華長江(綜述)，郝　虹(審校)

(解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤外科，南京210002)

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腫瘤多學科會診的現狀與展望

華長江※(綜述)，郝虹(審校)

(解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心腫瘤外科，南京210002)

摘要：腫瘤研究、醫(yī)學理念以及醫(yī)療技術的進步，催生了腫瘤多學科聯合會診模式的形成，其經歷3個階段的發(fā)展，已成為當今腫瘤醫(yī)學資源整合的平臺。該文分析了目前國內腫瘤多學科聯合會診方式的現狀，評述了發(fā)展中存在的問題；歸納了國內外多學科聯合會診模式的評價意見。有效的多學科會診(MDT)的主要特征包括：主持人和領導能力、團隊協作文化、臨床決策程序、會議的組織和實施。MDT的多元化、標準化和數字化是今后的發(fā)展方向。

關鍵詞：多學科會診；腫瘤；評價；整合治療

整合治療是21世紀治療腫瘤的最佳模式，多學科會診(multidisciplinary team，MDT)機制是落實整合治療理念的最佳方式，在歐美醫(yī)院其已成為腫瘤治療的規(guī)范模式，目前國內正在推廣應用。2012年美國臨床腫瘤學會的年會主題是“合作戰(zhàn)勝癌癥”，認為惡性腫瘤的多學科綜合診斷與治療是永恒的主旋律。目前關于腫瘤MDT的研究從著重于論述專病的綜合治療模式，已經轉到對MDT制度程序的研究，而制度和程序往往決定了MDT的成效以及推廣應用。現將MDT研究現狀和發(fā)展方向綜述如下。

1MDT的產生

1.1腫瘤研究的必然結果腫瘤外科始于1809年Dowell切除9.9 kg的卵巢腫瘤[1]，現代腫瘤內科始于1946年Gilman和Philips將氮芥用于白血病的治療[2](10)，而腫瘤放療起步于1894年倫琴發(fā)現X線[2](1)，腫瘤的生物免疫治療始于20世紀80年代。在腫瘤治療手段單一的時代，分科體系有利于學科的發(fā)展，各分科體系自覺和不自覺的行為引導學科向縱深發(fā)展而不是橫向發(fā)展[3]，但這樣的發(fā)展模式又限制了腫瘤治療的進一步拓展。近40年來，隨著對腫瘤生物學特別是播散規(guī)律、微小轉移的了解，各學科逐步認識到單一治療的局限性。20世紀90年代美國率先提出“多學科綜合治療”的概念，MDT在腫瘤治療中的作用已被國內外腫瘤學界的多數學者所認同，并列入美國國立綜合癌癥網的部分腫瘤指南，國內一些腫瘤?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院也進行了有益的嘗試[4]。

1.2醫(yī)療理念發(fā)展的促進現代醫(yī)學模式由“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”轉變；醫(yī)學服務從以疾病為導向的近代主流醫(yī)學走向以健康及生活質量為導向的新型整合醫(yī)學[5]；循證醫(yī)學理念和個體化原則也逐步滲透到腫瘤的診斷和治療中；腫瘤治療的目標也發(fā)生相應的變化，從追求無瘤生存時間到在保持生存質量的前提下延長生存時間，乃至帶瘤生存時間。這些變化引導腫瘤診治理念發(fā)生顛覆性改變，這也要求診療方式隨之變化。MDT順應時代要求，融匯了各學科發(fā)展的新技術，貫徹循證醫(yī)學的理念。從過去機械的多學科干涉，走向更理性的多學科干預；從追求專家個人明智的決定，轉變?yōu)樽非笕后w智慧的結晶；從零散的辦法，到系統(tǒng)的序貫治療方案。

1.3醫(yī)療技術發(fā)展的促進當今醫(yī)療技術飛速發(fā)展，不僅影像學檢查手段多、腫瘤標志物檢查種類多，治療手段更是隨著計算機技術的發(fā)展、新材料的應用而不斷更新，包括分子靶向藥物的研制、生物治療技術的發(fā)展，各種診治技術的深度和廣度已不可同日而語。這促進了學科的迅速發(fā)展，但也從客觀上造就了學科間的技術壁壘和專業(yè)偏見，容易造就“唯我獨尊”的主觀狀態(tài)。腫瘤生物特性的廣度要求各學科進行有機結合，以打破專業(yè)壁壘[6]。正如現代文明社會必須具備的邊界意識[7]所要求的那樣，不同領域和學科之間需要相互尊重彼此的規(guī)則，同時更需要交流與合作，而MDT就是一個很好的平臺。

1.4資源整合的必然歸途信息時代的社會競爭已不再取決于個人知識的積累速度，而是取決于資源整合的水平和能力，腫瘤MDT是一種醫(yī)療資源整合的社會活動[8]：整合醫(yī)師團體和患者的共同目標，在準確評估患者狀態(tài)的前提下，端正各方心態(tài)，確定恰當的治療目標；整合各種醫(yī)療智力資源，采用多元非線性思維，把各方專家的意見整合為切合患者實際需求的序貫治療方案；整合醫(yī)療技術資源，實現各種治療手段的平滑銜接；整合患者的經濟資源，根據經濟條件，合理安排各治療階段費用，落實經濟有效原則；整合醫(yī)院的工作流程和制度，深化MDT理念，使MDT工作得到制度保障，得到持續(xù)發(fā)展的空間。

2MDT發(fā)展狀況

2.1MDT階段性發(fā)展MDT的形成歷經了諸多階段，這些階段也是腫瘤綜合診療理念深化的過程。MDT初級階段，由感興趣的相關學科的醫(yī)師自發(fā)對某腫瘤的治療進行學術討論，共同發(fā)表學術觀點；MDT實質性階段，各學科感覺受益的醫(yī)師，自覺不定期開展病例討論，并逐步形成多學科團隊；MDT的制度化階段，醫(yī)院行政領導給予MDT充分的肯定和引導，并加以制度化，提供空間、時間和政策上的保障，使之得到鞏固和發(fā)展[9]。目前歐美國家已經開始了針對MDT影響因素、成效等方面的研究和評價工作[10-11]，以期使MDT深化。

2.2MDT形式的多樣化在中國臨床腫瘤協會2011年年會上，蔣國梁[12]指出，對腫瘤實施多學科綜合診治已成為醫(yī)學界的共識，但是在臨床實踐中真正認真和全面實施多學科綜合治療的還不多。國內各個醫(yī)院的情況不同，MDT也呈多樣化發(fā)展。

2.2.1全院會診的演化MDT標準在三甲醫(yī)院評審中列出后，不少醫(yī)院都在進行這方面的嘗試，由醫(yī)療行政部門組織相關科室的醫(yī)師針對腫瘤患者進行會診討論，并提出診治意見。這種模式實際上是全院會診討論方式的一種演化，但這種方式無固定的組織形式對會診人員的資質也沒有明確要求，缺乏標準化操作，提供的診療意見質量不高，有的僅僅是為了達到評審標準而做的形式上的工作。

2.2.2松散的科間會診虛擬的綜合治療診所或中心化管理[13]，門診患者由協調員安排到不同的專科醫(yī)師會診，住院患者由相關科室醫(yī)師獨自會診并出具意見。這種方式形式上經過了多個相關科室的會診，但是各?？埔庖姫毩ⅲt(yī)師間缺乏互動溝通，缺乏意見的匯總和統(tǒng)一，容易使患者無所適從。

2.2.3單病種MDT這是目前比較流行的方式，以某腫瘤為目標的綜合團隊，圍繞綜合診療需要，進行各?？频挠袡C組合，其組織結構、工作程序和標準比較完善，如結直腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌的專病會診中心[4,14-15]。這種形式有利于MDT方案的制訂和跟進，較好地保證了患者的依從性，便于臨床研究的開展和總結。單病MDT往往在大醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院實施較好，國內首先是在華西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院開展的[4]，當然也有開設單病種病區(qū)的醫(yī)院[16]。

2.2.4多病種MDT這是在單病種MDT的基礎上，擴大了候選專家?guī)欤鶕∏檫x擇會診專家。這種模式由于病種多，團隊人員不固定，因而在MDT的組織方面磨合期比較長，相應的結果執(zhí)行方面也存在類似問題，因此多病種MDT對協調員及主持人的組織能力都有比較高的要求。Lamb等[17]認為，組織者在面對不同腫瘤時，應當保持對團隊成員選擇的敏感性。這種模式在區(qū)域醫(yī)療中心的建設和發(fā)展中具有優(yōu)勢，能夠相互促進[18]。

2.2.5MDT查房有學者在查房中采用了MDT方式[19]，還用于臨床教學、研究生培養(yǎng)[20-21]。這種方式既對臨床醫(yī)師的腫瘤學知識提出更高的要求，又在醫(yī)學生學習的初始階段灌輸了MDT理念，開拓視野，對于提高醫(yī)學生臨床思維能力以及解決復雜問題的能力有重要意義，有利于MDT團隊的培養(yǎng)及MDT的推廣。

2.3MDT的評價歐美醫(yī)院已對MDT模式進行了回顧性和前瞻性的評價研究[10-11,22-23]。目前，國內也有了評價文章，其主要針對MDT的效果及決策平臺的影響因素進行論述[24]。

2.3.1MDT的影響因素有證據表明，MDT并非都作出了優(yōu)化的臨床決策，且所有決策也不是全部執(zhí)行[19,24-25]。Lamb等[23]針對患者的病史、放射和病理信息，主持人的工作效率，以及決策平臺中外科、腫瘤科、放射、病理、護理等專家的貢獻，包括協調員的作用進行了研究，認為外科醫(yī)師的貢獻、主持人的效率、病歷資料、放射學信息的重要性比較突出。MDT雖然已被廣泛接受和應用，但是在決策過程并未完整表述，尚無理想的MDT結構[25]。Lamb等[26]認為，團隊狀態(tài)和社會因素影響MDT的決策，遠程醫(yī)療不會損害MDT的決策質量。Jalil等[27]認為，阻礙MDT決策形成的因素有臨床資料不全、缺乏調查結果、關鍵成員缺席等；非技術因素有與會專家的態(tài)度、成員關系、協作程度、討論的公開性，包括醫(yī)療體制和社會因素等，而優(yōu)化這些因素可明顯提高MDT的質量。

2.3.2MDT的效果評價有效MDT的主要特征包括以下幾點：主持人和領導能力、團隊協作文化、臨床決策程序、會議的組織和實施[28]。歐洲一組多中心數據表明，MDT的有效率為55%~100%，平均86.3%，執(zhí)行率為74%，不執(zhí)行的原因是患者拒絕或出現病情變化以及治療醫(yī)師因素[29]。Lamb等[26]報道了更低的數據，27%~52%的病例未在MDT討論中取得結果。陸明等[24]報道304例患者的MDT情況發(fā)現，完全執(zhí)行率為62%，其中手術執(zhí)行率為53.5%、化療執(zhí)行率為64.2%、放療執(zhí)行率為44.6%，全部執(zhí)行者達到預期的96%，而部分執(zhí)行者達到預期的37.5%。有研究認為，使用自我評估法有助于MDT的發(fā)展[30]。

2.3.3MDT成員評價MDT的成員包括外科醫(yī)師、主持人、腫瘤內科、放射科、病理科以及護理團隊等，協調員的工作關系到團隊的效率；外科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師對決策形成的貢獻最多，護理人員和協調員最低，其余人員介于兩者之間[29]。在一組MDT數據中，66.9%的主持人是由外科醫(yī)師擔任的[25]。團隊的腫瘤學、解剖和生理學知識以及基礎研究能力、同行評審和領導技能是需要加以培訓的。

2.3.4MDT的病源分類歐美國家MDT的病源以初發(fā)病例為主，Strong等[31]報道的上消化道MDT病例中，復發(fā)而重新討論者僅占29/304。陸明等[24]的報道中，復發(fā)病例占1/4(77/304)，13例參加第2次MDT，2例參加第3次MDT。我國患者流動性大，而MDT理念未能普及，很多初診患者失去了MDT機會，因此復發(fā)者的MDT需求必定增加。

2.4MDT應用推廣的難點MDT的知易行難現象國內外都有，但國內更為嚴重。國內諸多腫瘤專家陸續(xù)評述了MDT在應用推廣中的難點問題[3,32]。

2.4.1領軍人才的缺乏腫瘤的多學科綜合治療并非是各個治療手段的簡單疊加或輪番使用，而是要根據腫瘤的生物學行為、患者的生理與功能狀態(tài)、腫瘤的發(fā)展階段，取各科所長，以達到有機結合[32]。因此，MDT需要一個能橫向把握多學科知識，具有綜合治療理念、基礎研究經驗以及具有轉化性研究實踐經歷，能夠對不同治療手段進行合理運用與銜接，對臨床醫(yī)師具有領導力的復合人才。主持人需要具有多學科管理理念和經驗，具備足夠的權威性和號召力，能以科學指南為基礎，團結帶領多學科團隊，打破學科壁壘，真正體現以患者為中心，讓患者在合適的時間段得到最佳治療。

2.4.2醫(yī)療體制的弊端目前，我國臨床醫(yī)學教育的模式僅局限于專業(yè)形式的培養(yǎng)，學科交融不夠，缺乏與真正MDT模式相適應的教學方式。各自為政是以治療手段為分科體系的一大特點，有意無意夸大各自手段的作用，同時貶低其他手段的作用也是這種分科體系的特點[32]。在目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)院之間、科室之間的競爭很激烈，本應采用MDT模式的中晚期腫瘤患者被單一治療手段所取代，經濟利益左右治療手段的選擇。這種體制不僅阻礙了醫(yī)療技術的提高，而且危害了患者的健康，是惡性腫瘤科學和規(guī)范治療的極大障礙[32-33]。

2.4.3MDT制度的滯后在《三級綜合醫(yī)院等級評審標準實施細則(2011年版)》中，明確要求新診斷的腫瘤病例必須接受醫(yī)院內部的聯合會診以制訂綜合治療方案[34]。但在具體操作流程和標準方面未予明確，因此容易出現各自為政的情況。有的醫(yī)院制訂了多學科聯合會診管理制度，但對于MDT的概念和要求理解不同，在會診形式、工作程序等方面差異較大。出現上述情況最根本的原因在于缺乏一種有效的制度來保證MDT的開展和實施[24]。在MDT不斷推進的背景下，各種模式的嘗試必然會推動各級制度的建設，也只有在行政管理制度和經濟政策的支持下，MDT才具有生命力，才能夠不斷完善和發(fā)展。

3MDT的發(fā)展方向

3.1組織的多元化MDT的功能要求其組織內部成員平等參與、共同協作以保證濃厚的學術氛圍，確保討論中的思想碰撞。因此，保持組織結構的扁平化、維持MDT的活力、不斷提高團隊成員參與度以及護理團隊和社會工作者的加入，都符合21世紀公眾參與式醫(yī)學[4]的走向要求。

3.2模式的多樣化我國醫(yī)院眾多，地域文化差異較大，因此MDT的形式也應因地制宜，只要符合綜合治療原則、把握MDT的基本要求，達到制訂個體化最佳方案的目的即可。專病MDT模式正在逐步深入，而多病種MDT模式的適應性較強，更有利于綜合醫(yī)院的運作和推廣。

3.3程序的規(guī)范化隨著國內對MDT的重視以及三甲醫(yī)院評審的推動，其工作程序必然越來越規(guī)范。對各類人員的職責、工作程序、文書規(guī)范以及檔案、隨訪管理等方面進行制度化建設，特別是規(guī)范討論意見的匯總程序是MDT是否有效的標志性工作。中華醫(yī)學會胰腺癌學組的MDT共識形成了綱要性文件，程序的細化對工作具有指導作用[35]。

3.4內容的標準化MDT在影像學診斷、組織學和細胞學診斷、病理分期和狀態(tài)評價、治療方案、康復建議、隨訪要求等方面必須符合腫瘤綜合治療的原則和要求，在格式條款上標準化。

3.5形式的數字化在MDT實踐中，國外有將臨床決策支持系統(tǒng)用于MDT[11]，國內已經有醫(yī)院在醫(yī)院管理系統(tǒng)中加入了MDT模塊[36]。這種數字化趨勢，不僅能夠提高MDT的工作效率，而且可用于MDT的統(tǒng)計和自我評價，其對MDT的制度建設也是一種更高層面的支持。區(qū)域腫瘤資料的共享有助于減少因資料不全而導致MDT失敗，為遠程MDT創(chuàng)造了條件[37]。

4小結

腫瘤MDT的產生，既是醫(yī)學技術發(fā)展的結果，也是當今資源整合潮流的產物。腫瘤MDT的開展及其規(guī)范化任重而道遠，影響其成敗的因素已經超出了單純的醫(yī)學范疇，因而大力推廣MDT理念，加強醫(yī)院內部的制度建設，培育高效的MDT團隊，提高MDT決策的執(zhí)行率，是腫瘤事業(yè)發(fā)展的當務之急。同時MDT組織的多元化、模式的多樣化、程序的規(guī)范化發(fā)展，是MDT形式數字化的基礎。

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The Present Situation and Prospect for Oncology Multidisciplinary Team

HUAChang-jiang,HAOHong.

(DepartmentofTumorSurgery,CancerCenter，No.81HospitalofPLA,Nanjing210002,China)

Abstract：The advance of cancer research, medical phylosophy and medical technology has lead to the formation of cancer multidisciplinary joint consultation model,which has gone through three developmental stages,and has become a platform to integrate these resources in oncology.Here is to analyze the developmental process of tumor multidisciplinary team(MDT) in China,and make comments on the problems in development,and sum up the evaluations for the mode of MDT at home and abroad. The main characteristics of an effective MDT include: host and the skill of leadership, the culture of teamwork, clinical decision making procedures,organization and implementation of conferences.Diversification,standardization and digitization is the prospective future in MDT.

Key words:Multidisciplinary team； Oncology； Evaluation； Integrated therapy

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.018

中圖分類號：R730.58

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0431-04

收稿日期：2014-03-17修回日期：2014-08-13編輯：鄭雪