陳漢兵(綜述)，謝芝海(審校)

(玉林市第三人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 玉林 537001)

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腹腔鏡技術(shù)在膀胱癌根治術(shù)中的應用

陳漢兵(綜述)，謝芝?！?審校)

(玉林市第三人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 玉林 537001)

摘要：隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進，其在膀胱癌根治術(shù)中得到廣泛應用。其適應證為T2-4a、N0-X、M0浸潤性膀胱癌，高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3也是其中一個重要指征，同時也包括部分難治性膀胱腫瘤。腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術(shù)的方法分男、女兩種，男性常需要切除前列腺，女性則需要切除子宮。腹腔鏡下原位膀胱的重建方式有多種，其中以原位回腸新膀胱術(shù)為主。目前該術(shù)式開展時間不長，大宗病例、多中心的報道較少，雖然近期療效得到泌尿外科醫(yī)師的肯定，但是遠期療效尚缺乏系統(tǒng)性研究。

關(guān)鍵詞：膀胱癌；腹腔鏡；原位膀胱重建；療效

腹腔鏡技術(shù)除應用于普通外科和婦科外，目前在泌尿外科也得到重視和迅速發(fā)展。傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷相對較大，由于術(shù)中腸管長時間暴露在腹腔外側(cè)等原因，不僅術(shù)后腸粘連概率較大，也不利于術(shù)后腸道功能恢復，巨大創(chuàng)面常導致術(shù)后疼痛難忍，肥胖患者的切口感染或脂肪液化概率顯著增加。腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)的精細操作，可完成大部分重要的手術(shù)步驟，有效避免開放手術(shù)的大部分弊端，可克服或顯著減少開放手術(shù)帶來的并發(fā)癥。多數(shù)泌尿外科醫(yī)師認為，在腹腔鏡下切除膀胱并進行原位膀胱重建術(shù)有廣泛的臨床應用價值[1-2]。腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應用包括膀胱癌根治術(shù)，而且是以浸潤性膀胱癌治療中應用居多，現(xiàn)綜述如下。

1腹腔鏡技術(shù)在膀胱癌根治術(shù)中的適應證

膀胱癌根治術(shù)常需要行膀胱全切及原位膀胱重建，部分男性患者因常需要切除增生肥大的前列腺才能完成重建手術(shù)。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中，切除膀胱時，因手術(shù)視野較深，手術(shù)操作空間狹窄，造成操作困難并且出血量難以控制；同時由于尿道括約肌與前列腺相鄰，不可避免地受到損傷；另外由于術(shù)野限制，常難以保留神經(jīng)血管束，特別是閉孔神經(jīng)最易受損。與開放手術(shù)相似，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的適應證包括：T2~4a、N0-X、M0浸潤性膀胱癌；其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3；卡介苗治療無效者T原位癌；非肌層浸潤性膀胱癌久治不愈者；廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌經(jīng)保守治療無法控制者等[3]。禁忌證包括：腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；過度肥胖者；凝血功能障礙者；部分有腹部手術(shù)史和放射治療史而致粘連無法建立氣腹的患者；嚴重心、肺疾患不能耐受全身麻醉者等。

2腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術(shù)的方法

由于膀胱癌根治術(shù)常需要使用某段消化道進行原位膀胱重建，因此每例膀胱癌患者均必須做好充分的術(shù)前腸道準備。在建立氣腹后，多采取五點穿刺法，也有單孔完成手術(shù)的報道[4-6]。目前單孔腹腔鏡技術(shù)一般多用于部分膀胱切除術(shù)中，具有微創(chuàng)、失血少、恢復快、住院時間短、術(shù)后痛苦少、手術(shù)野美觀等優(yōu)勢，可作為一種治療膀胱腫瘤較好的手術(shù)方法[7]。在探清無腹腔遠處轉(zhuǎn)移后，首先需要完成的工作是盆腔淋巴結(jié)清掃，包括髂總、髂外動靜脈、髂內(nèi)血管及分支、閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)及脂肪組織，然后離斷髂內(nèi)動脈支配膀胱的分支血管(膀胱上、下動脈及臍動脈)等，連同淋巴結(jié)及周圍脂肪組織一起清掃。切除膀胱則男女有別，男性的切除范圍較廣，包括膀胱、前列腺、精囊組織等，均需完全游離切除；女性則需要分離子宮后，根據(jù)膀胱癌的侵犯情況決定行部分子宮切除或保留宮頸或全子宮切除術(shù)[8]。黃健等[9]認為，在腹腔鏡下實施膀胱全切-原位回腸新膀胱術(shù)的女性膀胱癌根治手術(shù)中，關(guān)鍵點是如何更好地保護患者的控尿功能，由于新膀胱的自控取決于剩余括約肌的內(nèi)在功能，一旦功能機制缺失，術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高，要做到這一點首先要完整地保留尿道外括約肌，術(shù)中需充分暴露尿道剩余部分，正確選擇尿道切緣的位置，應位于膀胱頸的遠端并且鄰近恥骨尿道韌帶的部位，為避免發(fā)生腫瘤殘存，可作切緣病理冰凍切片檢查。需要注意的是，如果是男性患者術(shù)前勃起功能正常，則以3~4個Hem-o-lok分束夾閉膀胱側(cè)韌帶，冷刀離斷，保留性神經(jīng)以維持患者的勃起功能[10]。膀胱為多源性血供，其膀胱上下動脈均來自髂內(nèi)動脈分支，在進行膀胱及前列腺切除時，常會導致大量出血。徐克龍等[11]在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中預先結(jié)扎壁支遠端的髂內(nèi)動脈干或分支，不但可有效減少術(shù)中出血，使手術(shù)的操作更加精準，也不會引起臀肌缺血的相關(guān)并發(fā)癥，是值得推廣的一種好方法。

3腹腔鏡下原位膀胱的重建

腹腔鏡下尿路重建方式的選擇原則與開放性手術(shù)無差異，其中腫瘤的生長部位、患者的全身狀況、患者的意愿及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平等都是非常重要的因素。由于原位新膀胱主要優(yōu)點不需要腹壁造口，提高術(shù)后生活質(zhì)量并改變了自身形象，因此，近年來逐漸已被各大醫(yī)療中心作為一些病例根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式。其選擇條件是尿道斷端2 cm內(nèi)無腫瘤，前尿道無狹窄，腹壁肌、盆底肌、膈肌無異常，尿道括約肌功能良好，無腸道病史，腎功能代償良好等。依據(jù)手術(shù)的便利程度及能否實現(xiàn)貯尿囊與尿道殘端的無張力吻合為選擇哪段腸管來構(gòu)建貯尿囊重要考慮因素，大體上分為乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)、末端回腸代膀胱術(shù)、遠端胃代膀胱術(shù)3種方式，其中以末端回腸應用較多，術(shù)后患者能自控性排尿，出現(xiàn)尿路梗阻的可能性小，是目前國內(nèi)報道較多的原位膀胱重建術(shù)[1，12]。相對于男性膀胱癌患者，女性采取回腸代膀胱術(shù)出現(xiàn)尿失禁及排尿困難略高[13]。肖峻等[14]認為，在使用末端回腸代膀胱術(shù)時，相對于傳統(tǒng)的手工縫合重建，使用直線切割閉合器進行膀胱重建具有操作簡便、可顯著縮短腸吻合時間和術(shù)后禁食時間短等優(yōu)勢。鄭少波等[15]提倡采用取出系帶的乙狀結(jié)腸來做貯尿囊，主要是認為乙狀結(jié)腸比回腸排尿有力且毗鄰膀胱神經(jīng)同源，其蠕動節(jié)律和壓力近似，移植也便利，從解剖角度看乙狀結(jié)腸距尿道膜部最近，最有利于正位可控性排尿。黃興等[16]對11例膀胱癌患者行腹腔鏡下膀胱癌根治-胃新膀胱術(shù)，1~3個月后患者均可自主排尿，術(shù)后6個月行尿動力學檢查，其最大尿流率、充盈期膀胱壓、最大膀胱壓及排尿期膀胱逼尿肌壓均在正常范圍。黃興等[16]認為，胃與膀胱一樣是低壓貯存、間歇排空的肌性器官，能獲得良好的貯尿及排尿功能；胃黏膜是非吸收性黏膜，減少了氯離子的吸收，不產(chǎn)生高氯性酸中毒；酸性尿液的產(chǎn)生，降低了尿路感染，尤其是結(jié)石的發(fā)生率；胃壁肌厚，適宜輸尿管移植等腸管無法比擬的優(yōu)勢。選擇輸尿管皮膚造口或回腸通道術(shù)對于膀胱腫瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱且一般狀況差或需輔助放、化療的患者。

4腹腔鏡下根治性膀胱癌切除術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥

外科手術(shù)治療過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥是不可能絕對避免的，無論是采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)由于建立氣腹、腹腔鏡套管針穿刺、建立氣腹等操作，并需要借助特殊的腹腔鏡器械進行手術(shù)操作，由此發(fā)生一些與腹腔鏡相關(guān)的并發(fā)癥，與特定手術(shù)種類無關(guān)，但是有些并發(fā)癥與特定手術(shù)有關(guān)。常見的有腸道并發(fā)癥、新膀胱并發(fā)癥、輸尿管并發(fā)癥等，又可按發(fā)生時間分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。腹腔鏡下膀胱全切-原位新膀胱術(shù)是近年來公認的較為理想的膀胱代替術(shù)式[17]。由于開展時間不長，大宗病例、多中心的報道較少，雖然近期療效得到泌尿外科醫(yī)師的肯定，但是遠期療效尚缺乏系統(tǒng)性研究。曲發(fā)軍等[18]回顧分析2800例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，總結(jié)與穿刺、氣腹等腹腔操作相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)有79例發(fā)生與腹腔鏡操作相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為2.82%，主要為穿刺損傷、血管損傷、重要臟器損傷。曲發(fā)軍等[18]認為腹腔鏡操作造成的并發(fā)癥有其自身特點，隨著腹腔鏡器械改進和術(shù)者操作技術(shù)水平的提高，其并發(fā)癥發(fā)生率可逐漸降低。為減少腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，泌尿外科醫(yī)師應經(jīng)過必要的嚴格培訓，手術(shù)適應證的選擇應從簡單手術(shù)到復雜手術(shù)，避免選擇的手術(shù)過于復雜及手術(shù)難度過大；應在有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師指導下操作過渡到獨立施行腹腔鏡手術(shù)。所有手術(shù)應在腹腔鏡直視下進行，避免盲目操作；正確掌握手術(shù)器械的使用方法，使用器械應輕柔，避免用力過度，分離組織時忌用暴力，電切、電凝操作前仔細檢查器械，掌握高頻電刀的使用方法；手術(shù)結(jié)束時仔細檢查手術(shù)區(qū)域。嚴格的術(shù)前準備，正確、熟練的手術(shù)操作及術(shù)后嚴密管理對預防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。黃建林等[19]對49例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥進行了回顧性分析，認為腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

5小結(jié)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高、手術(shù)方式不斷改良和腹腔鏡器械的不斷改進，新的手術(shù)方式能更好地完成手術(shù)，減少出血，更加精確、減少創(chuàng)傷，更加美觀，甚至可以提供更高的現(xiàn)代治療理念。腹腔鏡技術(shù)在我國也逐漸被泌尿外科醫(yī)師推廣和應用，并取得良好的效果，同時更精確、更直觀的機器人輔助手術(shù)也為需要微創(chuàng)治療的膀胱癌患者帶來新的福音。

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The Application of Laparoscopy in Bladder Cancer Radical SurgeryCHENHan-bing,XIEZhi-hai.(DepartmentofUropoiesisSurgery,YulinCityThirdPeople′sHospital,Yulin537001,China)

Abstract：With the development of laparoscopic technique and improvement ofthe equipment and instruments,the laparoscopy is widely used in bladder cancer radical surgery.The indications are T2-4a,the N0-X,M0invasive bladder cancer,and high-risk non-muscularis T1G3invasive bladder cancer is also one of the important indications,including some refractory bladder tumors.The laparoscopic radical resection of the bladder cancer includes two kinds:men and women,men often need to remove the prostate gland,women need hysterectomy.There are different kinds of in situ reconstruction of bladder under laparoscopy,while orthotopic ileal neobladder is the main method.Laparoscopic radical resection of the bladder cancer has not been practiced for long,therefore there are less reports of large sample and multicenter research.Although the short-term curative effect is confirmed by the urinologists,long-term effectstill needs systematic research.

Key words：Bladder cancer； Laparoscope； In situ bladder reconstruction； Curative effect

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-11-26編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.021

中圖分類號:R737.14

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1592-03