%)的診斷準(zhǔn)確性，BFI的診斷靈敏度和特異度分別為88%和94%，而彩色多普勒的主要診斷指標(biāo)RAR及PSV的靈敏度和特異度分別為100%和71%；78%和90%；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BFI與彩色多普勒超聲對(duì)RAS的診斷價(jià)值沒有明顯區(qū)別。BFI的優(yōu)點(diǎn)在于同時(shí)顯示流動(dòng)的血液及周圍相對(duì)靜止的管壁組織，且比彩色多普勒超聲具有更高的時(shí)間空間分辨率且不存在角度依賴性。但是,鈣化斑塊及振動(dòng)的管壁可對(duì)BFI的診斷率產(chǎn)生影響，而當(dāng)腎動(dòng)脈位置較深時(shí)，由于聲波衰減，BFI的靈敏度降低，BFI通常會(huì)低估狹窄程度。所以，BFI可以作為輔助彩色多普勒超聲的一種檢查方法。

4血管三維成像在RAS中的應(yīng)用

超聲血管三維成像是在彩色多普勒?qǐng)D像基礎(chǔ)上，通過軟件處理，形成血管立體圖形，可在任意角度對(duì)不同血管的位置、相互關(guān)系進(jìn)行觀察。三維成像的基礎(chǔ)是二維彩色圖像，因此二維彩色圖像的清晰度決定三維圖像的效果。三維成像的優(yōu)點(diǎn)在于其降低了對(duì)操作者的依賴性，同時(shí)可以重復(fù)分析圖像數(shù)據(jù)[18]。RAS的三維彩色能量成像特點(diǎn)為狹窄段血流呈不同程度變細(xì)，充盈不佳，色彩暗淡。三維彩色能量成像在評(píng)價(jià)RAS程度方面與血管造影有較高符合率，但精確度稍差，這與血流信號(hào)外溢、閃爍干擾有關(guān)。同時(shí)在顯像時(shí)，腎動(dòng)脈與腎靜脈有不同程度的重疊，影響了圖像的直觀性，且取樣范圍局限。所以，超聲血管三維成像可提高診斷的準(zhǔn)確率，但仍存在一些不足之處。

5副腎動(dòng)脈狹窄

約15%的腎臟存在副腎動(dòng)脈，若副腎動(dòng)脈存在狹窄，也可造成腎血管性高血壓。超聲檢查副腎動(dòng)脈顯示率低，診斷副腎動(dòng)脈狹窄較困難，影響了多普勒超聲對(duì)腎血管性高血壓的診斷率。超聲檢查作為高血壓患者常規(guī)檢查方法，雖然無法與增強(qiáng)CT那樣顯示所有患者的副腎動(dòng)脈起源及全程觀測(cè)，但在顯示的副腎動(dòng)脈入腎部位進(jìn)行頻譜多普勒測(cè)量，通過副腎動(dòng)脈頻譜改變也能間接判斷是否存在狹窄。因而，高血壓患者在行腎臟超聲檢查時(shí)，應(yīng)在觀測(cè)腎動(dòng)脈及其分支的同時(shí)觀測(cè)副腎動(dòng)脈，以防漏診副腎動(dòng)脈狹窄[19]。Qin等[20]研究認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)腎臟由多條動(dòng)脈供血時(shí)，若其中一條狹窄，其供血區(qū)域的分支動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)Tardus-Parvus現(xiàn)象，即在超聲檢查中出現(xiàn)特征性表現(xiàn)；而其余不狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域，其供血區(qū)域未出現(xiàn)明顯改變。這也為檢出副腎動(dòng)脈狹窄提供了幫助。

6超聲造影在診斷RAS中的應(yīng)用

隨著超聲造影劑應(yīng)用領(lǐng)域的拓寬、超聲造影軟件的研發(fā)和應(yīng)用，超聲造影在診斷RAS中的應(yīng)用價(jià)值得到越來越廣泛的認(rèn)可。超聲造影可以提高腎動(dòng)脈的顯示以及狹窄部位的定位準(zhǔn)確度，縮短檢查時(shí)間，尤其適用于最初顯示腎動(dòng)脈困難的患者[21]。Argalia等[17]的研究也顯示，超聲造影對(duì)診斷RAS的靈敏度和特異度分別為100%和87.5%。同時(shí)，通過尿素氮及肌酐水平的測(cè)定，證實(shí)了注射造影劑不影響腎臟功能[22]。腎臟的血供非常豐富，因此腎臟的增強(qiáng)時(shí)間與肝臟相比很快。Nilsson等[23]觀察到正常腎臟的增強(qiáng)模式為：靜脈注入造影劑后動(dòng)脈首先增強(qiáng)顯影，然后在30～40 s內(nèi)，腎錐體逐漸灌注顯影，而周圍腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)強(qiáng)度則略低一些。超聲造影不僅提供了整個(gè)腎臟的血液分布，而且提高了較細(xì)動(dòng)脈的顯示。同時(shí)，超聲造影較多普勒超聲的優(yōu)勢(shì)在于其可以不受組織運(yùn)動(dòng)的影響而更好地顯示腎臟的血管[24]。同時(shí)，Teixeira等[25]報(bào)道，超聲造影的檢查時(shí)間比二維超聲檢查時(shí)間縮短了20%左右，提高了檢查的效率。

6.1直接測(cè)量常規(guī)超聲成像對(duì)狹窄段的血流信號(hào)顯示有時(shí)不完整，而在超聲造影時(shí)提高了低速血流的顯示，同時(shí)位置深在或血流速度增加不明顯的血管顯示效果得到明顯改善。通過血流束寬度進(jìn)行測(cè)值時(shí)，為了更準(zhǔn)確地評(píng)估狹窄程度，在測(cè)值時(shí)狹窄段和非狹窄段應(yīng)選擇在同一條件下。

6.2間接測(cè)量隨著新的超聲造影軟件的應(yīng)用與發(fā)展，可以很準(zhǔn)確地描繪出腎臟的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線，用于定量評(píng)價(jià)腎血流灌注。由曲線分析軟件獲取，主要包括以下指標(biāo)：①造影劑到達(dá)時(shí)間：由造影劑注入至造影劑到達(dá)該部位，即該部位開始增強(qiáng)的時(shí)間；②達(dá)峰時(shí)間：該部位開始增強(qiáng)到造影劑灌注到達(dá)峰值的時(shí)間；③峰值強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度差值；④曲線上升斜率β；⑤曲線下面積。黃曉玲等[26]通過實(shí)驗(yàn)研究顯示，造影劑經(jīng)兔耳緣靜脈注射，隨RAS程度的增加，腎實(shí)質(zhì)的造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度差值及曲線上升斜率β等參數(shù)改變的趨勢(shì)是造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，峰值強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度差值及曲線上升斜率β降低。

7小結(jié)

雖然彩色多普勒超聲對(duì)RAS的診斷仍存在一些不足之處，但綜合應(yīng)用各種超聲檢查對(duì)于RAS的初步篩查仍有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外，臨床疑似RAS的患者行超聲造影檢查，使診斷的成功率得以提高。腎臟超聲造影成像技術(shù)研究范圍有限，部分研究只是基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，與實(shí)際臨床應(yīng)用尚有一定距離。相信隨著臨床應(yīng)用的逐漸增多，計(jì)算機(jī)軟件的不斷改進(jìn)，超聲造影在RAS診斷中的應(yīng)用必將擁有更加廣闊的前景。

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Ultrasonography for the Diagnosis of Renovascular Hypertension：Current States and DevelopmentDUANXiu-fang，F(xiàn)UZun-feng，LUPing-ping，WANGXiu-yun.(DepartmentofAbdominalUltrasonography，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract：Renal artery stenosis(RAS) is one of the common causes of secondary hypertension and RAS caused hypertension is mostly resistantto medication therapytherefore early diagnosis and active intervention,can significantly decrease the probability of the complications of heart and other vital organs,and reduce renal atrophy and end-stage renal disease.In recent years,ultrasonography has been established in the current international guidelines as the primary choice for the diagnosis of RAS due to its advantages of non-invasive,low cost,and easy wide spread,although ultrasound is highly operator-dependent.

Key words：Renal artery stenosis； Secondary hypertension； Ultrasonography； Contrast-enhanced ultrasound

收稿日期：2014-11-21修回日期：2015-03-19編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.038

中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3748-03