凡軍，曹麗萍

1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院骨科，上海 201505；2.海市金山區(qū)亭林醫(yī)院外科，上海 201505

脛骨遠端骨折是骨外科臨床常見多發(fā)癥之一，臨床常采用手術(shù)治療，但由于該癥獨特的解剖生理特征，致使手術(shù)方法一直存在爭議，若治療不當(dāng)，常會引起骨折愈合不良、感染等諸多并發(fā)癥[1]。為此該研究將對2012年2月—2014年2月間該院收治的52例脛骨下1/3 骨折患者進行研究分析，分組分別采用切開解剖復(fù)位普通鋼板固定治療和帶鎖髓內(nèi)釘治療，其宗旨為臨床選擇更為安全、有效的手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的52例脛骨下1/3 骨折患者，其中男32例，女20例；年齡18~64 歲，平均（41.3±2.4）歲；受傷原因：交通事故27例，高出墜落10例，重物砸傷8例，其他7例；開放型15例，閉合型37例；AO 分型：A 型18例，B 型24例，C 型10例。所以患者均經(jīng)X 線檢查確診，排除病理性骨折、心肝腎嚴重功能障礙者。根據(jù)患者手術(shù)方案不同，分為觀察組和對照組各26例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行切開解剖復(fù)位普通鋼板固定治療，硬膜外或全身麻醉滿意后，于脛骨外側(cè)骨折斷端作10~14 cm 切口，逐層切開并分離至骨膜，顯露骨折端后，解剖復(fù)位，恢復(fù)下肢力線、長度、對位，再取合適長度的普通鋼板預(yù)彎后置于骨折端上下，常規(guī)鉆孔、螺釘固定、逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

觀察組行帶鎖髓內(nèi)釘治療，具體操作如下：術(shù)前根據(jù)患者個體情況，選擇長短、粗細的髓內(nèi)釘。待硬膜外或全身麻醉滿意后，協(xié)助患者取仰臥體位，用軟枕將患肢墊高，開放骨折以開放創(chuàng)口位置入路，顯露脛骨遠端骨折端，盡量少剝或不剝骨膜，重建脛骨遠端解剖結(jié)構(gòu)，閉合骨折取脛骨結(jié)節(jié)上方、髕韌帶內(nèi)側(cè)作為進針點，開口器向下穿透骨皮質(zhì)，在C 臂X 線機透視下對患肢進行復(fù)位，置入圓頭導(dǎo)針，以8 mm 直徑的髓腔銼開始依次擴髓，由細至粗每次以1 mm 遞增緩慢進入，若遇阻力可往返擴髓，待擴至11 mm 后，置入小1 mm 的主釘，安置遠端導(dǎo)向器，并沿導(dǎo)針插入合適的脛骨遠端髓內(nèi)釘，拔除導(dǎo)針，在近端瞄準器導(dǎo)引下置入近端2 枚鎖釘，在C 臂X 線機透視下置入遠端2 枚鎖釘，放置尾帽，常規(guī)沖洗，并逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療7~10 d，抬高患肢促進消腫，消腫后根據(jù)病情及個體情況，進行早期康復(fù)訓(xùn)練，然后再根據(jù)骨折愈合情況進行負重功能訓(xùn)練，訓(xùn)練幅度由輕逐步加重。

1.3 觀察指標

術(shù)后隨訪12~18 個月，觀察對比兩組患者臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 療效評定

根據(jù)骨折愈合情況，并參照Johner-Wruhs 評分標準評估脛骨遠端骨折的功能恢復(fù)情況以評定臨床療效，其中優(yōu)：骨折完全愈合，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動自如；良：骨折愈合良好，各關(guān)節(jié)活動度在80%以上，日?；顒硬皇芟?，但強度活動受限；可：骨折愈合一般，各關(guān)節(jié)活動度在50%~80%，日?；顒佑兴芟蓿休p微跛行；差：骨折延遲愈合或不愈合，各關(guān)節(jié)活動度低于50%，影響日常生活，步態(tài)有嚴重跛行[2]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組優(yōu)良率為96.2%，明顯高于對照組的76.9%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組未見骨折愈合不良、骨不連、感染等并發(fā)癥發(fā)生；對照組發(fā)生3例（11.5%）并發(fā)癥，其中1例內(nèi)固定物外露，2例皮膚壞死，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨下段1/3 骨折是臨床常見脛骨骨折類型之一，臨床常因獨特的解剖生理因素，致使其周圍軟組織覆蓋較少，血供較差，且骨折多為不穩(wěn)定型骨折[3]。目前臨床常采用手術(shù)治療，既往常采用切開解剖復(fù)位普通鋼板固定治療，但該療法術(shù)中需骨折廣泛暴露，并剝離軟組織，常會價值軟組織損傷，且會進一步破壞骨折斷端的血運，延長骨折愈合，且術(shù)后易發(fā)生鋼板折斷，易引發(fā)感染、皮膚壞死、踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[4-5]。

帶鎖脛骨髓內(nèi)釘是治療脛骨骨折的一種新型內(nèi)固定材料，設(shè)計為遠端兩枚鎖釘孔，其遠端可達脛骨遠端軟骨下骨處，有利于保持脛骨的力線和長度，從生物力學(xué)角度講，帶鎖髓內(nèi)釘優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，且在術(shù)中經(jīng)小切口完成復(fù)位，減少軟組織剝離，進而減少對骨膜血運的破壞，不影響骨折斷端的血運，利于加速骨痂形成，促進骨折愈合，且對周圍軟組織干擾性小，降低術(shù)后并發(fā)癥[6-7]；同時髓內(nèi)釘固定牢固，可有效預(yù)防旋轉(zhuǎn)移位，避免對重建的關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)進行破壞，提高維持復(fù)位效果，進而促進早期開展患肢功能鍛煉，改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[8]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率為96.2%，明顯高于對照組的76.9%；觀察組未見并發(fā)癥發(fā)生；對照組并發(fā)癥率為11.5%。結(jié)果提示，帶鎖脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨下1/3 骨折可提高骨折愈合效果，并促進術(shù)后患肢功能的恢復(fù)。然而，該文研究受研究例數(shù)限制，尚未對其他內(nèi)固定材料和手術(shù)方式進行研究，為此該研究建議針對脛骨遠端骨折需根據(jù)臨床實際情況選擇最佳的手術(shù)方案。

綜上所述，帶鎖脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨下1/3 骨折的臨床療效確切，且并發(fā)癥少，可有效避免關(guān)節(jié)功能障礙，促進骨折愈合，臨床應(yīng)用中可根據(jù)具體情況推廣應(yīng)用。

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[2]韓愚弟,張里程,郝明，等.脛骨開放性骨折分期治療中髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板固定的療效對比[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(11):930-934.

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[5]熊超,王永清,姜文學(xué)，等.國產(chǎn)改良型脛骨帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2013,27(3):152-155,封3.

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[8]熊超,姜文學(xué).多功能脛骨帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(20):7-10.