張彪，鄭亞西

1.貴州水礦控股集團(tuán)總醫(yī)院，貴州六盤水 553000；2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科（貴州省心血管病醫(yī)院），貴州貴陽(yáng) 550001

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》[1]有關(guān)數(shù)據(jù)，我國(guó)目前的心血管病患病人數(shù)約有2.9 億，其中高血壓就有2.7 億人，心血管病患病率呈現(xiàn)出持續(xù)上升趨勢(shì)。高血壓是一種臨床上常見的心血管綜合征。在高血壓血壓管理過程中，對(duì)血壓變異性的研究有著重要的臨床價(jià)值，如高血壓的診斷、治療策略的決定及評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)、安全的藥物及檢查手段的研發(fā)等[2]。流行病學(xué)證據(jù)顯示在靶器官損害和心血管事件的觸發(fā)中，血壓變異性發(fā)揮著重要的作用并獨(dú)立于平均血壓水平，血壓變異性高者心血管風(fēng)險(xiǎn)也高[3]。ASCOT-BPLA 研究[4]亦表明動(dòng)態(tài)血壓變異性是心血管事件的預(yù)測(cè)因子，動(dòng)態(tài)血壓的平均白晝收縮壓與長(zhǎng)期隨訪的血壓變異性相關(guān)，收縮壓的變異性升高可能是導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生率和死亡率的一個(gè)主要的原因。該研究整群選取2013年10月—2014年2月住院治療的高血壓患者139 例,通過對(duì)原發(fā)性高血壓合并冠心病患者實(shí)施24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分析了血壓變異性在高血壓合并冠心病患者中的發(fā)病特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 資料來源 該研究整群選取了在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行治療的高血壓患者139 例，年齡36～90 歲，平均(66.05±10.84)歲，其中男性77 例，女性62 例。對(duì)所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)造影檢查結(jié)果進(jìn)行分組：高血壓合并冠心病組(觀察組)74例，年齡45～89 歲,平均(68.73±8.45 歲)，其中男性47 例，女性27 例；單純高血壓病組(對(duì)照組)65 例，年齡36～90 歲,平均(66.77±11.24歲)，其中男性37 例，女性28 例。兩組患者在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于18 歲；②高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg= 0.133 KPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；③冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)：以右、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支中多體位投照造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%診斷為冠心病。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有繼發(fā)性高血壓、腦卒中、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、起搏器安置術(shù)后、糖尿病、心肌病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、束支傳導(dǎo)阻滯、動(dòng)靜脈瘺、血脂異常、重度貧血及嚴(yán)重肝腎功能障礙等疾患者。

1.2 研究方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員采用DMS-APB 型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者實(shí)行24 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

①測(cè)量方法：根據(jù)中國(guó)血壓測(cè)量指南[4]的要求進(jìn)行血壓測(cè)量，向患者交代注意事項(xiàng)，從08:00～09:00 開始測(cè)量至次日08:00～09:00 結(jié)束，于06:00～22:00 的時(shí)間段內(nèi)每30 min 測(cè)量1 次血壓，晚上的22:00～06:00 時(shí)間段內(nèi)每1 h 測(cè)量1 次。依據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行選擇性分析：收縮壓＞260 mmHg 或＜70 mmHg；舒張壓＞150 mmHg 或＜40 mmHg；脈壓＞150 mmHg 或＜20 mmHg。動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h 血壓平均值≥130/80 mmHg，白晝血壓平均值≥135/85 mmHg，夜間血壓平均值≥120/70 mmHg。②記錄數(shù)據(jù)。由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，然后計(jì)算24 h、白天時(shí)間段內(nèi)和晚上時(shí)間段內(nèi)收縮壓及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2.2 一般資料收集 入院后記錄患者的性別、年齡、吸煙史等基本資料。次日清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)甘油三酯、脂蛋白a、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等。

1.2.3 考慮因素 考慮到倫理方面的因素，所有患者在接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間仍然正常使用抗高血壓藥物以及治療冠心病的藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.O 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

觀察組和對(duì)照組患者在性別、吸煙史、年齡、血糖和血脂等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1、2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者年齡、血糖、血脂比較（±s）

表2 兩組患者年齡、血糖、血脂比較（±s）

指標(biāo)觀察組(n =74)對(duì)照組（n =65）tP年齡（歲）血糖(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)脂蛋白a(mg/L)68.73±8.45 4.64±0.80 2.31±1.65 4.25±0.95 1.13±0.24 2.62±0.68 194.28±220.24 66.75±11.24 4.59±0.83 1.91±1.34 3.93±0.99 1.24±1.42 2.43±0.67 168.01±178.4-0.898 0.482 1.512 1.866-0.615 1.649-0.744 0.371 0.713 0.133 0.064 0.541 0.102 0.459

2.2 兩組患者的血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較

高血壓合并冠心病組的24 h 和白晝的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差以及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血壓標(biāo)準(zhǔn)差值比較（±s，mmHg）

表3 兩組血壓標(biāo)準(zhǔn)差值比較（±s，mmHg）

指標(biāo)觀察組(n =74)對(duì)照組（n =65）tP 24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差24 h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差40.61±11.60 40.34±13.65 25.05±24.64 23.89±7.06 23.84±8.08 14.64±12.42 32.97±12.83 31.65±15.48 19.77±16.06 21.09±7.14 20.92±8.94 13.25±8.43-3.662-3.49-1.514-2.319-1.969-0.606＜0.001＜0.001 0.132 0.022 0.047 0.437

3 討論

血壓變異性也就通常所說的是血壓波的動(dòng)性，指人體的血壓通過維持一定的血壓水平來保證組織器官的有效血液灌注，從而使機(jī)體能更好的適應(yīng)外界環(huán)境和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化。一般用一段時(shí)間內(nèi)血壓均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)血壓波動(dòng)性進(jìn)行量化，血壓的波動(dòng)程度可以由血壓變異性的高低來反映，臨床上通常用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的24 h 內(nèi)每30 min 血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異指標(biāo)[6]。

該研究顯示高血壓合并冠心病組的24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差以及白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差分別為40.73、40.39、23.89、23.84 mmHg 高于單純高血壓組（分別為32.97、31.65、21.09、20.92 mmHg），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示高血壓合并冠心病病人的24 h 收縮壓和舒張壓變異性、白晝收縮壓和舒張壓的變異性較大。與國(guó)內(nèi)吳琳等[7]發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病病人的血壓變異性較大，冠脈狹窄與24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差存在正相關(guān)性，認(rèn)為與24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差的相關(guān)性最強(qiáng)，白晝的血壓變異性與冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性比夜間的血壓變異性更強(qiáng)的研究結(jié)果基本一致。孫淑華[8]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病的24 h血壓變異性高于單純高血壓患者，冠狀動(dòng)脈病變程度與血壓變異性存在獨(dú)立相關(guān)。血壓變異性高，血壓的波動(dòng)程度大，波動(dòng)的血壓在血管壁形成異常的縱向切應(yīng)力和環(huán)形張力，致使血管內(nèi)皮功能發(fā)生紊亂、結(jié)構(gòu)受到損傷，加速了血管平滑肌細(xì)胞從中膜游離到內(nèi)膜并增生、氧化型低密度脂蛋白在血管壁的沉積，管壁增生反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，動(dòng)脈發(fā)生硬化和/或動(dòng)脈粥樣斑塊形成，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥[9]。目前的研究認(rèn)為，低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒等良好的生活方式均可在一定程度上降低血壓及其血壓變異性。同時(shí)，選擇能平穩(wěn)降低血壓水平的藥物如長(zhǎng)效降壓藥，將有助于減少血壓變異對(duì)患者的影響。

因此，醫(yī)生在臨床上應(yīng)該了解并關(guān)注血壓變異性問題，對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓變異評(píng)估，針對(duì)血壓變異情況制定合理的治療方案。對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，在治療降壓的同時(shí)選擇降低血壓變異性尤其是降低24 h 和白晝的收縮壓變異性與舒張壓變異性的治療措施將有助于減少心血管事件的發(fā)生。

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