黃光舉，張慧玉，田玲，陳娜，吳小磊

河北省唐山市婦幼保健院，河北唐山 063000

重癥肺炎是兒童兒科疾病中的常見(jiàn)病，患兒的臨床癥狀、體征缺乏不典型，容易出現(xiàn)誤診漏診情況，加上由于患兒年齡較小，其機(jī)體自身免疫防御系統(tǒng)較差，容易誘發(fā)其他多種并發(fā)癥，諸如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病等，嚴(yán)重者可能危及患兒生命[1]。傳統(tǒng)病原檢測(cè)及常規(guī)的治療方法難以達(dá)到效果；隨著支氣管鏡在臨床中的應(yīng)用，對(duì)兒童重癥肺炎的診治取得了很大的進(jìn)步，為探討支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)在治療兒童重癥肺炎中的臨床價(jià)值。該院2008年12月—2014年9月間通過(guò)支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)輔助治療重癥肺炎，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇于該院住院的兒童重癥肺炎患兒共200 例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2002年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）對(duì)重癥肺炎患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患兒均排除肺結(jié)核及異物等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100 例。每組100 例。其中，觀察組男62 例，女38 例，年齡6 個(gè)月～14 歲，平均年齡為（11±1.9）歲。對(duì)照組男59 例，女41 例，年齡（6 個(gè)月～14）歲，平均年齡為（10.9±1.7）歲。患兒主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、咳嗽、氣促，在觀察組中有6 例合并心力衰竭；25 例合并呼吸衰竭，18 例合并胸腔積液；治療組中有7 例合并心力衰竭；27 例合并呼吸衰竭，18 例合并胸腔積液，所有患兒均行CT、痰培養(yǎng)、血清肺炎支原體抗體檢測(cè)，行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)檢查患兒均做肺泡灌洗液培養(yǎng)、肺泡灌洗液肺炎支原體PCR，CT 結(jié)果顯示均被單側(cè)或雙側(cè)大片狀密度增高影。所有患兒均在家屬知情，并簽署同意書(shū)的基礎(chǔ)上開(kāi)展該研究。

1.2 方法

兩組患兒給予常規(guī)綜合治療，對(duì)照組采用常規(guī)方法檢查，如患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，且患者均采用常規(guī)方法治療，如：營(yíng)養(yǎng)支持、止咳化痰以及抗生素等治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，具體步驟：患兒術(shù)前要求禁食水4 h，麻醉采用咪達(dá)唑侖注射液0.2～0.3 mg/kg，鼻腔及咽部輔以利多卡因膠漿局部麻醉；肺泡灌洗時(shí)輔以2%利多卡因局部麻醉治療。術(shù)中以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率及經(jīng)皮氧飽和度，患兒體位采用仰臥位，患兒若行機(jī)械通氣，直接采取經(jīng)氣管套管，若患兒未行機(jī)械通氣，則采取經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，均有37%生理鹽水灌洗，局部應(yīng)用布地奈德混懸液，共灌洗1～2 次，首次灌洗均留取肺泡灌洗液送檢，行肺泡灌洗液培養(yǎng)及肺泡灌洗液肺炎支原體PCR。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)患者的病情改善情況分為3 個(gè)級(jí)別，即治愈、有效和無(wú)效。治愈：患兒經(jīng)治療后體溫正常超過(guò)48 h，咳嗽及肺部體征消失；復(fù)查胸部CT 示肺部炎癥吸收。有效：經(jīng)治療后無(wú)發(fā)熱，咳嗽減輕，肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。無(wú)效：患兒治療后仍反復(fù)發(fā)熱，仍咳嗽，復(fù)查CT 示肺部炎癥未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或有進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，并行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病原檢出率比較

觀察組肺泡灌洗液培養(yǎng)檢測(cè)率65%，而對(duì)照組痰培養(yǎng)檢測(cè)率52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.49，P<0.05)；觀察組支原體PCR 陽(yáng)性率42%，對(duì)照組肺炎支原體抗體陽(yáng)性率31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.93，P<0.05）。

2.2 療效比較

觀察組治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.66 P=0.000 14）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒療效比較

2.3 不良反應(yīng)比較

兩組患兒在治療期間均無(wú)1 例嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，但觀察組中，19 例患兒有血氧下降，10 例患兒出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，2 例有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。經(jīng)過(guò)暫停灌洗或停止灌洗后逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

重癥肺炎治療在臨床上較棘手，目前研究認(rèn)為，重癥肺炎之所以難治，與傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)及血清病原檢測(cè)率偏低，影響敏感抗生素的選擇有關(guān)[3]；與患側(cè)支氣管分泌物多、引流不暢有較大關(guān)系[4]。所以，進(jìn)一步提升對(duì)病原的檢測(cè)率，并積極清除患兒呼吸道過(guò)多分泌物，這些有助于保持患兒呼吸通暢，確保患者治療的效果提高，在臨床上應(yīng)用上意義重大。

目前，臨床上對(duì)于重癥肺炎更多的以抗生素治療，這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長(zhǎng)期療效欠佳，治療并發(fā)癥也比較多。近年來(lái)，肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎患者中廣為使用，并取得階段性進(jìn)展。該研究中，觀察組治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.66 P=0.000 14），這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似。目前的醫(yī)學(xué)報(bào)導(dǎo)認(rèn)為，支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)在兒童重癥肺炎的治療中局部較大的優(yōu)勢(shì)：有效清除分泌物，改善通氣功能，局部應(yīng)用布地奈德可以更好地減輕粘膜水腫及充血。這些優(yōu)勢(shì)均與該研究的結(jié)論相符合[5]。同時(shí)，纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用能夠有效的提高重癥肺炎早期治療效果，加快病情的控制，能夠縮短患者治療病程，最終能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于重癥肺炎病情比較股咋，病情患者治療時(shí)病情嚴(yán)重程度不盡相同患者采用纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者具體情況治療。在該研究中，支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)也給患兒帶來(lái)了輕微不良反應(yīng)，如這些不良反應(yīng)可能與肺泡灌洗為“外源刺激”有關(guān)[6]，這要求術(shù)前應(yīng)充分與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，以避免糾紛而影響醫(yī)患關(guān)系。該研究中，兩組患兒在治療期間均無(wú)一例嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，但觀察組中，19 例患兒有血氧下降，10 例患兒出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，2 例有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究[7]結(jié)果類似。

綜上所述，兒童重癥肺炎行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)治療，與常規(guī)治療手段比較，能夠提高病原檢出率及臨床治療效果[8]，在治療的過(guò)程中應(yīng)盡可能做好各方面準(zhǔn)備工作，盡量減少或避免因治療而引起的輕微不良反應(yīng)，臨床可積極推廣，以更好提高治愈率，從而減少后遺癥的發(fā)生[9]。

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[6]史霞，李穎.全麻下經(jīng)硬支氣管鏡取植物性異物同時(shí)行支氣管灌洗治療的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013(14)：1115.

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