金培程，唐本森

貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽 550000

自進入21 世紀(jì)以來，隨著手術(shù)器械更新與技術(shù)提高、假體設(shè)計、 新材料的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）在更大年齡范圍，更多疾病中得到了推廣使用。目前，我們逐漸進入了老齡化社會，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸上升，有研究顯示[1-3]，60 歲以上的人群中，近一半的老人在X 片上有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，其中30%~50%的臨床表現(xiàn)，75 歲以上的老年人患病率為80%，其中有50%的存在腫脹、疼痛，甚至畸形，致殘率高達53%。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于保守治療無效的嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者無疑是福音，然而對于嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形的患者通常會出現(xiàn)脛骨近端骨缺損，由于骨缺損導(dǎo)致TKA 置換手術(shù)患難加大，是導(dǎo)致患者TKA 手術(shù)失敗的主要原因[4]。該研究回顧性分析了2013年3月—2015年1月在該院行TKA 手術(shù)并合脛骨平臺骨缺損的全部患者45例，探討重度骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺骨缺損的處理及其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧在該院行TKA 手術(shù)并合脛骨平臺骨缺損的患者45例，其中男24例，26 膝；女21例，23 膝。年齡（67.3±10.5）歲。術(shù)前HSS 評分38~70 分，平均（45.3±12.4）分。所有患者經(jīng)X 線檢查均存在因脛骨平臺骨質(zhì)缺損引起的膝內(nèi)翻或外翻情況,所有患者均由同一名經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師實施TKA。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)前檢查 所有患者均完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 （詳細詢問病史，并仔細行體格檢查，行HSS 評分，仔細檢查膝關(guān)節(jié)周圍軟組織情況并準(zhǔn)備完善的術(shù)后康復(fù)計劃）；完善輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、D-二聚體、乙肝兩對半、輸血前三項、血沉、CRP、尿常規(guī)、胸片、心電圖；排除感染以及活動性病變；根據(jù)D-二聚體情況，必要時完善雙下肢動靜脈彩超進行血栓危險性評估，排除血栓；完善雙下肢全長膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X 線、雙膝CT+三維重建，評估脛骨平臺截骨后骨缺損的范圍和深度；相關(guān)結(jié)果再總體評估患者身體狀況，必要時請相關(guān)科室會診，排除手術(shù)禁忌。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者仰臥位，麻醉方式根據(jù)患者病情采用硬膜外麻醉或全麻，患肢大腿根部上氣囊式止血帶，以膝關(guān)節(jié)的正中作為切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)進入關(guān)節(jié)，顯露出關(guān)節(jié)腔后，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，對于嚴(yán)重的膝內(nèi)翻畸形患者通常需要先對其內(nèi)側(cè)松懈及骨贅進行切除，然后完成股骨遠端以及脛骨平臺截骨，由于脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損往往較大，而外側(cè)平臺上多為正常骨質(zhì)，因此，脛骨平臺截骨的切割定位點選擇在平臺外側(cè)最高點，同時根據(jù)外側(cè)平臺為正常骨質(zhì)，因此采用外側(cè)平臺標(biāo)準(zhǔn)8~10 mm 截骨，如果術(shù)中觀多切2 mm 平臺骨質(zhì)能夠明顯減少缺損范圍，可選擇再次切骨2 mm。截骨前可先用擺鋸?fù)ㄟ^截骨導(dǎo)向器的表面切除脛骨外側(cè)的軟骨面1~2 mm，然后通過截骨導(dǎo)向器的切骨槽行脛骨平臺截骨，截下的脛骨外側(cè)平臺骨快可用作首選的植骨材料。脛骨平臺骨缺損可做如下處理：②骨缺損深度＜5 mm：面積較小的骨缺損可在骨缺損的硬化底面上鉆上數(shù)個2~5 mm 深的孔，直接采用骨水泥填補缺損；若骨缺損面積較大，可采用螺絲釘固定于骨缺損位置，釘尾須低于截骨面，再以骨水泥填充缺損部位。②缺損深度（＞5 mm）：當(dāng)處于這種骨缺損時，可能需要結(jié)構(gòu)植骨，先去除骨缺損表面硬化缺血骨質(zhì)，修整缺損呈現(xiàn)斜面或水平臺階狀，將外側(cè)平臺或股骨后內(nèi)髁切除骨質(zhì)修整后植于缺損部位，并使用螺絲釘固定；③采用脛骨假體延長桿：對于骨缺損深度大于10 mm 的患者，脛骨近端切骨面缺損范圍≥50%及合并骨質(zhì)疏松的患者，完成骨移植后可使用延長桿[2]。

1.2.3 隨訪 于術(shù)后1 個月、6 個月、1年對患者進行門診隨訪，復(fù)查X 線檢查及行HSS 評分，比較患者手術(shù)前后影像學(xué)及HSS 評分變化。

1.3 評價指標(biāo)

所有患者均在術(shù)前、術(shù)后1 個月、6 個月及1年進行HSS 功能評分，觀察患者術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸度、疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生情況（主要是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT））進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均完整隨訪，隨訪時間8~16 個月，平均時間（14.3±3.5）個月，術(shù)后疼痛消失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能良好，可完全伸直，下肢畸形及關(guān)節(jié)功能改善明顯，術(shù)后X 片顯示脛骨截骨后平臺殘留的骨缺損得到了有效的修復(fù)，形成了完全平整的脛骨平臺截骨面。脛骨假體位置良好，承載假體可靠，假體下方無骨缺，假體邊緣無懸空狀態(tài)。

2.1 膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直角度

各個時間點（術(shù)后1 個月、6 個月、1年）患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲、被動屈曲、主動伸直、被動伸直的角度各項指標(biāo)較手術(shù)前相比均有好轉(zhuǎn)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各個時間點膝關(guān)節(jié)屈伸度比較[°，（±s）]

表1 術(shù)前及術(shù)后各個時間點膝關(guān)節(jié)屈伸度比較[°，（±s）]

術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月術(shù)后1年時間83.3±9.3 92.1±3.2 98.1±4.6 99.9±4.3主動屈曲92.3±5.3 98.3±5.7 100.1±6.3 102.1±5.7被動屈曲9.1±2.1 7.3±2.0 4.8±1.9 4.1±1.8 9.3±2.5 6.2±2.5 3.6±2.0 3.0±1.8主動伸直 被動伸直

2.2 患者治療前后HSS 評分比較

患者治療前后HSS 評分，患者TKA 術(shù)后1 個月HSS 評分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.33,P＜0.05），患者術(shù)后6 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.43,P＜0.01）及術(shù)后1年HSS 評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.61,P＜0.05）較術(shù)前相比顯著提高，見表2。

表2 患者治療前后HSS 評分比較[分，（±s）]

表2 患者治療前后HSS 評分比較[分，（±s）]

45.3±12.4術(shù)前72.6±5.9 88.2±8.1 90.1±6.3術(shù)后1 個月 6 個月 1年

2.3 患者術(shù)后VAS 疼痛評分

患者術(shù)后1 d VAS 評分為（5.6±0.8）分，術(shù)后3 d VAS 疼痛評分為（5.3±0.7）分，術(shù)后7 d VAS 評分為（4.0±1.0）分，術(shù)后10 d VAS 評分為（2.5±0.8）分，術(shù)后14 d VAS 評分為（1.5±0.7）分?？梢娀颊咴赥KA 術(shù)后2 周，疼痛程度隨著恢復(fù)時間明顯下降，患者術(shù)后7 d VAS 評分顯著下降，較術(shù)前比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.38,P＜0.05），患者術(shù)后14 d VAS 評分較術(shù)后7 d 相比顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.74,P＜0.05）。

2.4 DVT 的發(fā)生情況

術(shù)后所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲進行檢測，發(fā)現(xiàn)有5例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為11.1%，其中2例患者伴有下肢腫脹疼痛，經(jīng)口服華法林治療3 個月后，癥狀消失。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旨在給那些保守治療無效的中老年膝關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)明顯狹窄或伴有內(nèi)翻外翻畸形或膝關(guān)節(jié)攣縮或痙攣的患者一個穩(wěn)定可活動的關(guān)節(jié)。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，脛骨平臺截骨長度一般不超過8~10 mm，截骨線一般位于軟骨下骨板最為適當(dāng)。有研究表明[5]，術(shù)前骨缺損評估往往較實際情況較輕，而我們在實際中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前進行的標(biāo)準(zhǔn)化截骨評估往往較為嚴(yán)重，許多從X 片上看需要修補的骨缺損，在完成截骨后，骨缺損可能減少或完全不需要修補。尤其是那些膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻導(dǎo)致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)中度骨缺損的患者。有些研究者認(rèn)為[6]，應(yīng)采用多截 骨1~2 mm 骨質(zhì)的方式，以保證脛骨平臺骨缺損消失。但大部分研究者不支持這種多切除骨質(zhì)的方法，這是由于有生物學(xué)研究證實脛骨近端小梁骨組織強度離關(guān)節(jié)面越遠，其強度越低，因此，切除過多的骨質(zhì)將導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)及假體不穩(wěn)的風(fēng)險[7]。

該研究結(jié)果顯示，患者在1年的隨訪中，膝關(guān)節(jié)的活動度較術(shù)前有了明顯的提高，患者在術(shù)后1年關(guān)節(jié)屈伸角度均達到了99.9°，這一結(jié)果與以往研究[8]相一致。但有研究報道[9]，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸范圍達到129°，這可能由于術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度有重要影響，術(shù)前屈曲度較小的患者，其股四頭肌就越僵硬，對術(shù)后屈曲度的影響就較大。

HSS 評分系統(tǒng)中包含對于膝關(guān)節(jié)客觀指標(biāo)和功能指標(biāo)，客觀指標(biāo)主要是膝關(guān)節(jié)的屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)的力線及穩(wěn)定性，功能指標(biāo)主要是指患者行走和上樓梯的功能。該研究的結(jié)果顯示，患者術(shù)后HSS 評分較術(shù)前有了顯著的提高，患者術(shù)后，隨著康復(fù)時間的延長，HSS 評分也在不斷提高。該研究的45例患者中有34例患者在恢復(fù)后能夠在輔助扶手的幫助下上下樓梯，患者對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后上下樓梯的滿意度較高。但應(yīng)注意，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)盡量減少機械性刺激感受器，由于膝關(guān)節(jié)的前后交叉韌帶被破壞，關(guān)節(jié)囊周圍韌帶內(nèi)的感受器控制著膝關(guān)節(jié)的本體感覺[10]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓是常見的術(shù)后并發(fā)癥，以往的研究顯示，患者術(shù)后易發(fā)生無癥狀的DVT,可導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，引起心腦肺等重要器官栓塞等，甚至導(dǎo)致患者死亡。在該研究中為減少患者術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生，我們在術(shù)前詳盡的計劃手術(shù)截骨方式及危重，縮短手術(shù)時間，術(shù)中輕柔操作避免患者膝關(guān)節(jié)的過伸；術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后當(dāng)天即可開始雙下肢肌肉等長收縮運動，盡早開始雙下肢的主動屈伸運動，對雙下肢采用彈力繃帶加壓包扎。結(jié)果在該研究中DVT 的發(fā)生率為11.1%，低于其他同類研究，說明預(yù)防干預(yù)對減少術(shù)后DVT 的發(fā)生有一定效果。

綜上所述，在TKA 術(shù)中對脛骨平臺骨缺損進行妥善處理可使重度關(guān)節(jié)炎患者疼痛減輕、膝關(guān)節(jié)活動度得到恢復(fù)，是治療重度膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，可在臨床推廣使用。

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