·論著·

英國醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式初探

劉純1，尚爾寧1*，邵志高2，游一中3，葛衛(wèi)紅4

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215002； 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，南京 210029； 3. 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 213003；4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008)

[摘要]目的：介紹英國臨床藥師培養(yǎng)及藥學(xué)服務(wù)的工作模式,為深入開展我國臨床藥學(xué)工作提供參考，從而實(shí)現(xiàn)更好地為臨床、病人服務(wù)的目標(biāo)。方法：通過作者在英國培訓(xùn)的親身經(jīng)歷,介紹英國臨床藥師的學(xué)校教育、醫(yī)院培養(yǎng)和工作模式現(xiàn)狀。結(jié)果：英國醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式值得我國臨床藥師學(xué)習(xí)和借鑒,包括藥師分級化管理、電子醫(yī)囑審核系統(tǒng)、全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥師門診等。結(jié)論：臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，需要借鑒學(xué)習(xí)國外成熟經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的覆蓋面和開拓創(chuàng)新點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師；英國

[中圖分類號]R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150507

作者簡介劉純(女)，碩士生，主管藥師.

[收稿日期]2014-11-20

Preliminary exploration into the service mode of clinical pharmacists in the UK hospital

LIU Chun1, SHANG ErNing1*, SHAO ZhiGao2, YOU YiZhong3, Ge WeiHong4(1.Department of Pharmacy, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Suzhou 215002, China; 2. Department of Pharmacy, First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 3.Department of Pharmacy,First People’s Hospital of Changzhou, Jiangsu Changzhou 213003,China; 4. Department of Pharmacy, Drum Tower Hospital Affiliated to School of Medicine,Nanjing University, Nanjing 210008,China)

ABSTRACT[]Objective: To introduce the training of clinical pharmacists and the service mode of pharmaceutical care, so as to provide reference for further development of clinical pharmaceutical care in our country, and more importantly to achieve the goal of better service for patients. Methods:Through personal experience of the training in the UK, the authors introduced in detail the school education, the training in hospitals and the present working mode of clinical pharmacists in the UK. Results: The service mode of pharmaceutical care in British hospitals was worth our study, including the hierarchy management of pharmacists, the electronic medical advice review system, integrated pharmaceutical care, outpatient service by pharmacists and so on. Conclusion: As a member of the medical team, clinical pharmacists should learn from mature experience of other countries, extend the coverage of pharmaceutical care and blaze new trails in their work.

[KEY WORDS]pharmaceutical care; clinical pharmacist; United Kingdom

[Pharm Care Res，2015，15(5): 347-350]

E-mail:liuchun83@163.com

*通信作者(Corresponding author)：尚爾寧，E-mail:slyyyjk2006@sina.com

從20世紀(jì)80年代起，隨著醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的發(fā)展，以英美為代表的醫(yī)院藥學(xué)出現(xiàn)了學(xué)科發(fā)展的革新。從以藥品為中心逐漸轉(zhuǎn)移到以病人為中心，促進(jìn)臨床合理用藥成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的工作重點(diǎn)。實(shí)踐證明，藥師參與臨床醫(yī)療隊(duì)伍，在臨床用藥安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等諸多方面發(fā)揮著卓有成效的作用[1]。作為江蘇省藥師協(xié)會(huì)赴英臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目的第二批學(xué)員，作者有幸于2013年7月在英國萊斯特德蒙福特大學(xué)(De Montfort University，DMU)及其附屬醫(yī)院進(jìn)行了為期3個(gè)月的培訓(xùn)，期間參與藥學(xué)查房、藥師門診、病例討論、靜脈藥物調(diào)配等工作，并上了部分藥學(xué)院課程等，讓我們對英國臨床藥師的培養(yǎng)情況以及工作模式有了較為全面深入的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)介紹如下。

1背景

要了解英國臨床藥學(xué)的發(fā)展背景，不得不提到國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)。該體系承擔(dān)著英國6000多萬公民的公費(fèi)醫(yī)療保健的重任。NHS體系分兩大層次：第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，例如家庭醫(yī)師(general practitioner)、牙醫(yī)、藥店、眼科檢查等。英國居民的個(gè)人健康衛(wèi)生檔案是在其所居住的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)師診所登記備案的。如果看病，首先約見的是家庭醫(yī)師，除處方調(diào)配費(fèi)約7英鎊/項(xiàng)、驗(yàn)光費(fèi)和牙科的費(fèi)用外，均享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。任何進(jìn)一步的治療都必須經(jīng)由第一層次的基層醫(yī)療轉(zhuǎn)介。第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急診、?？崎T診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國的NHS中約有15%的醫(yī)療消費(fèi)為藥品支出，而每年政府需要承擔(dān)浪費(fèi)的藥品價(jià)值高達(dá)9000萬英鎊。NHS是以節(jié)約資源為前提的，政府從稅收中撥款為居民提供免費(fèi)醫(yī)療，所以節(jié)約是至關(guān)重要的。雖然法律上尚未規(guī)定醫(yī)院必須配備臨床藥師的人數(shù)，但英國十分重視臨床藥師的培養(yǎng)與其作用的發(fā)揮，每個(gè)病區(qū)都配置一名臨床藥師，有的還為其配備藥學(xué)技術(shù)員。全英醫(yī)院僅臨床藥師在衛(wèi)生技術(shù)人員中就占到了10%。事實(shí)也證明醫(yī)院設(shè)置臨床藥師能夠幫助節(jié)省開支、促進(jìn)臨床合理用藥，提升病人用藥安全和藥物治療的依從性，從而使得國家醫(yī)療服務(wù)體系得到了顯著改善，大大節(jié)省了費(fèi)用，同時(shí)在公共健康領(lǐng)域，藥師對提高人口素質(zhì)也起到了積極作用。作者受訓(xùn)所在的萊斯特皇家醫(yī)院(Leicester Royal Infirmary，LRI)曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)，通過臨床藥師的干預(yù)，每周節(jié)約的藥品費(fèi)用超過25萬英鎊，而所需藥師服務(wù)費(fèi)僅為2.5萬英鎊，因此臨床藥師參與臨床用藥實(shí)踐是非常有意義的。

2醫(yī)院臨床藥師的培養(yǎng)和發(fā)展情況

英國大學(xué)藥學(xué)院一般提供的是能夠獲得碩士學(xué)位的4年藥學(xué)教育，學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)行為期一年的“注冊前培訓(xùn)”(pre-registration training)，等同于國內(nèi)的崗前實(shí)習(xí)，前后總共需要實(shí)習(xí)45周以上才能獲得資格參加英國皇家藥學(xué)會(huì)(Royal Pharmaceutical Society of Great Britain)的藥師注冊考試(registration examination)。通過考試并經(jīng)注冊后方可任職藥師工作，其中僅有20%的注冊藥師在醫(yī)院的藥學(xué)部就職，其余80%均在社區(qū)藥店工作。

與我國情況類似，英國醫(yī)院藥師的職稱主要與自身工作年限和資質(zhì)高低掛鉤，從6～9級依次進(jìn)行劃分：6級為初級藥師，7級為中級藥師，8級為高級藥師(根據(jù)專業(yè)素養(yǎng)、培訓(xùn)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)再細(xì)分a～d四個(gè)等級)，9級為藥學(xué)服務(wù)經(jīng)理即藥學(xué)部主任。在英國，臨床藥師的日常工作亦是按照專業(yè)分組，如外科組、婦女兒童組、抗感染組、腫瘤組、卒中組等。初級藥師入職后，需要經(jīng)過2～3年的專業(yè)組輪轉(zhuǎn)以及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，根據(jù)自己的特長確定專業(yè)，最后向國家藥學(xué)委員會(huì)(General Pharmaceutical Council, GphC)提出申請，認(rèn)證評定后便升職為中級藥師。相對初級藥師而言，中級藥師被賦予了更多的工作內(nèi)容，比如每周參加多學(xué)科小組(multiple discipline team, MDT)的會(huì)議，與醫(yī)護(hù)人員共同參與制定醫(yī)院或當(dāng)?shù)氐闹改?、編寫醫(yī)院內(nèi)部的處方集等。與中級藥師晉升途徑相同，高級藥師也需要通過GphC的評定，但是成為高級藥師后可以選擇繼續(xù)臨床藥學(xué)服務(wù)工作或者從事醫(yī)院行政管理工作。另外，全英約有50名專家級別的藥師被授予了藥師顧問(consultant pharmacist)，他們是各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的藥學(xué)專家，不僅日常參與臨床藥學(xué)服務(wù)工作，同時(shí)還進(jìn)行課題實(shí)驗(yàn)研究、大學(xué)授課、講座等工作。

3醫(yī)院臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

在英國的醫(yī)院里，從事醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要為兩種藥學(xué)專業(yè)背景的人員：一是藥學(xué)碩士畢業(yè)的藥師，二是經(jīng)過2～3年藥學(xué)?？平逃乃帉W(xué)技術(shù)員。藥學(xué)技術(shù)員在藥師指導(dǎo)下從事具體處方操作型工作，如調(diào)配藥品、轉(zhuǎn)抄處方、核對病人的自帶藥品等，為臨床藥師承擔(dān)一部分工作，因此臨床藥師80%以上的時(shí)間就能夠去病房參與臨床治療工作了。

3.1藥學(xué)查房不同于我國臨床藥師查房模式，英國的臨床藥師一般不跟隨醫(yī)師共同查房，他們有完善的藥師工作記錄表，主要進(jìn)行藥學(xué)查房，而新入院病人和出院病人則是他們查房的重點(diǎn)對象。通過與病人交談、查看病歷和用藥記錄、與醫(yī)院醫(yī)師及社區(qū)家庭醫(yī)師交流，從而獲得有關(guān)病人的情況。

3.1.1入院溝通每天臨床藥師進(jìn)入病區(qū)的第一件事情就是了解哪些是新入院的病人。隨后到病人的床旁，詢問既往疾病史、用藥史和過敏史等問題。由于病人入院前是在家庭醫(yī)師的診所進(jìn)行治療，所以藥師有責(zé)任協(xié)助醫(yī)院的醫(yī)師完善其用藥情況的資料，為延續(xù)或調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

3.1.2醫(yī)囑審核藥師根據(jù)以下幾個(gè)原則進(jìn)行住院病人的醫(yī)囑審核：(1)是否有用藥指征；(2)給藥途徑是否合理，如緩釋制劑不適合鼻飼給藥，卡馬西平口服與直腸給藥的劑量不同等；(3)輸液容量和速度是否合適；(4)用藥劑量和療程是否正確，如治療缺血性腦卒中阿司匹林的療程為300 mg/d治療14 d；抗菌藥物一般療程為5 d；(5)用藥是否遵照指南和藥典；(6)是否存在藥物間的相互作用或潛在的藥品不良反應(yīng)(ADRs)。另外，臨床藥師每日需要通過查看病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來評估用藥的有效性及風(fēng)險(xiǎn)，如正在使用鉀制劑或離子交換樹脂的病人血鉀水平是否維持在正常范圍內(nèi)。

在萊斯特皇家醫(yī)院里，病區(qū)所使用的電子醫(yī)囑ePMA系統(tǒng)里嵌入了“Pharmacy Review”(藥房審核)的模塊，臨床藥師通過該模塊對所負(fù)責(zé)病區(qū)的醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核，對于未經(jīng)審核的醫(yī)囑，中心藥房不得進(jìn)行調(diào)配，實(shí)時(shí)保證了病人用藥的安全與有效。藥師也可以通過該模塊與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，將重要信息留言給他們。如：某醫(yī)師，根據(jù)抗菌藥物指南，請延長抗感染療程；某護(hù)士，請將該藥品粉碎并分散在水中使用；他們也可以提示自己：48 h后我需要評估該抗菌藥物的臨床有效性。

3.1.3出院用藥教育病人出院時(shí)，臨床藥師需要審查病人出院帶藥與住院期間內(nèi)使用的藥品是否一致，以確保帶藥是適合其疾病治療所需求的，并指導(dǎo)其正確使用這些藥品，如口服華法林需定期監(jiān)測INR值，氣霧劑、戒煙裝置的使用方法以及健康生活方式的宣教等；另外以傳真或郵件的形式向家庭醫(yī)師提供病人住院期間的治療情況，以利于病人的續(xù)貫治療。

3.2藥師診室一般職稱7級以上的臨床藥師每周會(huì)在藥師診室工作1～2次，也就是常說的藥師門診。藥師門診在中國的醫(yī)院里還是比較罕見的，最多的也就是抗凝門診。而在英國，類別要相對豐富，僅作者所見習(xí)的藥師門診就有HIV門診、婦科手術(shù)門診、哮喘門診、腫瘤門診等。藥師出門診主要做哪些工作呢？在這些門診中，服務(wù)對象主要為一些長期需要服藥的病人，藥師在醫(yī)師臨床診斷明確的基礎(chǔ)上，根據(jù)其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等方面評估用藥合理性，必要時(shí)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)給予用藥教育。以哮喘門診為例，有一名病人，16歲，男性，兩年前為控制哮喘每日需口服潑尼松龍30 mg。藥師查看其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其潑尼松龍血藥濃度<20 ng/ml，且病人的嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，顯示前期治療效果不佳。藥師詢問原因，發(fā)現(xiàn)這名病人因害怕糖皮質(zhì)激素所帶來的ADRs，特別是在其肘關(guān)節(jié)骨折之后，經(jīng)常不按時(shí)服用藥物。藥師認(rèn)為該病人存在依從性差的問題，所以將治療方案暫時(shí)改為低劑量肌注曲安西龍(別名 去炎松)，3個(gè)月后再更換為口服激素。同時(shí)藥師與其父母溝通，說明規(guī)律服用藥物的重要性和可能導(dǎo)致的不良后果。在英國，像這樣存在依從性問題的病人數(shù)量很龐大，往往造成了藥品甚至是國家財(cái)政的浪費(fèi)，因此臨床藥師的介入，一定程度上對醫(yī)療費(fèi)用起到了開源節(jié)流的作用。

3.3開具處方的權(quán)利從2003年開始，藥師成為英國繼護(hù)士之后第二批取得處方權(quán)的醫(yī)療人員，其權(quán)利和專業(yè)的覆蓋面相對美國藥師的處方權(quán)來說，更為廣泛。在DMU的3所附屬醫(yī)院中，約有10名獲得處方權(quán)的藥師，占藥師總數(shù)的10%。為了保證藥師治療水平能夠滿足國民醫(yī)療保健的需求，對藥師有嚴(yán)格的專業(yè)知識(shí)和崗位培訓(xùn)、考試制度，合格的藥師才被授予處方權(quán)。但即使獲得處方權(quán)的藥師也僅限于在病人的病情穩(wěn)定、病人需長期使用藥物的情況下，在專業(yè)方面授權(quán)藥師可以對病人進(jìn)行用藥劑量的調(diào)整或開具特定疾病的常用藥物。臨床藥師獲得處方權(quán)一方面分擔(dān)了醫(yī)師每日繁重的工作量，另一方面也提升了公眾的認(rèn)識(shí)度和認(rèn)可度。

3.4參與臨床用藥規(guī)范制定臨床藥師還參與臨床用藥規(guī)范的制定。在英國有一個(gè)由醫(yī)師和藥師組成的藥物評價(jià)委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)評估新藥臨床準(zhǔn)入資格，其中臨床藥師負(fù)責(zé)評估這些藥物是否有必要進(jìn)入臨床。委員會(huì)還負(fù)責(zé)制定臨床用藥指南，至今已制定了100多種疾病的藥物治療指南和臨床路徑。除此之外，臨床藥師還參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品處方集的制定工作。

4小結(jié)

現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系與英國的NHS有著原則上的區(qū)別：在英國醫(yī)藥體系中，醫(yī)與藥相對獨(dú)立，醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、開具處方，藥師負(fù)責(zé)審核，并確認(rèn)病人是否需要使用藥物、是否需要調(diào)整[2,3]。而在中國，藥師的大部分工作事實(shí)上都由醫(yī)師完成，醫(yī)師在診斷的過程中已經(jīng)負(fù)責(zé)了用藥指導(dǎo)。這不僅省略了用藥審核程序，增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也削弱了藥師工作的重要性[4]。

過去英國的藥師也同樣忙于調(diào)劑藥品而幾乎不進(jìn)入病房，但是近30年來，臨床藥師從提供藥品的角色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯訛椴∪颂峁┧帉W(xué)技術(shù)服務(wù)，這種變化體現(xiàn)在兩方面：(1)從管理角度使藥品發(fā)揮最大效益[5]。作為藥師,選擇安全有效的治療藥物，可以減少因不恰當(dāng)藥物引起的住院時(shí)間延長、醫(yī)藥費(fèi)用增加，同時(shí)提高病人依從性，也能間接防止藥源浪費(fèi)[6]；(2)從服務(wù)角度使病人獲得最佳服務(wù)[7]。通過藥師參與臨床用藥工作，提供專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)與安全用藥教育，讓病人對用藥有很好的理解，從而使藥物更好地發(fā)揮作用。醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)工作不再把藥品放在首位,而是強(qiáng)調(diào)對病人用藥全過程的監(jiān)護(hù),直接對病人的用藥結(jié)果負(fù)責(zé),也就是以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)模式,這種藥學(xué)服務(wù)是由醫(yī)師、藥師、護(hù)師及公共衛(wèi)生管理者共同合作、參與完成的綜合過程,其中, 臨床藥師直接服務(wù)于病人，沒有過多地依賴醫(yī)師，因而提升了臨床對藥師的認(rèn)同感[8]。

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[修回日期]2015-01-25

[本文編輯]吳銘權(quán)