鄧紅敏，黎 明，張小明，章小穩(wěn)，袁月香，李慧勇，王志相，邢琴梅

（江西省新余市中醫(yī)院，江西 新余 330085）

加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱的臨床觀察

Clinical observation of Jiawei Siwu Decoction in the treatment of blood deficiency and fever after total hip arthroplasty

鄧紅敏，黎 明，張小明，章小穩(wěn)，袁月香，李慧勇，王志相，邢琴梅

（江西省新余市中醫(yī)院，江西 新余 330085）

目的：觀察加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱的臨床療效。方法：選取符合標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分為兩組，加味四物湯治療組給予加味四物湯治療，雙氯芬酸鈉栓對照組每次測量體溫超過38℃時(shí)給予雙氯芬酸鈉栓治療。兩組患者均于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染藥物2 d和抗凝治療7 d。記錄兩組服藥后的體溫變化，觀察臨床血虛癥狀的改善情況。結(jié)果：所有病例術(shù)后未出現(xiàn)感染，治療前、后均無不良事件出現(xiàn)。兩組病例術(shù)后第1天～第3天用藥后體溫變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組病例術(shù)后第4天～第7天用藥后體溫變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用藥7 d后兩組病例血虛癥狀改善及臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱臨床療效顯著，且安全可靠，在臨床體溫恢復(fù)、血虛癥狀改善方面優(yōu)于雙氯芬酸鈉栓。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；加味四物湯；血虛發(fā)熱；雙氯芬酸鈉栓

下肢深靜脈血栓和術(shù)口感染是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，當(dāng)前骨科臨床已有一系列的預(yù)防指南。但術(shù)后血虛發(fā)熱未引起骨科醫(yī)師足夠的重視，且無有效的治療與預(yù)防措施。目前，臨床上常用物理降溫和藥物解熱對癥治療，容易出現(xiàn)反復(fù)再次發(fā)熱，不能達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，臨床療效不理想。依據(jù)術(shù)后血虛發(fā)熱的機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)辨證原則，選擇合理的方法，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，是當(dāng)前前沿研究的難點(diǎn)。筆者自2014年8月－2015年6月采用加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱20例，療效顯著，安全可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本研究40例患者，其中女15例，男25例，年齡60～69歲，中位數(shù)65.6歲。其中股骨頸骨折33例（右側(cè)17例，左側(cè)16例），股骨頭壞死7例（右側(cè)2例，左側(cè)5例）。采用按入院時(shí)間先后編號，按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組，分別為加味四物湯治療組、雙氯芬酸鈉栓對照組，每組20例。加味四物湯治療組中女8例，男12例，年齡60～69歲，平均（65.25±2.71）歲；雙氯芬酸鈉栓對照組中女7例，男13例，年齡61～68歲，平均（65.95±2.31）歲。兩組病例在性別、年齡方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并能按計(jì)劃堅(jiān)持治療。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，年齡60～69歲，術(shù)后第1天測體溫在37.3℃～39℃范圍以內(nèi)；熱勢多為低熱，伴頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱者；能夠配合醫(yī)護(hù)人員完成臨床藥物試驗(yàn)，且未用其他退熱藥物者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡不在60～69歲范圍之內(nèi)的患者；合并嚴(yán)重心臟病、高血壓Ⅲ級，高?；颊?；血管靜脈曲張、糖尿病等有術(shù)口易感染疾病患者；感染四項(xiàng)檢查陽性患者；甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者；對中藥及非甾體藥物過敏者；不符合血虛為主證的患者；不能與醫(yī)護(hù)人員合作的患者。

1.2 治療方法

加味四物湯治療組給予加味四物湯治療，藥物組成：當(dāng)歸30 g，白芍30 g，川芎15 g，生地30 g，知母15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g，蔓荊子15 g，北五味15 g?？崭箿胤?次/d，7 d為1個(gè)療程。雙氯芬酸鈉栓對照組，每次測量體溫超過38℃時(shí)給予雙氯芬酸鈉栓50 mg肛塞1次。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素；術(shù)后常規(guī)給予

預(yù)防感染藥物治療2 d和抗凝治療7 d。圍手術(shù)期處理：術(shù)前完善血、尿、便常規(guī)檢查，生化檢查（包括肝腎功能、血糖血脂），凝血功能檢查，感染四項(xiàng)檢查，心電圖及胸片等常規(guī)輔助檢查；療程結(jié)束后復(fù)查全血細(xì)胞分析及肝腎功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS20.0電腦軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［1］統(tǒng)計(jì)臨床癥狀積分，按照術(shù)后血虛癥狀的有、緩解、減輕、無的表述，統(tǒng)計(jì)積分?？诟桑簾o（0分）；輕微口干（1分）；口干飲水可緩解（2分）；口干欲飲水，飲而不解（3分）；手足發(fā)熱：無（0分）、手足心發(fā)熱（1分）、手足發(fā)熱欲露衣被外（2分）、手足發(fā)熱遇冷物則舒（3分）；舌象：舌淡紅，苔薄白（0分）；舌質(zhì)淡，薄黃苔（1分）；舌質(zhì)紅，少苔（2分）；舌質(zhì)紅，無苔（3分）；脈象：正常脈象（0分）、脈虛無力（1分）、脈細(xì)無力（2分）、脈細(xì)弱（3分）。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)選用尼莫地平法。臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，血虛癥狀及體征消失或大部分消失，積分減少＞95%。臨床顯效：體溫恢復(fù)正常，血虛癥狀基本消失，積分減少＞70%。臨床有效：體溫處于低熱，血虛癥狀及體征部分好轉(zhuǎn)，積分減少＞30%。臨床無效：體溫不降反而升高，血虛癥狀及體征無緩解，甚至加重，積分減少不足30%。

2.2 療效觀察

兩組病例術(shù)后第1天～第3天用藥后體溫變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組病例術(shù)后第4天～第7天用藥后體溫變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明用藥后在體溫恢復(fù)方面加味四物湯治療組優(yōu)于雙氯芬酸鈉栓對照組。用藥7 d后兩組病例血虛癥狀改善及臨床療效方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明加味四物湯治療單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱患者，在恢復(fù)體溫、改善血虛癥狀、提高臨床療效方面均優(yōu)于雙氯芬酸鈉栓對照組。結(jié)果見表1，表2。

2.3 不良反應(yīng)

表1 兩組病例術(shù)后第1～7天用藥后體溫變化比較 （℃，±s）

表1 兩組病例術(shù)后第1～7天用藥后體溫變化比較 （℃，±s）

注：與雙氯芬酸鈉栓對照組比較，1）P＜0.05

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天雙氯芬酸鈉栓對照組 20 38.34±0.2457 38.03±0.245 1 38.05±0.267 4 37.84±0.313 1 37.87±0.317 7 37.48±0.388 1 37.02±0.325 4加味四物湯治療組 20 38.33±0.2689 38.04±0.285 4 37.93±0.311 0 37.51±0.499 41）37.44±0.424 51）37.03±0.486 31） 36.70±0.374 91）

表2 兩組病例用藥7 d后血虛癥狀積分及臨床療效比較

兩組病例術(shù)后未出現(xiàn)感染，治療前、后均無不良事件出現(xiàn)。

3 討 論

3.1 中西醫(yī)對術(shù)后發(fā)熱發(fā)生機(jī)制及治療原則的不同認(rèn)識

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的正常體溫是中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)所調(diào)控，依靠神經(jīng)、體液因素動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)平衡，出現(xiàn)產(chǎn)熱和散熱的過程，使機(jī)體的體溫控制在相對平穩(wěn)的區(qū)域內(nèi)。在各種致熱原的作用下或人體內(nèi)外環(huán)境改變等多種原因，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，使人體體溫波動(dòng)不在正常區(qū)域內(nèi)，稱之為發(fā)熱。西醫(yī)診斷學(xué)教材中記載正常人體溫一般為36.0℃～37.0℃左右，上下波動(dòng)不超過1℃。術(shù)后發(fā)熱是由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥引起的發(fā)熱，亦稱吸收熱。目前西醫(yī)臨床上常用物理降溫和藥物解熱對癥退熱為治療原則。物理降溫包括頭額部外敷冷毛巾，溫水擦浴四肢軀干及各大關(guān)節(jié)腋下或腘窩處，多喝溫開水以促進(jìn)散熱，室內(nèi)門窗對開，保持空氣對流；藥物解熱中的化學(xué)藥物主要是水楊酸類和糖皮質(zhì)激素類。宋仁謙［2］認(rèn)為采用綜合物理降溫快，但容易反復(fù)，血虛癥狀改善不明顯。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用雙氯芬酸鈉栓降溫作用快，但維持時(shí)間不長，容易出現(xiàn)反復(fù)再次發(fā)熱，發(fā)熱病因不能消除，且達(dá)不到標(biāo)本兼治的效果，臨床療效不理想，對患者術(shù)后體質(zhì)恢復(fù)不佳。祖國醫(yī)學(xué)早已記載了損傷發(fā)熱，薛己認(rèn)為：“筋脈離斷，血溢脈外，營衛(wèi)不合，臟腑失調(diào)?！保?］“血虛脈空，陰不制陽，陽越發(fā)熱”。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》指出：“損傷之癥發(fā)熱者，若亡血過多，脈洪大而虛，重按全無者，此血虛發(fā)熱也……?！保?］張安楨等［5］認(rèn)為肢體損傷，筋脈離斷，血溢脈外，筋外之血瘀滯于皮下、肌肉之間，久累積聚，久而發(fā)熱；肢體損傷之后，機(jī)體出血過多，氣

血津液虧耗，陰不制陽，陽越與外而發(fā)熱。因此，術(shù)后發(fā)熱應(yīng)屬中醫(yī)“損傷后發(fā)熱”的范疇。張介賓《景岳全書》指出，機(jī)體內(nèi)傷，陰血流失過多，則陽氣失去載體，越外而引起發(fā)熱，同時(shí)認(rèn)為血虛發(fā)熱是中醫(yī)的一個(gè)病癥［6］。本臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后多伴有血虛癥狀，包括頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。筆者認(rèn)為兩組術(shù)后發(fā)熱的患者屬血虛發(fā)熱的范疇，治療應(yīng)以中醫(yī)整體觀念及辨證論治為基本原則，采用氣血津液、陰陽五行辨證論治，依據(jù)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)辨證論治，根據(jù)臨床表現(xiàn)論治，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)論治。臨床上多因人而異，辨證加減對癥處理。黃浩等［7］根據(jù)氣血津液，陰陽五行辨證論治，采用甘溫除熱法治療骨折術(shù)后發(fā)熱取得良好臨床療效。曾憲輝等［8］報(bào)道，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證論治，采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療骨科骨折術(shù)后血虛發(fā)熱療效確切。張永康［9］根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)論治術(shù)后發(fā)熱六則，療效均良好。筆者通過臨床數(shù)據(jù)分析及癥狀改善情況，根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為辨證著眼于患者術(shù)后發(fā)熱午后為甚，面色不華，體倦乏力，舌質(zhì)淡暗等血虛癥狀，應(yīng)用加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)血虛發(fā)熱的患者，著重在于平穩(wěn)調(diào)節(jié)體溫恢復(fù)正常，消除制熱原因，預(yù)防出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，從本質(zhì)上改善血虛癥狀，提高患者整體體質(zhì)，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目標(biāo)。

3.2 加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱的機(jī)理及組方分析

患者手術(shù)出血，均存在著一定程度的氣血耗傷、血液瘀滯；若患者素體本虛，則術(shù)后患者氣血虛損更甚，血虛不能維系陽氣而外越，或氣虛而兼勞累過度，清陽下陷，陽氣內(nèi)郁，則致術(shù)后血虛發(fā)熱，或合并體虛外感風(fēng)邪出現(xiàn)外感風(fēng)熱。筆者采取養(yǎng)血活血、涼血清熱法，應(yīng)用加味四物湯治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血虛發(fā)熱，組方為當(dāng)歸30 g，白芍30 g，川芎15 g，生地30 g，知母15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g，蔓荊子15 g，北五味15 g。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎入血分，理血中之氣，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，共為君藥；臣以生地、知母涼血清熱；黃芩、黃連、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅(jiān)陰，北五味子固表斂汗，蔓荊子疏風(fēng)清熱。諸藥配合，切中病機(jī)，相得益彰。本方活血養(yǎng)血與涼血清熱并進(jìn)，輔已疏風(fēng)清熱、固表斂陰，達(dá)到標(biāo)本兼治的功效。

總之，本研究結(jié)果表明，對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)血虛發(fā)熱的患者應(yīng)用加味四物湯治療臨床療效確切，且安全可靠，可明顯消退發(fā)熱，改善血虛癥狀，不產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，提升患者對醫(yī)生的滿意度，本研究大大緩解了醫(yī)患關(guān)系，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究以小樣本，單病種、單證型設(shè)計(jì)的研究課題為基礎(chǔ)，為將來開展大樣本、多病種、多證型的臨床研究提供理論依據(jù)。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：380-383.

［2］宋仁謙.當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療脊柱矯形術(shù)后血虛發(fā)熱14例臨床療效觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2014，77（2）：77-78.

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（編輯：翟春濤）

R226

A

1671-0258（2015）05-00037-03

江西省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題（2014d059）

鄧紅敏，主治醫(yī)師，碩士研究生，Email：powerdhm@163.com

鄧紅敏，E－mail：Powerdhm@163.com