莫增鑾

（廣西壯族自治區(qū)忻城縣婦幼保健院兒科，廣西 忻城 546200 E-mail：MZL452231＠163.com）

馬爾尼菲青霉菌（PM）是青霉菌屬中唯一呈溫度雙相型的罕見的條件致病菌。馬爾尼菲青霉菌?。≒SM）是由PM 感染引起的一種深部真菌感染性疾病，常見于東南亞地區(qū)，我國以廣東、廣西及香港多發(fā)，多繼發(fā)于艾滋?。ˋIDS）。PSM 在嬰幼兒較少見，尤其是非AIDS嬰幼兒，現(xiàn)報告2例，并結合相關文獻進行復習，探討HIV 抗體陰性幼兒PSM 的臨床特征及早期診斷方法。

1 臨床資料

病例1：患兒男，2歲11個月。本地人，因“頸部及腋窩淋巴結腫大3月余”入院。其母代訴患兒于3個月前開始發(fā)現(xiàn)頸部有兩三處約黃豆大小腫大的皮下結節(jié)，病后多次在小診所就診，給予青霉素、頭孢類、抗結核等治療，病情未好轉。入院查體：生命體征正常，耳后、頸部及腋窩觸及多處腫大的淋巴結，大小約0.5cm×0.5cm～1.5cm×2.0cm，質中，界清，少部分融合，無粘連，無壓痛，無破潰，卡疤陽性，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心臟聽診未見異常，腹平軟，肝肋下約1 cm，質軟，脾未觸及。血細胞分析：WBC 11.95×109／L，N 0.48，L 0.37，Hb 114g／L，PLT 335×109／L；ESR 83mm／h，CRP 6.54 mg／L，HIV（-），肺炎支原體抗體IgM（-），肝功、腎功、心肌酶未見明顯異常，血清鐵蛋白68.75μg／L，總T 細胞63.7%，CD4＋T 淋巴細胞31.7%，CD8＋T 淋 巴細胞11.6%，CD4／CD8：2.73，NK 細胞8.74%，抗體十二項ANA（±），顆粒型1∶100，核仁型1∶100，IgG 20.89g／L，IgA 0.46g／L，IgM 1.85g／L，C31.45g／L，C40.32g／L。肺灌洗液隱球菌凝集試驗陽性，灌洗液培養(yǎng)出PM。腦脊液常規(guī)未見異常，涂片未找到真菌、細菌及抗酸桿菌。肺CT示：兩肺紋理模糊，肺葉見彌漫性結節(jié)狀、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，病灶內可見點狀鈣化影，肺門、縱隔見多發(fā)腫大淋巴結影，部分淋巴結融合成團塊狀。腹部B超顯示：于脾內探及多個實質性稍低回聲團，邊界可辨，形態(tài)不規(guī)則，內回聲尚均，團內未見明顯血流信號；腹主動脈旁探及多個實質性低回聲團，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內回聲欠均，團內見點棒狀、條索狀血流信號，肝膽胰回聲未見異常。病理會診示：鏡下見淋巴結內彌漫性分布的由組織細胞及多核巨細胞構成的肉芽腫，其中有較多圓形、橢圓形孢子，部分孢子內有分隔，無壞死出現(xiàn)，D-PAS（＋），PAS（＋），抗酸（-），鏡下形態(tài)較符合PM 感染。

治療經(jīng)過及病程變化：確診為PSM 后，及時予抗真菌治療：氟康唑注射液靜脈滴注（6 mg／kg，1 次／天），兩性霉素B脂質體靜脈滴注（從0.1mg／kg，1次／天逐漸增至0.8mg／kg，1次／天），4周后復查胸部CT示：兩肺病灶明顯吸收、減少，密度減低；腹部B 超：肝膽胰脾回聲未見異常；頸部及腋窩淋巴結明顯縮小，6周后停用氟康唑，單用兩性霉素B 脂質體，每次0.8mg／kg，隔日1次，共治療8周，臨床癥狀及體征完全消失、影像學檢查正常，免疫功能正常，隨訪12個月無復發(fā)。

病例2：患兒男，2歲，本地人，因“反復口腔黏膜白斑2個月，發(fā)熱、咳嗽2周”入院。代訴患兒于2個月前開始發(fā)現(xiàn)口腔黏膜表面覆蓋白色乳凝塊樣小點，逐漸融合成片狀，不易擦去，在家自用紫藥水涂患處，消炎片口服，癥狀反復發(fā)作，最近2周出現(xiàn)發(fā)熱（T 38℃左右）、咳嗽（呈陣發(fā)性、非痙攣性），住所附近種有竹林、甘蔗。病后曾用阿莫西林、頭孢噻肟、利巴韋林等藥物治療未好轉。查體：T 38.6 ℃，心率120次／分，呼吸28次／分，血壓11.31／7.98kPa，體重11.5kg，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，神清，口腔黏膜多處被白色斑膜覆蓋，部分融合成片狀，不易擦去，心率120次／分，律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及較多的干濕性羅音，肝右肋下3cm 可觸及，脾左肋下2cm，質中。血WBC 18.0×109／L，Hb 106g／L，PLT 255×109／L，ALT 138 U／L，AST 185 U／L，ESR 52mm／h，CRP 28.4 mg／L，C30.65g／L，C40.42 g／L，CD3 72%，CD4 35%，CD8 34%，CD4／CD8：1.03，NK 細胞8.74%，IgG 8.59g／L，IgA 0.52g／L，IgM 2.05g／L，HIV（-），自身抗體陰性，送檢的血培養(yǎng)標本分離出PM，肺炎支原體抗體IgM（-），肺部CT 平掃雙肺彌漫斑點及斑片影，腎功、心肌酶未見明顯異常。

治療經(jīng)過及病程變化：給予兩性霉素B 脂質體靜脈滴注，從0.1 mg／kg，1次／天，逐漸增至1 mg／kg，1次／天，滴注前給予小劑量地塞米松以減輕即刻反應，治療1周后體溫降至正常，血常規(guī)正常，3周后復查胸部CT 示：兩肺病灶明顯吸收、減少，密度減低；腹部B超：肝膽胰脾回聲未見異常。改為每次1mg／kg，隔日使用，共治療6周，癥狀體征消失，胸片病灶消失，免疫功能正常，隨訪12個月無復發(fā)。

2 討論

PM 是法國Capponi等于1956年從越南中華竹鼠中分離出的一種青霉菌，為條件致病菌，可寄生于細胞內，是迄今所發(fā)現(xiàn)的唯一能使人致病的溫度雙相型青霉菌。現(xiàn)有研究報道，PM 主要來自東南亞和中國華南地區(qū)，研究表明這與竹鼠的地區(qū)分布有一定的相關性［1］，PSM 是由PM 引起的一種少見的深部真菌感染性疾病，免疫功能低下者易感，自20 世紀80 年代以來，由于AIDS的發(fā)病率不斷增高，PM 感染在患者中有增多趨勢，被認為是AIDS患者最常見的機會性感染之一。本菌作為條件致病菌一般不致病，但免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者易感，如艾滋病患者及器官移植患者、血液病患者、糖皮質激素應用者、長期應用抗結核藥物患者等［2］。當人體抵抗力低下時，PM 分生孢子與肺部基底膜的層黏連蛋白發(fā)生黏附使PM 分生孢子與呼吸道緊密結合引起呼吸道、肺部感染，后經(jīng)血液循環(huán)侵及皮膚、肝、脾、網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)等處；此外，直接接觸竹鼠或竹鼠的排泄物、食用竹鼠及被PM 污染的甘蔗或竹林亦是可能的傳染方式。1984年廣西報道我國第1 例PSM，迄今已在10多個省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)本病。臨床上PSM 多繼發(fā)于AIDS，癥狀較明顯；但在無明顯免疫功能下降的健康人群中本病少見，很容易誤診或漏診。其原因：①臨床表現(xiàn)不典型，病情反復，好轉時可誤認為抗感染或抗結核治療有效。②胸部影像學表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，易誤診為結核或腫瘤。③結核可合并PM 感染，此時很容易漏診PSM。④病理改變與結核有時難以鑒別［3］。故臨床醫(yī)生對AIDS或免疫功能低下及應用類固醇激素的人群應提高警惕，早期采用血清學的方法或采用培養(yǎng)法尋找病原菌亦很重要，傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法時間長，通過對血清中PM 抗原、抗體測定，可快速診斷馬爾尼菲青霉菌?。?］。PM 感染人體后引起3 種主要病理改變：肉芽腫、化膿性炎癥、無反應性壞死性炎癥。臨床表現(xiàn)為局灶性和播散性感染兩種類型，主要侵犯肺、肝、脾、淋巴結和骨髓等單核巨噬系統(tǒng)，可累及全身多個系統(tǒng)［5］。局限型發(fā)病隱襲，無明顯癥狀，常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，如病變局限于肺部則癥狀類似肺結核，如病變局限于淋巴結則可單純以淺表淋巴結腫大發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、局限性皮下結節(jié)或膿腫，淋巴結腫大等；播散型起病急，易侵犯肺、肝、脾、淋巴結、皮膚和骨骼等器官，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、厭食、體重減輕、貧血、淋巴結炎、肝脾腫大、皮膚軟疣樣損傷、膿腫形成、肺炎、腹瀉等，在此型患者的血液、腫大的淋巴結、胸水、腹水、骨髓、皮損部位均可通過培養(yǎng)或活檢找到PM［6］。PSM 臨床表現(xiàn)形式和病情嚴重性依賴其宿主的免疫狀態(tài)：當免疫功能正常時，全身癥狀較輕，多表現(xiàn)為局限型；當免疫功能低下時，PM 經(jīng)血液播散至全身，表現(xiàn)為播散型。所報道的PSM 常見臨床特征發(fā)生率（%）為：發(fā)熱（93%～98%），貧血（75%～79%），體重減輕（72%～76%），皮損（28%～71%），淋巴結腫大（52%～62%），咳嗽（40%～50%），肝腫大（28%～51%），腹瀉（15%～31%），脾腫大（14%～16%），心包炎（0%～5%），溶骨性損害（0%～4%），關節(jié)炎（0%～4%）［7］。在HIV 抗體陽性組與HIV 抗體陰性組患者的臨床特征對比資料中顯示：HIV 抗體陰性組患者通常表現(xiàn)為慢性感染過程；皮膚損害多表現(xiàn)為頸部腫塊及腋窩、大腿、小腿、腰部等部位的皮下結節(jié)；肝脾腫大及淋巴結腫大更常見；發(fā)熱常常不是首發(fā)癥狀，在病程中反復發(fā)熱較為常見，可以自行緩解，臨床常誤以為抗感染或抗結核治療有效［8］。以上臨床表現(xiàn)均無特異性，在免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者常表現(xiàn)為播散型而易于發(fā)現(xiàn)；本組資料患兒無明顯基礎疾病，HIV抗體陰性，發(fā)病除可能與年齡小、體質弱、免疫功能不健全、抵抗力差等有關外，還可能與環(huán)境因素（通過攜帶PM 的竹鼠污染食物、甘蔗等），就醫(yī)條件（基層診所廣泛使用糖皮質激素及抗生素）等有關。故臨床醫(yī)生對發(fā)熱咳嗽時間較長、肝脾腫大、淋巴結腫大、貧血、皮膚損害、有長期使用激素及廣譜抗生素的患兒，尤其是有在廣西、廣東、湖南等地居住史的兒童，經(jīng)規(guī)范的抗菌素治療無效時要警惕真菌感染的可能，應盡早行真菌培養(yǎng)或抗原、抗體測定，標本可取自骨髓、血液、腦脊液、淋巴結、皮膚損害、痰、胸腔積液、心包、尿和糞便等。診斷上應與肺組織胞漿菌病、肺結核、侵襲肺曲霉病等鑒別。本組2例患兒均使用過廣譜抗生素治療，因療效不佳行真菌培養(yǎng)，確診后及時抗真菌治療，患兒預后良好，可見提高對PM 等侵襲性真菌的認識，及早診斷與治療，可提高療效，有效阻止疾病進展。

HIV 抗體陰性患者抗真菌治療的時間目前尚未統(tǒng)一，是否停藥應以臨床癥狀及體征完全消失、影像學檢查正常為指標，更重要的是免疫功能恢復正常［8］。對輕、中度PSM 的治療，氟康唑不良反應小，常為首選用藥，但文獻報道其治療青霉菌療效欠佳、復發(fā)率高、易產(chǎn)生耐藥；兩性霉素B 是強效殺真菌藥，對PSM 的療效肯定，但不良反應嚴重，患者不易耐受；兩性霉素B脂質體不良反應較輕，但價格昂貴；口服伊曲康唑多用于維持治療及預防復發(fā)。

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