岳　燕(綜述)，熊　郁(審校)

(　1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 海扶醫(yī)院婦科，重慶 401121)

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子宮腺肌病的微無創(chuàng)診治現(xiàn)狀

岳燕1△(綜述)，熊郁1，2※(審校)

(1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 海扶醫(yī)院婦科，重慶 401121)

摘要：子宮腺肌病是婦科常見病，發(fā)病率呈年輕化及上升趨勢。傳統(tǒng)的針對該病的保守治療主要有藥物和手術治療，但都存在治療不徹底、易復發(fā)等問題。高強度聚焦超聲治療是一種可保留子宮的新的無創(chuàng)治療途徑，臨床研究已證實其安全性和有效性，且具有較好的中期療效，遠期療效還需要進一步觀察。子宮腺肌病的治療需要從“根治性”向“功能性”轉變，提高患者生活質量。

關鍵詞：子宮腺肌病；磁共振成像；高強度聚焦超聲

子宮腺肌病是指子宮內膜和間質侵入子宮肌層中，并刺激周圍肌層細胞代償性肥大，形成彌漫性或局限性病變。子宮腺肌病多發(fā)于30~50歲經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率為8%~62%不等，且呈年輕化趨勢[1]。臨床以進行性痛經(jīng)和月經(jīng)過多為主要特征，可導致不孕，嚴重影響患者的生活質量。針對該病的微無創(chuàng)診斷和治療方法,近年來取得了卓有成效的進展。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)極大地提高了子宮腺肌病無創(chuàng)性診斷的準確率。近年來開展起來的子宮動脈栓塞術已廣泛用于子宮腺肌病的臨床治療，而高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)治療作為一種新的無創(chuàng)治療方法，臨床研究已證實其安全性和有效性?，F(xiàn)就子宮腺肌病的微無創(chuàng)診治現(xiàn)狀予以綜述。

1診斷

1.1病史、癥狀及婦科檢查子宮腺肌病的典型臨床癥狀有進行性痛經(jīng)、月經(jīng)增多、下腹墜脹及腰背酸痛等，通常既往有宮腔操作史(如刮宮、剖宮產(chǎn)等)，婦科檢查提示子宮增大，可考慮診斷。但上述癥狀、體征不具有特異性，相關的輔助檢查有助于明確診斷。

1.2超聲檢查超聲檢查是臨床篩查子宮腺肌病最常用的手段。子宮腺肌病的典型聲像圖特征為子宮增大、形態(tài)飽滿、肌壁增厚、病變處肌層回聲不均，內膜線偏移，其中子宮腺肌瘤病變更為局限。Exacoustos等[2]報道二維陰道超聲提示肌層內的小囊性回聲是子宮腺肌病最典型的特征，特異度為98.0%，準確度為78.0%。近來，Meredith等[3]通過薈萃分析顯示超聲診斷子宮腺肌病的靈敏度、特異度、陽性相似比和陰性相似比分別為82.5%、84.6%、4.7和0.26。陰道超聲診斷子宮腺肌病雖然較腹部超聲敏感,但其單獨使用效果都不理想,應該將兩者結合起來進行診斷。

1.3MRIMRI具有極高的軟組織分辨率，是國內外公認的子宮腺肌病無創(chuàng)性檢查的重要方法。彌漫性子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)為子宮均勻性增大，子宮壁彌漫性增厚，結合帶與肌層分界不清，厚度為10~40 mm；在T1加權像上表現(xiàn)為等信號，在T2加權像上表現(xiàn)為等或略低信號，混雜散在多發(fā)斑點狀高信號灶，宮腔受壓變小，子宮內膜輪廓不規(guī)則；而局限型子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)為子宮體部或底部局限性增大，相應部位見結合帶增厚，與肌層分界不清，呈類圓形或橢圓形；在T2加權像上表現(xiàn)為肌層內不規(guī)則形或類圓形腫塊或結節(jié)，呈與結合帶信號相近的低信號，無明顯包膜[4]。臨床上以結合帶厚度>12 mm作為MRI診斷子宮腺肌病的標準[5]。劉玉紅[4]報道，MRI診斷子宮腺肌病與病理結果的符合率為100.0%。Stamatopoulos等[6]報道，MRI鑒別診斷子宮腺肌病和子宮肉瘤，結果顯示，MRI診斷子宮腺肌病的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為46.1%、 99.1%、92.3%和88.5%。Yang等[7]發(fā)現(xiàn)，彌散加權MRI的表觀彌散系數(shù)可以很好地鑒別診斷子宮腺肌病和子宮肌瘤。

1.4血清學診斷血清糖類抗原125水平與子宮腺肌病密切相關,因此血清糖類抗原125檢測不僅對子宮肌腺病有明顯的輔助診斷價值,而且有助于與子宮肌瘤的鑒別。林召和黨小軍[8]報道，子宮腺肌病患者和子宮肌瘤患者血清糖類抗原125水平分別為(101±56)IU/mL和(19±11)IU/mL，陽性率分別為75.0%和25.7%。研究者于1982年首次證實，子宮內膜異位癥患者血清及子宮內膜組織中有特異的抗子宮內膜抗體，聯(lián)合檢測血清糖類抗原125和抗子宮內膜抗體水平可提高診斷的準確率[9]。

2治療

2.1藥物治療

2.1.1雄激素類衍生物孕三烯酮是19a-去甲基睪酮的衍生物，能抑制促性腺激素卵泡刺激素和黃體生成素的釋放,抑制卵巢分泌功能,降低血清孕激素和雌激素水平，且能直接作用于異位的子宮內膜受體,發(fā)揮抗雌孕激素的作用，使異位子宮內膜萎縮[10]。孕三烯酮對輕癥子宮腺肌病治療具有很好的效果，齊紅燕[11]報道51例子宮腺肌病患者服用孕三烯酮4~ 6周后痛經(jīng)癥狀明顯好轉,3個月后痛經(jīng)癥狀全部消失，隨診6個月至2年痛經(jīng)無復發(fā)。但該類藥物用藥周期長，患者難以堅持，且服藥期間多可出現(xiàn)潮熱、多汗、痤瘡、體質量增加、不規(guī)則出血等不良反應[12]。

2.1.2促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRHa)GnRHa是目前公認的治療子宮腺肌病最有效的藥物，但長期使用可出現(xiàn)潮熱、出汗、陰道干燥、骨質脫鈣等低雌激素癥狀[13]。Akira等[14]報道，對12例子宮腺肌病患者進行2年的GnRHa反減療法，治療期間維持血漿雌二醇水平在20~50 ng/L，從而抑制不良反應的發(fā)生，同時不影響子宮腺肌病的治療效果，達到延長GnRHa治療時間的目的。但本藥價格昂貴，且即使采用延長治療周期的療法，用藥期間也會出現(xiàn)一定程度的陰道流血、潮熱、出汗等不良反應，停藥后月經(jīng)來潮，痛經(jīng)癥狀可再次出現(xiàn)[15]。

2.1.3左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)LNG-IUS通過緩慢地釋放低劑量的左炔諾孕酮，作用于子宮內膜，引起蛻膜樣變、上皮萎縮以及產(chǎn)生直接的血管改變，從而減少月經(jīng)量，甚至閉經(jīng)[16]。放置LNG-IUS具有無創(chuàng)和可逆性，是年輕患者較好的選擇,可有效減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，有一定縮小子宮體積的作用[17]。涂靈等[18]比較研究LNG-IUS和GnRHa方案治療子宮腺肌病的治療效果；LNG-IUS組治療有效率為85.0%，GnRHa 組為90.0%；兩組同期治療(6個月)費用分別為1330.00元和11 184.00元；LNG-IUS與GnRHa治療子宮腺肌病療效相近，但LNG-IUS較GnRHa更為經(jīng)濟。但通常于放置LNG-IUS后的前6個月，患者可出現(xiàn)不同程度的陰道不規(guī)則淋漓出血、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、痤瘡、乳房脹痛等不良反應，部分患者甚至因為無法接受上述不良反應而不得不將其取出[13，19]。

2.2手術治療子宮腺肌病的藥物治療時間長，用藥期間多合并不同程度的不良反應，停藥后病灶容易復發(fā)甚至反彈。目前手術仍是治療子宮腺肌病的主要方法。近年來，隨著對子宮功能認識的逐步提高和婦女健康意識的增強，保留子宮已成為廣大子宮腺肌病患者的治療意愿。子宮切除可能導致盆底功能障礙、卵巢功能早衰及影響性生活質量，從而產(chǎn)生感情及家庭方面的諸多問題。近年來各種保守治療的發(fā)展使得保留子宮成為可能。

2.2.1子宮病灶切除術或子宮腺肌瘤剔除術子宮腺肌病的病灶與正常子宮肌層分界不清，單純的保守手術治療痛經(jīng)復發(fā)率高。張幗卿等[20]對78例行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術患者進行隨訪，術后1、3、6個月和1、2、3 年痛經(jīng)消失或明顯緩解的患者分別為68例(87.2%)、72例(92.3%)、66例 (84.6%)、53例(68.0%)、31例(39.7%)和20例(25.6%)，隨著術后時間的延長，痛經(jīng)緩解率逐漸降低?？梢姡訉m腺肌病病灶切除術對緩解痛經(jīng)的近期療效確切，對年輕、未生育或要求保留子宮的患者值得應用。但對于腺肌病灶彌漫、廣泛的患者，腺肌病灶切除術后痛經(jīng)癥狀很容易復發(fā)[20]。

2.2.2射頻消融術射頻技術是近年來發(fā)展起來的熱毀損技術，通過射頻產(chǎn)生的高生物熱，使病變組織細胞蛋白質發(fā)生不可逆的熱凝固、變性、壞死[21]。婦科領域中較多用于子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等疾病的治療[22]。射頻消融治療子宮腺肌病的近期效果較理想，沙阿代提等[23]報道29例子宮腺肌病患者接受射頻消融治療，術后均出現(xiàn)陰道少量血性分泌物，持續(xù)1~3周；術后隨訪1年治療有效率96.6%，治愈率65.5%，對于子宮形態(tài)恢復、痛經(jīng)緩解效果較明顯，但對經(jīng)量、經(jīng)期影響不大。但射頻消融治療需要將穿刺針經(jīng)陰道或經(jīng)腹插入腺肌病灶組織內，不是完全意義上的非侵入性治療，而且病灶內能量分布不均勻，不能做到適形治療，受病灶大小的限制，術后可出現(xiàn)陰道血性分泌物、感染等并發(fā)癥，遠期療效仍需要進一步觀察。

2.2.3子宮動脈栓塞術子宮動脈栓塞術是近年來常用的一種治療子宮腺肌病的方法，通過阻斷子宮及病灶血供，從而使病灶組織缺血變性、壞死。子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病近期療效顯著，能有效緩解痛經(jīng)，使子宮以及病灶體積縮小，但中遠期療效各文獻報道不同。艾志剛等[24]報道，80例子宮腺肌病患者行子宮動脈栓塞術后隨訪24個月，80例患者臨床癥狀全部緩解，子宮及病灶體積明顯縮小。而Bratby和Walker[25]報道，子宮動脈栓塞術后2年有較高的臨床復發(fā)率，2~3年復發(fā)率為45.5%~50.0%。子宮動脈栓塞術對操作技術要求較高，術后可能出現(xiàn)栓塞后綜合征、膀胱刺激征、胃腸道反應、陰道流血等不良反應及并發(fā)癥。隨著放射介入技術的快速發(fā)展，目前以采用超選擇性子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病，能有效緩解痛經(jīng)，且術后不良反應的發(fā)生較傳統(tǒng)的子宮動脈栓塞術少，程度較輕[26]。

2.2.4高強度聚焦超聲消融治療HIFU是一種非侵入性的治療方法，將體外發(fā)射的低強度的超聲波聚焦到體內的病變組織(即靶點)，使局部組織內的溫度在0.5~1.0 s內上升至60 ℃以上，導致靶組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，而周圍正常組織以及超聲波所通過的組織沒有損傷[27]。近年來，以超聲引導的HIFU技術已逐步應用于肝癌、胰腺癌、乳腺癌、腎癌、子宮肌瘤、多部位軟組織腫瘤等的治療[28-30]。目前，HIFU技術已廣泛用于子宮腺肌病的治療，臨床研究已證實其安全性和有效性，且具有較好的中期療效。Fan等[31]報道，對10例子宮腺肌病患者行MRI引導的HIFU治療，術后即刻增強MRI顯示病灶消融率達(62.5±21.6)%，術后隨訪3、6和12個月生活質量評分分別提高25.0%，16.0%和25.0%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。陳錦云等[32]報道HIFU治療子宮腺肌病的中期臨床療效，對69例患者平均隨訪24.2個月，其中62例痛經(jīng)癥狀得到不同程度改善，總有效率為89.9%，且癥狀持續(xù)緩解。HIFU治療子宮腺肌病以點輻射方式進行消融，術中采用超聲或MRI分別對焦點處組織的灰度及溫度變化進行監(jiān)控，實時做出治療劑量的調節(jié)，使治療劑量均勻分布，從而實現(xiàn)對整個病灶組織進行完整的切除[31，33]。HIFU治療后的不良反應主要有下腹部痛、陰道出血、骶尾部疼痛、下肢運動感覺功能異常等，但大多數(shù)不良反應事件均無需特殊處理[33]。HIFU治療能實現(xiàn)子宮腺肌病病灶有效的消融，在短期內迅速使患者的臨床癥狀得到控制，但對于遠期的癥狀控制情況，還需要進行長期的隨訪研究。

3小結

盡管治療子宮腺肌病的微無創(chuàng)方法眾多，但由于子宮腺肌病的難根治性、易復發(fā)性以及各種治療方法的局限性，尤其各種治療方法的遠期療效仍需要進一步觀察和研究。只有根據(jù)患者的具體情況，實施個體化的治療方案以及多種手段的聯(lián)合治療，才能減輕患者癥狀，增加患者受孕概率。近年來，隨著對子宮功能認識的逐步提高，在達到治療目的的同時，患者希望最大限度保留子宮的正常生理功能。這就需要不斷探索更多新的保守治療方法，從而實現(xiàn)對子宮腺肌病長期有效的控制。

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The Micro and Non-Invasive Diagnosis and Treatment of Uterine AdenomyosisYUEYan1，XIONGYu1，2.(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China； 2.DepartmentofGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,HaifuHospital,Chongqing401121,China)

Abstract：Adenomyosis is a common disease in department of gynaecology,the incidence of which is getting younger and in a rising trend.The traditional conservative treatments of adenomyosis include drugs and operations,which have the problems of incomplete treatment and easy to relapse.High intensity focused ultrasound therapy is a new treatment approach to save the uterus.Its safety and effectiveness have been demonstrated by clinical studies,and it has good mid-term effectiveness,while the long-term curative effect still needs further observation.The treatment of adenomyosis needs to shift from “radical” to “functional”,to improve life quality of adenomyosis patients.

Key words：Adenomyosis; Magnetic resonance imaging; High-intensity focused ultrasound

收稿日期：2014-07-07修回日期：2014-10-16編輯：鄭雪

基金項目：高等學校博士學科點專項科研基金聯(lián)合資助課題(20115503110008)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.042

中圖分類號:R713.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1649-03