蕭 安

長沙市第三醫(yī)院麻醉科，湖南長沙 410000

老年骨科患者在近幾年逐漸增多，通過手術(shù)治療往往會出現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙,其中術(shù)后認知功能障礙最常見。老年患者術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)障礙，但手術(shù)后容易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這是一種一過性的或者是永久性的認知功能障礙。術(shù)后認知功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為精神紊亂，認知及行為意識障礙，社會生活能力下降等[1]。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因很復雜，多數(shù)研究表明老年產(chǎn)生認知功能障礙的一個重要的原因之一是麻醉[2]。為研究兩種不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后認知功能的影響，該研究選取2009年5月—2013年5月該院收治的70 例老年骨科手術(shù)患者為研究對象，其中35 例采用全身麻醉即對照組，35 例采用硬膜外麻醉即觀察組，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行手術(shù)的老年骨科患者70 例，隨機分為全身麻醉組（對照組）和硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35 例。對照組中男20 例，女15 例，年齡60～80 歲，平均年齡為（70±5）歲，受教育年限為3～16年；觀察組中男21 例，女14 例，年齡在58～80歲，平均年齡為（69±4）歲，受教育年限為4～15年。兩組患者資料均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的退變，且在性別，年齡，受教育年限等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），相關(guān)資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前均禁水禁食，建立靜脈通道。麻醉前0.5 h 給予肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品，進入手術(shù)室后觀察監(jiān)測患者的生命各項體征。

對照組：靜脈滴注0.05 mg/kg 咪達唑侖+4 μg/kg 芬太尼+2.0 mg/kg 丙泊酚+0.1 mg/kg 的維庫溴銨，插氣管，連接上麻醉呼吸機通氣。觀察組：患者側(cè)臥，雙腿自然彎曲，雙手抱頭，頭盡可能靠近膝部，以此來充分暴露腰椎關(guān)節(jié)，然后在腰椎間選取適宜的位置，常規(guī)消毒，穿刺進入，使用0.5%布比卡因1.0 mL 進行麻醉，術(shù)中根據(jù)麻醉程度大小進行濃度為0.25%的利多卡因定量追加，術(shù)后使用芬太尼進行麻醉止痛。

1.3 評價指標

通過比較觀察組和對照組兩組患者在術(shù)前1 d,術(shù)后1 d,術(shù)后2 d,術(shù)后7 d 的MMSE 評分以及認知功能障礙的發(fā)生率。采用簡易智能表進行MMSE 評分[3]，總共30 分，患者評分下降4 分認為有認知障礙。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0 軟件對所有研究數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析，其中組間術(shù)前1 d,術(shù)后1 d,術(shù)后2 d,術(shù)后7 d 的MMSE 評分等比較采用t 檢驗，記錄方式以均數(shù)±標準差（±s）表示，認知障礙發(fā)生率采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評分比較

兩組患者術(shù)前1 d 的MMSE 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但觀察組即硬膜外麻醉組在術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 dMMSE評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后MMSE 評分比較[（±s）]

表1 兩組患者術(shù)后MMSE 評分比較[（±s）]

組別術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d術(shù)后7 d對照組（n=35）觀察組（n=35）27.4±3.4 27.3±3.3 22.6±2.9 25.2±3.1 25.6±3.1 26.9±3.2 26.9±3.0 27.2±3.4

2.2 兩組患者術(shù)后認知功能比較

兩組患者在術(shù)前MMSE 評分均在24 分以上，無認知障礙，在術(shù)后1 d,對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為11 例和7 例，發(fā)生率分別為31%和20%；術(shù)后7 d,對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為8 例和4 例，發(fā)生率分別為23%和11%，見表2。通過χ2檢驗，觀察組術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d 的認知障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后認知功能障礙比較[n（%）]

3 討論

近年來，醫(yī)學水平正在不斷地提高，在外科手術(shù)中麻醉應用的安全性也相應地提高。但是患者手術(shù)后認知功能障礙仍然是影響術(shù)后康復的一個主要因素。POCD 在臨床上的表現(xiàn)為精神紊亂，認知及行為意識障礙，社會生活能力下降等，因此針對老年人手術(shù)麻醉的應用需要高度重視[4]。

老年人作為特殊群體之一，其自身免疫力隨著年齡的增長也相應的降低，各部位的身體器官的功能也日漸減退，治療老年骨科患者通常需要配合手術(shù)治療。此外，隨著交通工具的發(fā)展，交通事故數(shù)也日漸增多，老年患者出現(xiàn)跌倒損傷后發(fā)生骨折率也相應增大，往往也需要手術(shù)治療。

外科手術(shù)中都需要麻醉配合，但是麻醉會對患者的神經(jīng)組織造成影響。麻醉藥物作用于神經(jīng)組織，信號在組織與神經(jīng)元之間傳遞，通過加速神經(jīng)細胞的死亡，改變腦血流量以及供氧能力，因此長期應用麻醉藥物影響神經(jīng)功能的恢復，老年患者在麻醉以后，由于其自身身體器官功能的減退，各機能的恢復速度更慢，影響著老年患者的語言表達能力、聽力以及視覺。對麻醉師的要求也相應提高，需要密切關(guān)注麻醉的方式，因為患者的神經(jīng)組織細胞受到麻醉操作不慎的影響，患者會有一些如記憶力減退，精神狀態(tài)上緊張恐懼的臨床表現(xiàn)，生活自理能力也相應的下降[5]。該研究通過進行分析比較兩種麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后認知功能的影響是相當必要的。

對于老年患者，一旦發(fā)生POCD，相應的會加速其神經(jīng)系統(tǒng)的衰老進程，阿爾茨海默病的發(fā)病率也相應增高，也影響了患者的認知能力、記憶力以及情緒[6]。隨著麻醉藥物的研究和發(fā)展，其毒副作用逐漸減小，但仍然影響了患者的神經(jīng)認知功能?，F(xiàn)已有很多研究者開始關(guān)注和研究不同麻醉方式對患者認知功能的影響。胡紅俠等[7]發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽砑叭砺樽韽秃嫌布鼓ね庾铚c老年患者手術(shù)后認知功能的影響發(fā)生有關(guān)，其中對認知功能的影響最大的是全身麻醉，影響最小的是硬膜外麻醉。

該研究也通過對比全身麻醉組與硬膜外麻醉組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組在術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d MMSE 評分均明顯高于對照組即全身麻醉組，并且在術(shù)后1 d,對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為11 例和7 例，發(fā)生率分別為31%和20%；術(shù)后7 d,對照組和觀察組存在認知障礙的患者分別為8 例和4 例，發(fā)生率分別為23%和11%，觀察組術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d的認知障礙發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。老年人作為特殊群體之一，需要具體分析治療，針對老年骨科患者選取合適的手術(shù)治療方案是及其必要的，硬膜外麻醉相比于全身麻醉能有效地降低其術(shù)后短期認知功能障礙的發(fā)生。

[1]田小生，周婷，崔德華，等.術(shù)后認知功能障礙[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2012,12(1):1-5.

[2]徐俊峰.不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后認知功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012,16(13):118-120.

[3]于海超，王延國，高魯渤，等.七氟烷或丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術(shù)后認知功能的影響[J].天津醫(yī)科大學學報,2012,18(1):102-105.

[4]陳琛，徐光紅，李元海，等.麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的研究進展[J].安徽醫(yī)科大學學報，2014，49（1）：133-136.

[5]疏樹華,方才,潘建輝，等.老年病人全麻術(shù)后顱內(nèi)興奮性氨基酸水平與術(shù)后認知功能障礙的關(guān)系[J].中華麻醉學雜志，2010（3）：290-293.

[6]蔣宗明,叢昊,仲俊峰，等.硬膜外阻滯對全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認知功能障礙的影響[J].中華麻醉學雜志，2013,33(9):1056-1058.

[7]胡紅俠，王熙，李筠.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認知能力的影響[J].職業(yè)與健康，2013,29(17):2189-2191.

[8]郝軍榮,張丹參.麻醉藥所致術(shù)后認知功能障礙作用機制的研究進展[C]//全國第四次麻醉藥理學學術(shù)會議暨2013年貴州省麻醉學術(shù)年會論文集.北京：中國藥理學會，2013:95-100.