楊洪海(綜述)，崔　喆(審校)

(1.天津市黃河醫(yī)院泌尿外科，天津 300110； 2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科，天津300052)

?

輸尿管鏡技術臨床應用進展

楊洪海1※(綜述)，崔喆2(審校)

(1.天津市黃河醫(yī)院泌尿外科，天津 300110； 2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科，天津300052)

摘要：輸尿管鏡技術不僅被廣泛應用于上尿路結石的治療，對腎盂腫瘤、膽管結石、尿道損傷等的診治也有一定療效。該技術適用于內徑較為纖細的各種人體腔道，只要嚴格選擇適應證，規(guī)范、熟練操作，其有著較為廣闊的應用空間。該文系統(tǒng)回顧了輸尿管鏡技術的器械發(fā)展，介紹其在臨床上的應用，總結目前輸尿管鏡技術的主要臨床應用范圍及相關并發(fā)癥。

關鍵詞：輸尿管鏡；輸尿管結石；輸尿管；腎盂；尿路上皮腫瘤

自1912年在1例兩個月大的男嬰身上應用9.5 F兒童膀胱鏡觀察輸尿管及腎盂腎盞至今，輸尿管鏡已經走過了100多年，但只是近20年輸尿管鏡才開始廣泛應用于臨床。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展以及應用，世界各大器械公司都加大了對輸尿管鏡新機型的研制，并不斷推出新機型，使輸尿管鏡不論從鏡鞘設計、操作性、光學系統(tǒng)還是輔助器械等方面都有了很大的進步。現將近年來國內外有關輸尿管鏡的研究進展予以綜述。

1輸尿管鏡類型

目前主要分為硬性輸尿管鏡、半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡，硬性輸尿管鏡已經廣泛應用于臨床，而半硬性和軟性輸尿管鏡是目前研究的主要方向。Goodman[1]和Lyon等[2]于1977年首次對輸尿管硬鏡的使用進行了報道，并證明了器械的可行性。硬性輸尿管鏡的特點是容易操作、工作通道大，適用于輸尿管下段疾病的診斷。近年來發(fā)展比較迅速的是輸尿管軟鏡系統(tǒng)，由于光纖系統(tǒng)和輔助器械的完善，很多種軟性輸尿管鏡也進入了臨床，其能毫不費力地通過輸尿管的扭曲段，特別適合觀察輸尿管上段、腎盂及腎盞。User等[3]對臨床常用的6種軟性輸尿管鏡進行了比較，指標包括偏轉角度、光亮度、插入方法、灌流方法、工作通道、能見度、可操作性以及總滿意度，結果顯示，6種機型差異無統(tǒng)計學意義。Circon ACMI公司首先推出了半硬性輸尿管鏡，該鏡使用了纖微光束，形成了可彎曲的“鵝頸狀目鏡”，其可視角度大，非常適用于超聲碎石。Dagnone等[4]認為，半硬性輸尿管鏡有一定韌性，管徑雖小(7.5 Fr)，但操作空間相對較大，且具有良好的光學系統(tǒng)，保證了手術的安全性和有效性。

輸尿管鏡的主要用途是碎石，常用的碎石方法除套石籃套石和直接鉗夾外，還有超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等。液電碎石時由于氣泡的迅速增大，可產生爆破作用，易損傷輸尿管壁。氣壓彈道碎石是直接撞擊結石，其對周圍組織損傷小，但由于灌流液，結石容易漂移。早期的超聲探頭是中空的，碎石的同時也可將碎石吸出，但原來的探頭直徑為8 F，不能進入輸尿管鏡的工作腔道，只能定位結石后將輸尿管鏡取出，放入超聲探頭盲視碎石。上段輸尿管結石由于輸尿管上段直徑比較寬且靠近腎盂，沖擊波或灌注液壓力會使結石逆行，應用輸尿管鏡處理起來也有一定難度。瑞士EMS公司新研制的碎石機是在原腔內彈道碎石的基礎上加超聲碎石和吸附系統(tǒng)，其能將碎石與清石一次完成，極大提高了效率。丁超美等[5]采用第3代EMS碎石機治療上段輸尿管結石，與體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)加經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)相比，效果差異無統(tǒng)計學意義。鈥激光具有切割、凝固止血以及粉碎結石等功能，也適用于各種內鏡的治療。Kundsen等[6]對鈥激光光纖的性能和安全性進行了研究，分別采用小直徑(220~273 μm)和中度直徑(300~400 μm)兩類光纖在彎曲180°時激發(fā)鈥激光能量，觀察纖維的抗熱擊穿性，結果證實了鈥激光的安全和有效性。

2輸尿管鏡技術的適應證

2.1在兒童上尿路結石中的應用輸尿管鏡最早應用于兒童，近年來隨著技術的發(fā)展，臨床研發(fā)了大量適合不同年齡段患者的輸尿管鏡及輔助設備。輸尿管鏡技術已經成為治療兒童泌尿系統(tǒng)結石的一線方案。Thomas等[7]曾對29例青春期前兒童行輸尿管鏡激光碎石33次，配合ESWL和PCNL均成功取出結石，其認為對于保守治療失敗的患兒，采用輸尿管鏡激光碎石是較好的選擇。國內在此方面的報道不多，苗環(huán)宇等[8]報道，6例患兒采用鈥激光碎石后，結石均排出，其中1例因結石移位而采用ESWL，1例因感染而出現術后發(fā)熱。倪安等[9]采用氣壓彈道治療9例結石患兒，其碎石成功率為88.9%，其中1次碎石成功率為77.8%。兒童的輸尿管較短、彈性大、可塑能力強，具有一定的抗損傷能力，輸尿管鏡治療的結石排出率>80%，且輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也不高[10]。

2.2在成人上尿路結石中的應用任何治療上尿路結石的方法都要以能達到最大的治療效果和最小的治療損傷為目的，ESWL聯(lián)合PCNL是目前治療輸尿管結石的主要方法，且效果滿意。歐洲泌尿外科學會和我國結石治療指南均認為，直徑≤10 mm的結石首選ESWL，>10 mm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡或PCNL[11]。一般情況下，輸尿管鏡主要用于輸尿管中下段結石的治療，尤其是輸尿管下段結石，其效果較ESWL更顯著，隨著新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡以及鈥激光的應用，也可用于全段輸尿管結石的治療。對于輸尿管上段結石是選擇硬鏡還是軟鏡，程躍和嚴澤軍[12]認為，輸尿管軟鏡不僅具有ESWL的安全性，而且避免了硬鏡和PNCL并發(fā)癥多的缺點，且碎石成功率也較高。羅成軍[13]報道，在120例中下段輸尿管結石患者中，35例采用輸尿管取石鉗將結石完整取出，73例采用氣壓彈道碎石方式清除結石，12例(10%)輸尿管鏡治療失敗后改為切開取石。由于清石設備的進步(如EMS第3代碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時還具有負壓吸引功能)，降低了手術過程中結石被沖到腎盂的可能，可以更好的處理上段輸尿管結石。丁超美等[5]采用EMS第3代碎石清石系統(tǒng)和氣壓彈道碎石治療260例輸尿管上段結石，結果顯示，1次碎石成功率分別為92.31%和70.00%，1個月后結石排出率分別為96.15%和86.92%。鈥激光的穿透深度淺，組織穿透度<0.5 mm，因而很少發(fā)生穿孔，且出血少，對肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便，是臨床常用的碎石系統(tǒng)。

2.3在成人上尿路上皮腫瘤中的應用輸尿管鏡同膀胱鏡一樣可以對上尿路進行直視下檢查，可診斷各種類型的腎積水。利用輸尿管鏡治療上尿路腫瘤的報道相對較少，且適應證多為解剖或功能上的孤立腎、雙側上尿路移行細胞癌以及腎功能不全等[14]。潘東亮等[15]采用軟性輸尿管鏡下綠激光治療4 例解剖性孤立腎腎盂腎盞尿路上皮癌，手術順利，術后無明顯并發(fā)癥，其中1例于術后4個月復發(fā)。Kulp和Bagle[16]對13例腎盂腫瘤患者進行輸尿管鏡下的診斷和手術治療，但由于復發(fā)原因，有患者最多已經進行了4次手術。輸尿管鏡具有安全有效、副損傷小、可反復進行手術等優(yōu)勢，但術后復發(fā)率高，且目前仍不能擴展其適應證，因此術前應向患者及家屬說明，術后須進行嚴密隨訪。

2.4輸尿管鏡的特殊應用

2.4.1在移植腎結石中的應用腎移植術后移植腎上尿路結石是腎移植術后相對少見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生與尿路梗阻、代謝異常及感染有關，移植腎尿路結石的發(fā)生率<1%，但一旦發(fā)生足以威脅到腎移植患者的人腎存活。由于腎移植患者其移植腎尿路的解剖特點與腎臟病理生理的特殊性，治療應十分謹慎，采用逆行和(或)順行輸尿管鏡取石是一種不錯的選擇。納寧等[17]采用鈥激光經輸尿管鏡成功治療了5例移植腎結石，無患者采用開放手術，無結石殘留，證明了輸尿管鏡治療的安全性和有效性。

2.4.2在膽管結石方面的應用對于膽管結石，往往行膽囊切除或膽管鏡探查取石，但呈懸浮狀的微小膽石和過于細小的結石通過膽管鏡取出較為困難，輸尿管硬鏡配合限壓灌注泵對膽管進行沖洗可較好地解決上述問題。屈珍生[18]采用輸尿管鏡取石術治療20例總膽管結石患者，其結石取盡率為100%，效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術。

2.4.3在尿道損傷方面的應用尿道損傷后的治療一直困擾著臨床，由于斷裂后尿道錯位，可造成尿潴留，多需要手術治療。不論是采取一期修補吻合，還是尿道會師術或膀胱造瘺，都不能令患者和醫(yī)師滿意。由于輸尿管鏡鏡鞘較細，并有操作和沖洗通道，能在直視下進行操作，因此近年來有醫(yī)師開始嘗試采用此微創(chuàng)技術進行尿道會師術，并取得良好的效果。張貴福等[19]和朱光標等[20]分別報道了40例和13例采用輸尿管鏡行尿道會師術，成功放置導尿管，未行開放性手術。

此外，經輸尿管放置支架管是泌尿外科常用的治療手段。張明[21]報道，支架管移位的發(fā)生率為1%(30/2952)，其中6例為上位移位，最終采用輸尿管鏡將支架管順利取出。

3輸尿管鏡手術的并發(fā)癥

與其他手術一樣，輸尿管鏡手術也有手術并發(fā)癥，客觀原因是因為輸尿管管徑細或存在生理性狹窄等，而主觀原因往往與操作者的經驗有關，如操作粗暴、鏡體擺動角度過大、麻醉不全、視野不清、盲目進鏡、強行進退鏡體和勉強取石等。輸尿管鏡最常見的損傷是輸尿管黏膜損傷(34例，41.5%)、穿孔(15例，18.3%)、假道形成(15例，18.3%)，輸尿管撕脫(3例，3.7%)以及輸尿管節(jié)段喪失(2例，2.4%)[22]。楊后猛等[23]研究發(fā)現，1290例行氣壓彈道或鈥激光碎石手術的患者中有181例發(fā)生并發(fā)癥，其中輸尿管穿孔53例(4.10%)、輸尿管黏膜損傷31例(2.40%)、輸尿管斷裂2例(0.16%)、出血40例(3.10%)、感染和發(fā)熱36例(2.79%)，輸尿管狹窄19例(1.47%)。袁仁斌等[24]報道了286例輸尿管鏡碎石患者中，18例患者因結石移位至腎盂而行體外碎石術，12例發(fā)生輸尿管損傷，其中黏膜下假道形成3例、穿孔3例、輸尿管斷裂2例、輸尿管輕度撕脫1例、腎周血腫形成3例。嚴格選擇適應證，規(guī)范、輕柔以及熟練操作是預防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

4小結

輸尿管鏡本身具有直徑細、鏡身長的特點，因而可被廣泛的應用于內徑較纖細的人體腔道，尤其是上尿路。輸尿管鏡配合抓鉗、網籃、各類激光及碎石機等設備便可對上尿路疾病進行檢查和治療。上尿路結石是輸尿管鏡技術主要治療的病種，臨床也積累了大量的治療經驗。輸尿管鏡在其他疾病中的應用，目前仍報道的不多，還需進一步探索。提高術者的手術操作技巧和熟練程度，加強對并發(fā)癥的認識，可有效減少輸尿管鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1]Goodman TM.Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults[J].Urology,1977,9(4):394.

[2]Lyon ES,Kyker JS,Schoenberg HW.Transurethral ureteroscopy in women:a ready addition to the urological armamentarium[J].J Urology,1978,119(1):35-36.

[3]User HM,Hua V,Blunt LW,etal.Performance and durability of leading flexible ureteroscopes[J].J Endourol,2004,18(8):735-738.

[4]Dagnone AJ,Blew BD,Pace KT,etal.Semirigid ureteroscopy of the proximal ureter can be aided by external lower-abdominal pressure[J].J Endourol,2005,19(3):342-347.

[5]丁超美,丁定全,張軍,等.輸尿管鏡下EMS第三代碎石清石系統(tǒng)在治療輸尿管上段結石的臨床分析[J].當代醫(yī)學,2012,18(1):41-42.

[6]Knudsen BE,Glickman RD,Stallman KJ,etal.Performance and safety of holmium:YAG laser optical fibers[J].J Endourol,2005,19(9):1092-1097.

[7]Thomas JC,DeMarco RT,Donohoe JM,etal.Pediatric ureteroscopic stone management[J].J Urol,2005,174(3):1072-1074.

[8]苗環(huán)宇,金向陽,陳榮山,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療兒童輸尿管結石的應用體會[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(6):1273-1274.

[9]倪安,郭波,胡曉東,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療兒童輸尿管結石9例[J].現代診斷與治療,2012,23(10):1699.

[10]劉國慶.輸尿管鏡在兒童泌尿系結石中的應用[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(11):821-823.

[11]那彥群,葉章群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:272.

[12]程躍,嚴澤軍.輸尿管上段結石治療首選輸尿管軟鏡?[J].現代泌尿外科雜志,2012,17(1):76-78.

[13]羅成軍.輸尿管鏡治療輸尿管結石的方法探討[J].醫(yī)學信息(中旬刊),2011,24(1):72.

[14]Ho KL,Chow GK.Ureteroscopic resection of upper-tract transitional-cell carcinoma[J].J Endourol,2005,19(7):841-848.

[15]潘東亮,晉連超,楊冰,等.軟性輸尿管鏡下綠激光治療解剖性孤立腎腎盂腎盞尿路上皮癌4例報告并文獻復習[J].現代泌尿外科雜志,2013,18(2):218-222.

[16]Kulp DA,Bagley DH.Does flexible ureteropyeloscopy promote local recurrence of transitional cell carcinoma?[J].J Endourol,1994,8(2):111-113.

[17]納寧,趙大強,司徒杰,等.移植腎上尿路結石的腔內治療[J/OB].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2011,5(6):453-456.

[18]屈珍生.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療肝內外膽管結石臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31(1):10-11.

[19]張貴福,王躍強,楊劍兵,等.輸尿管鏡下腔內尿道會師術治療男性尿道損傷40例報告[J].中華男科雜志,2011,17(9):847-848.

[20]朱光標,鄒斌,陳弋生,等.輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道騎跨傷[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(1):41-43.

[21]張明.輸尿管內支架管位置異常的分析和應對策略[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(17):102-103.

[22]Al-Awadi K,Kehinde EO,Al-Hunayan A,etal.Iatrogenic ureteric injuries：incidence,aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome[J].Int Urol Nephrol,2005,37(2):235-241.

[23]楊后猛,曾國華,邵法明,等.輸尿管鏡碎石術常見并發(fā)癥的處理和預防[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(10):747-749.

[24]袁仁斌,卓輝,李強.輸尿管鏡碎石術常見并發(fā)癥分析(附286例)[J].四川醫(yī)學,2011,32(5):710-712.

《醫(yī)學綜述》榮獲“RCCSE中國核心學術期刊(A-)”

在第四屆《中國學術期刊評價研究報告 (武大版)(2015-2016) 》中，《醫(yī)學綜述》被評為“RCCSE中國核心學術期刊(A-)”。

The Clinical Application of Ureteroscopic TechnologyYANGHong-hai1,CUIZhe2.(1.DepartmentofUrology,TianjinHuangheHospital,Tianjin300110,China; 2.DepartmentofUrology,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:Ureteroscopy not only is used in upper urinary tract calculi,but also has a certain effect on diagnosis and treatment of tumor of renal pelvis,biliary calculi,urethral injury,etc.This technology is suitable for a variety of body cavities with small inner diameter.With strict indication,standard and skilled operation,ureteroscopy has a more broad application space.Here is to systematically review the development of instruments of ureteroscopy,introduce its clinical application and sum up the main clinical application scope and complications.

Key words：Ureteroscope； Ureteral calculi； Ureter； Kidney pelvis； Urothelial tumor

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-04-28編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.036

中圖分類號：R692.4; R693.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3742-03