楊光宇 張俊娟 朱世超

河南省人民醫(yī)院骨科,河南鄭州 450003

骶骨脊索瘤是一種較為少見的中低度惡性原發(fā)骨腫瘤，占脊索瘤的40%～50%[1]。由于骶骨連接脊柱其余部分與骨盆，許多骶骨腫瘤手術(shù)為重建脊柱骨盆的連續(xù)性，必須采用內(nèi)固定物[2-3]。腫瘤切除后切口與肛周毗鄰，殘腔積血、積液可增加切口感染發(fā)生率。傷口并發(fā)癥患者多數(shù)需要進(jìn)一步手術(shù)引流、清創(chuàng)、二期閉合傷口。且傷口感染，是否取出內(nèi)固定物是個(gè)難題[4]。該院于2011年4月—2014年4月收治61 例骶骨脊索瘤患者，實(shí)施前路髂骨動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+后路骶骨切除植骨內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將資料進(jìn)行回顧性分析，研究術(shù)后可干預(yù)的傷口感染護(hù)理預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行骶骨脊索瘤手術(shù)切除患者61 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT 或MRI 影響資料顯示骶骨占位，穿刺活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理回示脊索瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腦脊液漏患者，術(shù)前有放療史患者，空腹血糖≥6.1 mmol/L 或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 患者。符合上述條件者57 例，觀察組患者34 例，其中男性15 例，女性19例，年齡19～52 歲，平均年齡為29.3 歲；對(duì)照組患者23 例，其中男性11 例，女性12 例，年齡20～58 歲，平均年齡為31.3 歲，兩組患者的性別、年齡、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入研究患者及采取醫(yī)療護(hù)理措施的醫(yī)務(wù)人員均對(duì)該研究毫不知情。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者在接受常規(guī)引流治療期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體措施如下：①患者手術(shù)前1 d 進(jìn)流質(zhì)飲食。手術(shù)前晚上為患者灌腸，手術(shù)當(dāng)日清晨行清潔灌腸，并進(jìn)行術(shù)區(qū)清潔備皮。②如果患者的手術(shù)時(shí)間在4 h 以上，需要在術(shù)前1 h 為患者靜脈滴注抗生素。③護(hù)理人員應(yīng)注意無菌觀念，操作謹(jǐn)慎，避免內(nèi)臟損傷。④術(shù)后1～2 d 復(fù)查患者的血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，及時(shí)糾正患者的水電解質(zhì)平衡紊亂并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。⑤注意觀察患者的體溫、引流液的顏色、量以及性質(zhì)，預(yù)防感染的發(fā)生。要注意傷口部位的清潔，并及時(shí)換藥。⑥保持患者床鋪的清潔衛(wèi)生、干燥，及時(shí)為患者更換被服。患者排便后要做及時(shí)的處理，要定時(shí)清洗患者的會(huì)陰部及肛周部位，防止傷口感染。觀察組在接受負(fù)壓引流治療期間初實(shí)施常規(guī)護(hù)理外、還進(jìn)行了如下加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①體位：將患者抬高30 cm 左右，以高于心臟為原則，對(duì)引流管進(jìn)行妥善固定處理，使引流維持在負(fù)壓狀態(tài)。②心理：該類患者大多數(shù)為意外受傷，難免會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)該適時(shí)對(duì)其進(jìn)行必要的心理護(hù)理，宣教工作要進(jìn)一步加強(qiáng)，最好能夠爭(zhēng)取以身說教，使患者對(duì)治療和康復(fù)訓(xùn)練有更加深刻的體會(huì)，使恐懼感消除，使治療的信心增強(qiáng)，保證能夠更加積極地配合治療。③負(fù)壓：手術(shù)治療結(jié)束患者返回病房后，護(hù)理人員應(yīng)該立即將床頭的中心負(fù)壓吸引裝置接通，將壓力調(diào)節(jié)到-125～450 mmHg 之間[6]，負(fù)壓值過大或過小，都會(huì)對(duì)創(chuàng)面的愈合造成不利影響。引流管應(yīng)在床旁進(jìn)行妥善固定，對(duì)中心負(fù)壓源是否存在異常，各接頭處、半透膜粘帖處是否發(fā)生漏氣，引流管內(nèi)液體柱是否正常流動(dòng)進(jìn)行仔細(xì)檢查。護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者及其家屬翻身時(shí)不能對(duì)引流管進(jìn)行牽扯、壓迫、折疊。④創(chuàng)面：若患者創(chuàng)面出現(xiàn)異物時(shí)，在加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí)，可以采用500 mL 的生理鹽水對(duì)局部的創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，沖洗的過程中也應(yīng)該持續(xù)保持有效負(fù)壓狀態(tài)，防止引流管發(fā)生扭曲或脫落，防止出現(xiàn)逆行感染癥狀。⑤飲食：在治療進(jìn)行的整個(gè)過程中，由于患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，較易出現(xiàn)食欲不振，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡可能多地進(jìn)食一些高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。保證少食多餐，并盡量多喝水，防止發(fā)生便秘。要忌煙酒、忌辛辣等一些具有刺激性的食物[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用流行病學(xué)回顧性隊(duì)列研究方法，對(duì)患者姓名，性別，出生日期，術(shù)后是否留置肛管，術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d 的引流量，術(shù)后是否存在切口感染等資料建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患者術(shù)后引流量比較

觀察組和對(duì)照組患者引流量第1 d 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者第3 d、第7 d 引流量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后引流量比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后引流量比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別術(shù)后引流量（mL）第1 d第3 d第7 d觀察組（n=34）對(duì)照組（n=23）385.47±169.60 367.02±154.71 94.15±49.73*71.69±40.36 30.93±7.17*13.84±5.62

2.2 兩組患者患者切口分泌物培養(yǎng)比較

觀察組34 例，陽(yáng)性1 例、占2.9%，陰性33 例、占97.1%；對(duì)照組23 例，陽(yáng)性6 例、占26.1%，陰性17 例、占73.9%。觀察組與對(duì)照組陽(yáng)性率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.82,P＜0.01），觀察組的感染陽(yáng)性率低于對(duì)照組。

表2 觀察組與對(duì)照組患者切口分泌物培養(yǎng)比較[n(%)]

3 討論

3.1 術(shù)后第三天起切口引流處保持負(fù)壓對(duì)預(yù)防感染有積極作用

李大森等回顧分析的462 例骶骨腫瘤患者術(shù)后傷口感染率為12.3%[8]，大大高于Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.51%[9]。該研究顯示，觀察組34 例，陽(yáng)性1 例、占2.9%，陰性33 例、占97.1%；對(duì)照組23 例，陽(yáng)性6 例、占26.1%，陰性17 例、占73.9%。觀察組與對(duì)照組陽(yáng)性率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.82,P＜0.01），觀察組的感染陽(yáng)性率低于對(duì)照組，與報(bào)道相一致[10]。

由于生理因素，患者骶部脂肪層較薄，局部血運(yùn)緩慢，特別是對(duì)腫瘤巨大、術(shù)后骶部殘留較大潛在腔隙的患者[11]，傷口皮瓣血運(yùn)不佳，血腫和滲出液易填充其內(nèi)，加之死腔內(nèi)填充止血紗布、明膠海綿等異物刺激，容易使肉芽組織生長(zhǎng)不良，肉芽組織瘢痕化延遲，切口感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。骶骨脊索瘤術(shù)后創(chuàng)面滲血幾率大，徹底止血難以達(dá)成，術(shù)后有效的切口引流，能促進(jìn)健康肉芽組織瘢痕化，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.2 引流管處波動(dòng)式負(fù)壓的使用

24 h 持續(xù)負(fù)壓吸引會(huì)導(dǎo)致吸引壓力過大，應(yīng)用負(fù)壓引流瓶則不能維持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，需要間斷擠壓引流瓶，而擠壓的力度和頻率均會(huì)影響到壓力變化。該研究使用的負(fù)壓引流瓶能產(chǎn)生最大負(fù)壓為12 kPa，護(hù)士具體操作為更換此瓶后3 次擠壓[13]，使負(fù)壓瓶雙側(cè)瓶壁中部緊貼。而在引流過程中，擠壓后的1～2 h 中壓力便逐漸減少為零。在傷口引流過程中，負(fù)壓的大小是一個(gè)需要探索的問題，過大的負(fù)壓會(huì)造成局部表皮及真皮的壞死，過小的負(fù)壓不能抽出皮瓣下的積液，達(dá)不到使皮瓣和基底貼合及促進(jìn)上下兩層組織間血運(yùn)的建立，即再血管化的目標(biāo)[6]。在研究中采取每2 h 按照上述標(biāo)準(zhǔn)擠壓引流瓶的方法，若引流較多，則適當(dāng)縮短擠壓時(shí)間，以此減少皮瓣下積血積液[14]。該研究顯示，觀察組和對(duì)照組患者引流量第1 d 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者第3 d、第7 d 引流量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 該研究的局限性

該回顧性研究顯示，引流管處負(fù)壓引流能有效降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦，降低住院費(fèi)用，縮短康復(fù)療程。但由于此研究?jī)H局限于河南省人民醫(yī)院骨科，且樣本量不足，不能代表所有骶骨脊索瘤患者。建議加大樣本量，進(jìn)行分析性研究。

[1]Bergh P，Kindblom LG，Gunterberg B，et al.Prognostic factors in chordoma of the sacrum and mobile spine：a study of 39 patients[J].Cancer，2012（9）：2122—2l34.

[2]Murakami H,Kawahara N,Tomita K,et al.Biomechanical evaluation of reconstructed lumbosacral spine after total sacrectomy[J].J Orthop Sci,2012,7(6):658-664.

[3]Kawahara N,Murakami H,Yoshida A,et al.Reconstruction after total sacrectomy using a new instrumentation technique:a biomechanical comparison[J].Spine,20013,28(14):1567-1572.

[4]李大森，郭衛(wèi)，曲華毅，等.骶骨腫瘤術(shù)后傷口感染的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2013,6(3):239-242.

[5]吳燕,劉茂菊,郭金鳳.Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011 ,21(7):1307.

[6]蘇宏偉.普通外科中手術(shù)切口感染的原因分析及相關(guān)處理[J].中外醫(yī)療,2011,30(25):44-44..

[7]王蘭榮,劉志高,王宗喜,等.負(fù)壓引流預(yù)防腹部切口感染護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(35):7758-7759.

[8]宗貝，伊有明，鄧健.負(fù)壓引流在骨科感染創(chuàng)面患者治療中應(yīng)用的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014（9）：132-134.

[9]黃少華，余世明，吳蘭英,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢軟組織中的創(chuàng)傷及感染中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（16）：1555-1556.

[10]曲華毅,郭衛(wèi),楊榮利.骸骨腫瘤切口相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(3):212-215.

[11]王杏，唐鳳元.持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合護(hù)理干預(yù)在腹部手術(shù)后切口感染中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2013(25):468-469.

[12]姜明菊.負(fù)壓封閉引流技術(shù)外加支架治療脛腓骨開放性骨折圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)[J].重慶醫(yī)學(xué),2013，42（34）：4227-4229.

[13]謝遺俊，易靜，解東梅.骨科感染創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)后臨床觀察及護(hù)理干預(yù)效果評(píng)估[J].河北醫(yī)藥,2013,35（8）：553-555.

[14]孫琴琴.負(fù)壓密閉引流治療開放性骨折患者的護(hù)理體會(huì)[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2014,7(5):128-130.