石 劍，魏建南，傅建民，陳琮瑛，余 蓉

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳518028)

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system，BI-RADS)規(guī)范了乳腺影像診斷術(shù)語(yǔ)，明確了病變的良惡性分級(jí)，對(duì)于外科醫(yī)生對(duì)病變的判斷和患者對(duì)病變良惡性的理解有重要參考意義。鉬靶BI-RADS 分級(jí)已廣泛用于區(qū)分病變的惡性可疑程度，幫助選擇相應(yīng)的病例進(jìn)行活檢;超聲BI-RADS 分級(jí)國(guó)外于2003年應(yīng)用于臨床，我國(guó)尚未普及，近年來國(guó)內(nèi)陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］采用BI-RADS 進(jìn)行乳腺超聲檢查的評(píng)價(jià)，但報(bào)道的病例數(shù)較少，且尚未見乳腺小腫塊診斷中的應(yīng)用價(jià)值并根據(jù)年齡進(jìn)行亞組分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取于2013年1月至2014年3月間在我院行乳腺超聲檢查且獲得病理診斷的604 例BI-RADS 3 ～5 級(jí)乳腺小腫塊(腫塊最大徑≤2 cm)患者為研究對(duì)象，均為女性，年齡17 ～77 歲，中位年齡36 歲。

1.2 方法 乳腺超聲檢查采用西門子Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)線陣探頭，頻率12 ～15 MHz。患者采取仰臥位，充分暴露乳房及腋窩，以乳頭為中心放射狀連續(xù)掃查，結(jié)合各個(gè)象限縱橫連續(xù)掃查。超聲檢查由具有2 a 及以上乳腺超聲檢查診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成，并采用超聲BI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］對(duì)病灶進(jìn)行描述和分級(jí)。超聲BI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下，0 級(jí):超聲評(píng)估不完全，需要其他影像學(xué)評(píng)估;1 級(jí):陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn);2 級(jí):良性發(fā)現(xiàn);3 級(jí):可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪;4 級(jí):可疑惡性，應(yīng)考慮活檢;5 級(jí):高度提示惡性，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧?6 級(jí):活檢證實(shí)的惡性，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧?。組織標(biāo)本由B 超引導(dǎo)下真空輔助旋切活檢術(shù)或乳腺腫塊開放手術(shù)切除活檢獲得。將研究對(duì)象劃分為≤40 歲組和＞40 歲組進(jìn)行亞組分析，評(píng)估2 個(gè)年齡組及總體的BI-RADS 3～5 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=惡性例數(shù)/各級(jí)活檢總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 超聲BI-RADS 分級(jí)與病理類型的關(guān)系 604 例患者中，超聲BI-RADS 3、4 和5 級(jí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為3.5%(17/483)、20. 2% (22/109)、91. 7% (11/12)。見表1。

表1 超聲BI-RADS 分級(jí)與病理類型的關(guān)系 n

2.2 BI-RADS 3 ～5 級(jí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與年齡的關(guān)系≤40 歲組的BI-RADS 3 和4 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于＞40 歲組(2.4% vs 7.0%，12.5% vs 35. 1%，P 均＜0.05)，但2 組BI-RADS 5 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 BI-RADS 3 ～5 級(jí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與年齡的關(guān)系%(n)

3 討論

超聲具有無放射性、有效鑒別腫塊的囊實(shí)性、對(duì)乳腺組織的層次和致密型乳腺顯示清楚等特點(diǎn)，已成為乳腺癌早期診斷的重要工具。超聲對(duì)檢出小于1 cm 的以腫塊為表現(xiàn)的乳腺癌具有優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為超聲對(duì)鈣化不敏感，在發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌方面不具備優(yōu)勢(shì)，然而，隨著超聲儀器性能和診斷技術(shù)的提高，超聲對(duì)乳腺癌小病灶的早期發(fā)現(xiàn)同樣具有重要價(jià)值。Kang 等［4］研究指出在僅表現(xiàn)為微鈣化灶(鉬靶BI-RADS 4a)的病例中，超聲檢查無異常的病例良性可能性大，超聲可檢出低回聲實(shí)質(zhì)或腫塊內(nèi)存在鈣化的病例，其惡性可能性高，顯示出超聲在鈣化的檢測(cè)及良惡性的鑒別診斷中具有一定作用。隨著超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步，超聲在乳腺病變?cè)\斷中應(yīng)用越來越廣泛，但其診斷結(jié)果易受檢查者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷的影響，且部分報(bào)告對(duì)病變描述含糊不清，不利于臨床醫(yī)生對(duì)病變做出臨床決策。與鉬靶BIRADS 分級(jí)一樣，超聲BI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)旨在為超聲報(bào)告書寫提供統(tǒng)一的描述術(shù)語(yǔ)，使其規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，減少超聲描述上的混淆，并明確乳腺腫瘤的良惡性分級(jí)，有助于影像科醫(yī)生之間、影像科醫(yī)生與相關(guān)專業(yè)醫(yī)生之間及與患者之間的溝通。鉬靶BI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范鉬靶解讀和評(píng)價(jià)已經(jīng)數(shù)十年，其臨床應(yīng)用較為普及。超聲BIRADS 標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，尚未普及，相關(guān)研究報(bào)道的病例數(shù)較少［1－2］。

Hong 等［5］報(bào)道了BI-RADS 超聲術(shù)語(yǔ)描述的超聲特征的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，推測(cè)應(yīng)用超聲BIRADS 可以有效區(qū)分良惡性腫塊。然而，他們只關(guān)注超聲圖像特征，沒有涉及BI-RADS 分級(jí)，BI-RADS 分級(jí)在乳腺疾病的管理中更重要。本研究納入的604 例BI-RADS 3 ～5 級(jí)乳腺小腫塊(最大徑≤2 cm)患者中，BI-RADS 3 級(jí)483 例，乳腺癌17 例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為3.5%(17/483)。根據(jù)ACR 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS 3 級(jí)病灶中，有2%或更低的惡性可能，建議采取短期的隨訪［3］。然而，本研究超聲BI-RADS 3 級(jí)病灶的惡性率為3.5%，與Zonderland 等［6］和Fu 等［7］報(bào)道的3 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值3.9%、2.2%相似，均超過2%。Zonderland 等［6］的研究中，聯(lián)合超聲和鉬靶的結(jié)果進(jìn)行BIRADS 分級(jí)的評(píng)定，而本研究與Fu 等［7］一樣只根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，更加真實(shí)反映超聲BI-RADS 分級(jí)的情況。本研究3 級(jí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高與本研究納入的病例均為乳腺小腫塊，部分病例惡性特征表現(xiàn)還不典型有關(guān)，尤其是6 例微小乳腺癌(原位癌伴微小浸潤(rùn))。另外與Fu 等［7］的研究一樣，我們的研究只納入獲得病理診斷的病例，這樣可防止漏掉在隨訪中發(fā)現(xiàn)的乳腺癌，這也是3 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(3.5%)沒有比ACR建議的2%少的原因。嚴(yán)格限定BI-RADS 3 級(jí)超聲特征標(biāo)準(zhǔn)，可使3 級(jí)的假陰性率降低，但可能增加4 級(jí)的假陽(yáng)性率，增加患者心理負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致不必要的活檢。

ACR 建議的BI-RADS 4 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為2% ～95%［3］，本研究BI-RADS 4 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為20.2%(22/109)，在ACR 建議的范圍內(nèi)。Raza 等［8］報(bào)道BIRADS 4 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為16.2%，與我們的研究結(jié)果相似，但我們的納入對(duì)象均為小腫塊患者。Kim等［9］報(bào)道4 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31.1%，較本研究高，因?yàn)槠湓诮庾x超聲結(jié)果時(shí)借助了鉬靶的結(jié)果，故在鉬靶結(jié)果更可疑的病例中，鉬靶的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致超聲結(jié)果解讀的偏差，而本研究?jī)H依據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。我們進(jìn)行活檢的4 級(jí)病例中有大量的良性病例，我們沒有根據(jù)惡性可疑程度對(duì)4 級(jí)進(jìn)一步亞分類。有學(xué)者鼓勵(lì)根據(jù)病灶的可疑程度對(duì)4 級(jí)進(jìn)行亞分類，以更好地與臨床醫(yī)生和患者傳遞病變的惡性可疑程度信息。Fu 等［7］報(bào)道超聲BI-RADS 亞分類的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值足以預(yù)測(cè)惡性的可疑程度(4a 級(jí)6.5%，4b 級(jí)35.2%，4c級(jí)79.6%)，以選擇合適的病例進(jìn)行活檢。BI-RADS 5級(jí)為高度可疑惡性病變，本研究5 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%(11/12)，與Raza 等［8］報(bào)道的93.4%(43/46)和Heinig 等［10］的94% 相似，均較ACR 建議的(＞95%)和Fu 等［7］5 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(99.6%)低。這與本研究5 級(jí)的病例數(shù)較少有關(guān)(n=12)。

我們根據(jù)患者年齡分為≤40 歲組和＞40 歲組，進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示:＞40 歲組的BI-RADS 3 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于≤40 歲組(7.0% vs 2.4%)，同時(shí)也高于ACR 的2%。因此，對(duì)于年齡＞40 歲的BI-RADS 3 級(jí)患者，更應(yīng)該考慮組織學(xué)檢查或其他影像學(xué)進(jìn)一步檢查。。另外，≤40 歲組的BI-RADS 4 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于＞40 歲組(12.5% vs 35.1%)，但2 組BIRADS 5 級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。這與Fu 等［7］的研究結(jié)果類似?？壮痰龋?1］研究指出鉬靶篩查評(píng)估為BI-RADS 4 級(jí)的乳腺小腫塊老年患者，超聲檢查可以增加診斷惡性的依據(jù)。因此，對(duì)于BI-RADS 3 或4 級(jí)的病灶，＞40 歲的患者更應(yīng)給以重視，考慮進(jìn)一步的檢查或處理。

因?yàn)槌暀z查對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)有很大的依賴性，不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評(píng)估的BI-RADS 分級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可能是不同的，如何減少過分依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)造成的分級(jí)誤差，提高超聲BI-RADS 分級(jí)的準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步研究。

總之，超聲BI-RADS 分級(jí)可有效預(yù)測(cè)乳腺小腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)，在乳腺小腫塊診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)應(yīng)更加重視＞40 歲的患者的BI-RADS 3 級(jí)和4級(jí)乳腺小腫塊。

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