張鳳菊

山東省定陶人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東定陶 274100

進(jìn)展性腦梗死（progressive cerebral infarction）是按腦梗死中的癥狀和體征的演進(jìn)過程分型的一種難治性的腦血管疾病，致殘率和致死率要高于一般腦卒中，嚴(yán)重威脅中老年人的健康[1]。進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素[2]有炎癥、發(fā)熱、感染、高血壓、高血糖等，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及以下機(jī)制：①患者的血壓下降，灌注壓降低，進(jìn)一步擴(kuò)大梗塞面積[3]；②原發(fā)梗塞區(qū)腦水腫擴(kuò)散引發(fā)神經(jīng)功能缺損程度加劇[4]；③側(cè)枝循環(huán)消失或原發(fā)動(dòng)脈部位血栓加大閉塞原有血管[5]；④腦損傷后產(chǎn)生一系列物質(zhì)可能加劇神經(jīng)功能缺損[6]；⑤患者的體內(nèi)酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡的改變、心肺功能、感染都會(huì)對(duì)腦代謝產(chǎn)生一定地干擾，增加神經(jīng)功能缺損程度[7]。進(jìn)展性腦梗死患者在發(fā)病后6 h 后神經(jīng)功能損害呈現(xiàn)進(jìn)行性或階梯型加重，在治療過程中，對(duì)缺血部位保持良好的灌注具有重要作用。人尿激肽原酶（HUK，human urinary kallikrein）具有改善缺血腦組織灌注的作用，是國家級(jí)I 類新藥[8]。該研究隨機(jī)選取該院自2012年1月—2014年3月收治的120 例進(jìn)展性腦梗死患者進(jìn)展性前、后循環(huán)腦梗死患者給予靜脈滴注人尿激肽原酶治療，觀察兩組患者的臨床療效，以期進(jìn)一步提高這兩類患者的臨床治療水平,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的120 例進(jìn)展性腦梗死患者，其中男性患者80 例，女性患者40 例，年齡最大69 歲，年齡最小52 歲，平均年齡（60.32±10.45）歲；病程為3～20 h，平均為（10.14±3.46） h；神經(jīng)功能缺損程度：重度40 例，中度62 例，輕度18 例；按照OSCP（英國牛津郡卒中研究）分型[9]分為前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組，其中前循環(huán)腦梗死組68 例：男性患者45 例，女性患者23 例，年齡最大69 歲，年齡最小53 歲，平均年齡（61.34±10.63）歲；病程為4～20 h，平均為（10.02±3.29） h；神經(jīng)功能缺損程度：重度26 例，中度33 例，輕度9 例；后循環(huán)腦梗死組52 例：男性患者35 例，女性患者17 例，年齡最大68 歲，年齡最小52歲，平均年齡（60.14±10.02）歲；病程為3～19 h，平均為（10.19±3.83） h；神經(jīng)功能缺損程度：重度14 例，中度29 例，輕度9 例。兩組年齡、性別、病程、病情等方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI 或CT 檢查證實(shí)并符合進(jìn)展性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者為首次發(fā)病或既往有腦梗死病史未留后遺癥；④年齡介于18～75 歲之間；⑤NIHSS 評(píng)分大于4 分且小于20 分；6.患者及其家屬均知情同意，并簽署同意書[10]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物；②肝、腎、肺、心等器官有嚴(yán)重的功能障礙；③患者入院時(shí)舒張壓低于60 mmHg，收縮壓低于90 mmHg；④過敏體質(zhì)患者或有藥物過敏史患者；⑤有出血傾向、凝血功能障礙、及消化道出血的患者；⑥有嚴(yán)重的意識(shí)障礙不能完成神經(jīng)功能評(píng)定的患者；⑦心源性腦梗塞患者；⑧妊娠期或哺乳期婦女[11]。

1.4 方法

兩組患者治療前均進(jìn)行頭顱MRI 影像采集，治療前、后對(duì)肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行檢查。所有患者均給予阿司匹林抗血小板聚集、胞磷膽堿鈉激活大腦代謝、疏血通活血化瘀、注射用纖溶酶抗栓、阿托伐他汀鈣調(diào)脂、甘露醇脫水控制腦水腫降低顱內(nèi)壓等針對(duì)性常規(guī)治療方法[12]。兩組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，均給予人尿激肽原酶治療，人尿激肽原酶（即注射用尤瑞克林，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052065）0.15 PNA 單位，溶于100 mL 生理鹽水中，靜脈泵入，1 次/d，連續(xù)使用2 周。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[13]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高，說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用Barthel 指數(shù)日常生活活動(dòng)能力量表[14]衡量日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越低，說明患者日常生活活動(dòng)能力越弱；記錄兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index）評(píng)分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]：①惡化：NIHSS 評(píng)分增加不低于18%或患者死亡；②無效：NIHSS 評(píng)分增加低于18%或減少不高于17%；③進(jìn)步：NHISS 評(píng)分減少在18%～45%之間；④顯著進(jìn)步：病殘程度1-3 級(jí)，NIHSS 評(píng)分減少介于46%～89%；⑤基本痊愈：病殘程度0 級(jí)，NIHSS 評(píng)分減少90%～100%?？傆行?（進(jìn)步+顯著進(jìn)步+基本痊愈）/總數(shù)×100%；顯效率=（顯著進(jìn)步+基本痊愈）/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后NIHSS 評(píng)分和Barthel Index 評(píng)分

治療前，前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組NIHSS 評(píng)分和Barthel Index 評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比較，前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組在治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降，日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，后循環(huán)腦梗死組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于前循環(huán)腦梗死組，日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯低于前循環(huán)腦梗死組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分和Barthel Index 評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分和Barthel Index 評(píng)分比較[（±s），分]

注：前循環(huán)腦梗死組：NIHSS 評(píng)分與治療前相比較，t=6.0988，*P<0.01，Barthel Index 評(píng)分與治療前相比較，t=7.4473，#P<0.01；后循環(huán)腦梗死組：NIHSS 評(píng)分與治療前相比較，t=3.3308，*P<0.01，Barthel Index 評(píng)分與治療前相比較，t=2.8194，#P<0.01；治療后，前循環(huán)梗死組NIHSS 評(píng)分與后循環(huán)腦梗死組比較，t=2.7427，aP<0.01，前循環(huán)梗死組Barthel Index 評(píng)分與后循環(huán)腦梗死組比較，t=3.6416，bP<0.01。

組別（n=120）NIHSS 評(píng)分治療前 治療后Barthel Index 評(píng)分治療前 治療后前循環(huán)腦梗死組（n=68）后循環(huán)腦梗死組（n=52）21.03±3.98（15.26±3.82）*a 39.15±10.99（58.44±10.36）#b 21.98±4.23（18.10±4.17）*38.67±10.43（47.68±12.52）#

2.2 比較兩組的治療效果

后循環(huán)腦梗死組的總有效率和顯效率均明顯低于前循環(huán)腦梗死組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 比較兩組的治療效果[n（%）]

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是中老年患者的一種常見疾病，占急性腦梗死患者20%～37%，其臨床表現(xiàn)為發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀輕微，在發(fā)病后48 h 內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀和體征不斷漸進(jìn)性惡化，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。避免進(jìn)展性腦梗死患者病情進(jìn)展和加重的關(guān)鍵因素是恢復(fù)閉塞血管的供血，增加腦血流[13]。治療進(jìn)展性腦梗死常用的方法有腦保護(hù)治療、擴(kuò)容治療、溶栓治療、抗凝藥物治療及抗血小板聚集治療，這些治療方法如果出現(xiàn)灌注持續(xù)不足的現(xiàn)象，那么治療效果就可能很有限[17]。

人尿激肽原酶是一種從健康男性尿液中提取的由238 個(gè)氨基酸構(gòu)成的糖蛋白制劑，屬于絲氨酸蛋白水解酶的一個(gè)亞型，通過激肽原酶-激肽系統(tǒng)（kallikrein-kinin system）靶向性開啟缺血去側(cè)枝循環(huán)[18]。這個(gè)系統(tǒng)包括激肽原酶、激肽原、激肽和激肽受體，其中激肽受體分為激肽B1 受體和激肽B2 受體，當(dāng)發(fā)生損傷后誘導(dǎo)激肽B1 受體，在正常組織中只存在激肽B2 受體。在腦梗死患者體內(nèi)激活激肽原酶-激肽系統(tǒng)，增加血管活性激肽的含量[19]。從該研究結(jié)果來看，與治療前相比較，兩組在治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降（P<0.01），日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯上升（P<0.01），說明人尿激肽原酶在治療進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦梗死均取得良好的臨床效果。人尿激肽原酶通過水解激肽原產(chǎn)生胰激肽，借助激肽酶I 水解轉(zhuǎn)化成一種仍具有激肽活性少一個(gè)氨基酸的多肽，該多肽能夠與激肽B1 受體結(jié)合激活信號(hào)通路，從而擴(kuò)張腦動(dòng)脈，改善缺血腦組織的血供及對(duì)氧氣和葡萄糖的攝取，減少炎癥細(xì)胞浸潤，抑制細(xì)胞凋亡，縮小梗死面積，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞遷移及在缺血區(qū)形成新腦血管，保持一定的腦灌注壓。此外，激肽與激肽B2 受體結(jié)合，通過內(nèi)皮細(xì)胞舒血管因子釋放NO，防止血栓形成，抑制單核白細(xì)胞和血小板粘附。另外，該研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，治療后，后循環(huán)腦梗死組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯高于前循環(huán)腦梗死組（P<0.01），日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分明顯低于前循環(huán)腦梗死組(P<0.01)，表明人尿激肽原酶治療進(jìn)展性后循環(huán)腦梗死的療效差于治療進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死的療效。前循環(huán)是由頸動(dòng)脈及其分支組成的系統(tǒng)，當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生梗塞時(shí)，大腦皮質(zhì)可通過側(cè)枝循環(huán)保持供血，人尿激肽原酶具有重建側(cè)枝循環(huán)的作用，能夠代償恢復(fù)腦缺血區(qū)血循環(huán)。而后循環(huán)是由基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其分支構(gòu)成的系統(tǒng)，當(dāng)后循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生閉塞后，與前循環(huán)相比，代償供血明顯不足，導(dǎo)致重建側(cè)枝循環(huán)作用小[20]。

綜上所述，人尿激肽原酶治療進(jìn)展性前、后循環(huán)腦梗死均取得良好的臨床效果，并且進(jìn)展性前循環(huán)腦梗死更適合人尿激肽原酶治療。

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