張慶珍

黑龍江省大慶市第二醫(yī)院微創(chuàng)介入科，黑龍江大慶 163461

據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，惡性梗阻性黃疸多因肝癌、胰腺癌、膽管癌、 消化道腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移或者膽囊癌等惡性腫瘤壓迫或者侵犯膽管引起，為腫瘤晚期一種臨床表現(xiàn)，由于該類型患者大部分為腫瘤晚期，因此在手術(shù)承受上相對(duì)比較困難[1]。通過大量臨床實(shí)踐表明，目前在惡性梗阻性黃疸的臨床治療中，PTCD 術(shù)是一種比較安全且有效的治療方法，不僅能解除機(jī)體膽道梗阻，有效消退黃疸，同時(shí)還可改善患者全身狀況和肝功能，使其生存期得以延長，然而該手術(shù)也存在著一定的不足，即術(shù)后容易產(chǎn)生一些不良反應(yīng)[2]。該研究在2012年7月—2014年6月就惡性梗阻性黃疸患者行PICD 術(shù)后的臨床表現(xiàn)以及護(hù)理體會(huì)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2014年6月到該院實(shí)施PICD 術(shù)的45例惡性梗阻性黃疸患者作為觀察組，其中有28例患者為男性，17例患者為女性，年齡在30~85 歲之間，其平均年齡為（56.7±12.4）歲?；A(chǔ)疾病類型：15例肝癌，12例胃癌，8例膽管癌，6例胰腺癌，剩余4例為其他?；诖耍x取同時(shí)期到該院實(shí)施PICD術(shù)的45例惡性梗阻性黃疸患者作為對(duì)照組，男30例，女15例，年齡為32~77 歲，平均年齡為（55.9±11.5）歲，基礎(chǔ)疾病類型：17例肝癌，11例胃癌，10例膽管癌，4例胰腺癌，3例為其他。全部患者術(shù)前均通過實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查診斷是惡性梗阻性黃疸[3]。術(shù)前患者全身皮膚均在不同程度上出現(xiàn)粘膜黃染，大便為灰白色，全身瘙癢且食欲不振等，血清總膽紅素在110~500 umol/L之間，轉(zhuǎn)氨酶為（128.3±38.2）U/L。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、基礎(chǔ)疾病類型分布等方面比較無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均于DSA 透視下操作，借助于經(jīng)皮肝穿膽道套管針進(jìn)行穿刺，穿入至膽管以后將針芯退出，且保留外套管，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下把外套管引入比較大的肝總管或者膽管，接著沿著套管將超滑導(dǎo)絲引入，并退出套管，將8F 長鞘置入到膽管，借助于超滑導(dǎo)絲以及5F 單彎導(dǎo)管嘗試經(jīng)過阻塞段，當(dāng)導(dǎo)絲導(dǎo)管跨阻塞段進(jìn)入至十二指腸以后跟進(jìn)導(dǎo)管，然后經(jīng)單彎導(dǎo)管實(shí)施阻塞遠(yuǎn)端造影和近端造影，根據(jù)造影結(jié)果了解患者阻塞段長度。對(duì)于嚴(yán)重狹窄患者，利用球囊對(duì)阻塞段進(jìn)行擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行超硬導(dǎo)絲的插入，且沿著超硬導(dǎo)絲把支架送到靶部位，在X 線下慢慢地將支架釋放以后進(jìn)行造影以了解阻塞改善情況，如果支架膨脹較差，可再次借助于球囊對(duì)支架進(jìn)行擴(kuò)張，增大其直徑，使其更為穩(wěn)定。最后結(jié)合患者情況和梗阻段改善情況，明確是否需要保留多側(cè)孔引流導(dǎo)管實(shí)施外引流。在拔鞘和導(dǎo)管的時(shí)候，應(yīng)用明膠海綿條對(duì)肝實(shí)質(zhì)通道進(jìn)行填塞，避免肝穿刺通道出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

1.2.2 護(hù)理 對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理，觀察組患者予以強(qiáng)化護(hù)理，主要如下：（1）常規(guī)護(hù)理強(qiáng)化：囑咐臥床休息，吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)后禁食大約4~6 h，而后根據(jù)患者恢復(fù)情況，食用疏肝解郁以及健脾益氣的流質(zhì)食物，循序漸進(jìn)地過度至半流質(zhì)食物、正常飲食，采取少食多餐的方式，食用富含維生素、低脂、高熱量以及高蛋白食物，禁食辛辣和生冷的食物，中藥湯劑應(yīng)溫服，服用時(shí)間為餐后1 h。多關(guān)心以及安慰患者，及時(shí)處理患者不適，將當(dāng)前治療情況告知患者以及其家屬，予以心理輔導(dǎo)和支持，消除其存在焦慮以及恐懼心理，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)巡視，及時(shí)解答患者所存疑慮，講解術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng)。觀察且記錄膽汁顏色、流量以及性狀，以便于醫(yī)師了解與處理患者病情。同時(shí)交代清楚引流管準(zhǔn)確放置的重要性以及實(shí)施引流的目的，固定好引流管，避免受壓以及扭曲，其中引流袋應(yīng)比引流口水平低，以確保引流通暢，避免逆行感染。在翻身或者活動(dòng)時(shí)，應(yīng)事先把引流管放置到相應(yīng)位置，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致其脫出。每天進(jìn)行引流袋的更換，在管道護(hù)理期間，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作要求執(zhí)行。黃疸癥狀消退以后，患者要求回家靜養(yǎng)時(shí)，可根據(jù)患者自身病情予以出院指導(dǎo)，囑咐患者應(yīng)食用容易消化且清淡的食物，禁止食用刺激性食物，同時(shí)還應(yīng)注意休息，加強(qiáng)身體鍛煉，提高自身抵抗力。對(duì)于帶管患者應(yīng)囑咐其注意引流管的通暢性，且在生活中還應(yīng)加強(qiáng)引流管自我防護(hù)，防止引流管滑脫或者阻塞。此外，告知患者家屬PICD 術(shù)對(duì)于腫瘤自身無治療作用，只可緩解黃疸癥狀，應(yīng)結(jié)合患者情況適時(shí)進(jìn)行放化療治療，定期或者不定期門診隨訪，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。（2）并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理干預(yù)：①惡心嘔吐：惡性梗阻性黃疸患者行PICD 術(shù)后容易出現(xiàn)嘔吐和惡心癥狀，在護(hù)理期間囑咐患者把頭偏向一側(cè)，避免誤吸，記錄嘔吐次數(shù)、量和性質(zhì)，根據(jù)患者嘔吐情況，針刺其合谷或者內(nèi)關(guān)等穴位，若嘔吐癥狀比較嚴(yán)重，則予以胃復(fù)安，且對(duì)雙側(cè)足三里進(jìn)行針刺，予以靜脈補(bǔ)液，以免機(jī)體水電解質(zhì)發(fā)生紊亂，確保病房內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)患者口腔護(hù)理工作，可應(yīng)用銀荷漱口液進(jìn)行漱口[4]。②膽道出血：成功置管以后應(yīng)囑咐患者絕對(duì)臥床1 d，預(yù)防性使用抗菌藥物和止血?jiǎng)瑢?duì)引流液顏色以及量進(jìn)行密切關(guān)觀察，判斷引流通暢性和膽道是否有出血。一般情況下，PICD 術(shù)后早期存在少量的血性膽汁，但是不能形成為血凝塊，能自行停止，無需進(jìn)行特殊處理。若出血量較多且時(shí)間也比較長，伴血壓降低，此時(shí)應(yīng)注意腹腔是否存在出血征象，且予以止血、抗休克以及輸血等對(duì)癥治療，若有必要可實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞。此外穿刺以后囑咐患者必須臥床休息24 h，盡量少翻身，避免咳嗽，同時(shí)嚴(yán)密觀察其生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，以便于明確下一步處理方案。③感染：該并發(fā)癥發(fā)生率大約在14%~47%之間[5]。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)密切觀察患者膽道感染征象，嚴(yán)密檢測(cè)其體溫變化，根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)實(shí)施抗感染治療，使用抗生素溶液進(jìn)行治療，比如甲硝唑或者慶大霉素，也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，確保導(dǎo)管引流的通暢性，正確沖管，如果出現(xiàn)感染，把事先配制的高濃度抗生素緩慢地注入到導(dǎo)管中，保留30 min~1 h 接通引流袋，讓膽汁自然地流出。此外，也可在手術(shù)前兩天局部使用抗生素，在操作中必須要嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行。④膽汁漏： 該并發(fā)癥發(fā)生率在28%~40%之間，其中大約有3.5%~10%容易出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[6]，表現(xiàn)為膽汁漏于腹壁外，其手術(shù)切口敷料滲濕，究其原因可能是因?yàn)閷?dǎo)管堵塞造成。對(duì)此，術(shù)后應(yīng)對(duì)膽汁性質(zhì)、引流量以及顏色進(jìn)行密切觀察，如果引流出現(xiàn)不暢，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查，查看引流管是否扭曲或者存在阻塞，正確沖管，待查明原因以后進(jìn)行對(duì)癥處理。此外，還應(yīng)密切觀察患者是否存在腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、發(fā)冷、腹部壓痛或者反跳痛等癥狀，如果腹部發(fā)生疼痛，可采取針灸的方式對(duì)中脘穴進(jìn)行溫和灸，或者在吳茱萸中添加粗鹽，將其加熱以后外敷于腹部，又或者將四黃水蜜蜂混調(diào)以后外敷于腹部疼痛位置大約4~6 h，且實(shí)施心理疏導(dǎo)和干預(yù)，采取發(fā)泄解郁、移情或者放松等緩解緩解疼痛癥狀。若有必要可予以止痛藥。如果出現(xiàn)發(fā)熱，可將西洋參或者菊花泡水飲用。⑤引流管滑脫或者阻塞：確保引流通暢為延長患者生存期重要因素因素之一，在置管以后對(duì)于引流管護(hù)理必須要引起高度重視，妥善固定好外引流管，避免滑脫或者折疊。膽汁比較濃稠時(shí)容易使引流管阻塞，一般可采取沖洗的方式解決。⑥膽汁分泌過量：經(jīng)以往的臨床實(shí)踐分析，該并發(fā)癥的發(fā)生率為5%[7]，對(duì)此，同樣需引起高度的重視，正常膽汁分泌為60 mL/d，若超過1 500 mL，則表示膽汁分泌過量。在護(hù)理期間，做好引流管記錄工作，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，立即進(jìn)行對(duì)癥處理。⑦胸膜并發(fā)癥：若穿刺位置比較高，當(dāng)胸膜受損時(shí)容易造成液氣胸或者氣胸，特別是一些肝臟體積叫較小的患者更加容易出現(xiàn)該并發(fā)癥。對(duì)此，在護(hù)理期間，囑咐患者保持吸氣狀態(tài)，基于該狀態(tài)下對(duì)其肋隔角位置進(jìn)行判斷，接著于平靜呼吸下屏氣實(shí)施穿刺，以降低胸膜并發(fā)癥的發(fā)生。該研究未有病例出現(xiàn)該并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度，借助于自制調(diào)查問卷表就患者護(hù)理滿意情況進(jìn)行調(diào)查分析，總分為100分，分?jǐn)?shù)在80 分以上表示滿意，分?jǐn)?shù)為60~80 分表示基本滿意，低于60 分表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示組間計(jì)量資料，以t 檢驗(yàn)，用（%）表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較和護(hù)理滿意度比較見表1 和表2，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.1% (14/45)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P＜0.05。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要是因肝門部原發(fā)或者轉(zhuǎn)移性腫瘤對(duì)膽道的壓迫或者阻塞所引起的黃疸，在臨床中發(fā)現(xiàn)存在惡性梗阻性黃疸時(shí)大部分為中晚期，患者血清膽紅素顯著升高，且肝功能受損情況也較為嚴(yán)重，常合并腫瘤轉(zhuǎn)移，不可實(shí)施外殼根治術(shù)，因此一般選擇實(shí)施PICD 術(shù)[8]。所謂PICD 術(shù)就是指經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，于B 超或者X 線的引導(dǎo)下進(jìn)行引流，借助于特制穿刺針進(jìn)行引流以減壓、緩解癥狀等，目前該方法已被廣泛應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸的臨床治療[9]。但是該手術(shù)也存在一定的不足，即容易引起一些不良反應(yīng)，比如出血、感染、膽汁分泌過量、惡心嘔吐后者膽汁漏等，鑒于此，術(shù)后加強(qiáng)患者臨床表現(xiàn)的觀察以及護(hù)理也變得尤為重要。該研究選取了近兩年該院收治的90例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，全部患者均予以PICD 術(shù)，將其分為了病例數(shù)均為45例的對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予以常規(guī)，觀察組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化，具有針對(duì)性地對(duì)并發(fā)癥實(shí)施護(hù)理干預(yù)，即術(shù)后囑咐患者注意休息，及時(shí)吸氧，觀察其生命體征變化，合理安排飲食，多關(guān)心和安慰患者，盡量滿足其合理需求，加強(qiáng)巡視，予以心理支持和安慰，實(shí)施心理干預(yù)，講解術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng)，觀察記錄引流管顏色、性狀等，加強(qiáng)引流管管理。加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥觀察，且采取相應(yīng)的護(hù)理措施。從研究結(jié)果來看，和對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低，且其護(hù)理護(hù)理滿意度可達(dá)91.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，PICD 作為惡性梗阻性黃疸姑息性治療方法之一，其創(chuàng)傷小且成功率高，可有效緩解黃疸癥狀，在臨床實(shí)踐應(yīng)用時(shí)，加強(qiáng)術(shù)后臨床表現(xiàn)的觀察以及護(hù)理，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥施予預(yù)見性護(hù)理，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

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