陳 淵，柯 姍，王麗華

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 急診科，云南 楚雄 675000）

主動(dòng)脈夾層（aorttc dissection,AD）是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈肌壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁的分層。由于動(dòng)脈壁中層組織壞死，血液經(jīng)血管內(nèi)膜裂口滲入主動(dòng)脈壁并分開中層而形成的血腫，該病是一種起病急驟，發(fā)展較迅速的心血管極危重癥[1]。2012 年3 月-2015 年2 月，我科共急診收治29 例主動(dòng)脈夾層患者，現(xiàn)將主動(dòng)脈夾層患者早期在急診科的觀察和急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料 29 例主動(dòng)脈夾層患者中，男24例，女5 例，平均年齡36～81 歲，平均53 歲，均有高血壓病史，入科時(shí)因夾層破裂死亡2 例，24 例經(jīng)急診確診處理后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)病區(qū)進(jìn)一步住院治療，3 例病情控制，經(jīng)醫(yī)生同意回家保守治療。

急診觀察和急救護(hù)理 1．急診綠色通道 預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行識(shí)別。一旦接診突發(fā)胸背部撕裂樣或刀割樣疼痛的病人，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層，立即通知醫(yī)生及時(shí)安置病人到搶救室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，在短時(shí)間內(nèi)監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、氧飽和度。選擇大靜脈（如肘正中靜脈，貴要靜脈等）用留置套管針迅速開通靜脈通道，采集血標(biāo)本送檢，仔細(xì)詢問病史、癥狀，建立急診病歷，詳細(xì)記錄病人資料及查體情況。

2． 病情觀察及護(hù)理 ⑴一般護(hù)理 當(dāng)醫(yī)生診斷為主動(dòng)脈夾層時(shí)，囑患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免用力過度（如劇烈翻身，按壓，拍打疼痛部位等），持續(xù)吸氧4～6L/min，心電監(jiān)護(hù)15min～30min 監(jiān)測一次生命體征變化，保持靜脈通道暢通保證降壓、止痛等藥物有效輸注，同時(shí)備好搶救藥品及物品。

⑵血壓、心率的觀察和護(hù)理 高血壓是主動(dòng)脈夾層破裂和進(jìn)展的主要原因，迅速降低血壓及減慢心率是有效控制夾層剝離速度的關(guān)鍵措施。理想血壓應(yīng)使收縮壓控制在100～120mmHg，舒張壓控制在60～80mmHg，心率控制在60～80 次/min，迅速降壓首選硝普鈉，硝普鈉降壓的同時(shí)會(huì)反射性使心率加快，所以應(yīng)同時(shí)常規(guī)口服β 受體阻滯劑如美托洛爾，普萘洛爾等，以減輕心肌收縮力和減慢心率。使用硝普鈉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光使用，4～6h 后更換一次藥液，加強(qiáng)巡視，保證藥物均速、穩(wěn)定、順暢泵入。

⑶疼痛的觀察和護(hù)理 疼痛是主動(dòng)脈壁中層撕裂所致，一般為持續(xù)性，撕裂性尖銳樣疼痛或跳痛，有窒息或?yàn)l死感[2]，護(hù)士應(yīng)注意患者關(guān)于疼痛的主訴，嚴(yán)密觀察疼痛的程度、性質(zhì)與部位的改變，疼痛的減輕與加劇或放射范圍擴(kuò)大都預(yù)示病情的變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理[3]。一般情況下，血壓降至正常，心率減慢，疼痛緩解或消失，提示夾層血腫停止擴(kuò)展；若疼痛反復(fù)出現(xiàn)應(yīng)警提夾層血腫擴(kuò)展甚至有破裂的危險(xiǎn)。患者劇烈疼痛可致血壓升高，所以控制病情加重的關(guān)鍵是鎮(zhèn)痛，在積極控制血壓，心率的同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予肌肉注射哌替啶50 ～100mg 或靜脈注射嗎啡5 ～10mg，4～6h 后可重復(fù)給藥，對煩躁不安的患者給予安定等鎮(zhèn)靜藥物。

⑷心理護(hù)理 突然劇烈的疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生極度的恐懼和瀕死感，加上急診入院對醫(yī)院環(huán)境和監(jiān)護(hù)設(shè)備的陌生，使其更加憂慮，從而對控制血壓，心率極為不利，因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)與患者溝通，傾聽病人心理感受，進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，耐心，細(xì)致的給予心理支持，讓其盡快了解自己的病情，配合醫(yī)護(hù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．安全檢查及轉(zhuǎn)運(yùn) 主動(dòng)脈夾層確診主要依靠CTA 或MRI 檢查，但急性期做檢查或轉(zhuǎn)入病區(qū)住院治療，途中風(fēng)險(xiǎn)很大，檢查或轉(zhuǎn)科前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者病情進(jìn)行充分評估，并保證治療措施持續(xù)進(jìn)行和運(yùn)送途中的安全，向患者及家屬解釋途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的同意和配合，檢查前與影像科溝通，開通綠色通道，盡可能縮短檢查與等待時(shí)間。轉(zhuǎn)送住院前應(yīng)通知接收科室做好接收準(zhǔn)備，在患者血壓、心率降至正常時(shí)，備齊搶救藥品、監(jiān)護(hù)儀、氧氣等，抓緊時(shí)間醫(yī)護(hù)陪同前往，途中嚴(yán)密觀察病情變化，盡量減少因路上顛簸而發(fā)生的病情變化。轉(zhuǎn)入病區(qū)后應(yīng)與接收科室護(hù)士一起妥善安置病人，并詳細(xì)交待病情，診斷，用藥檢查等情況。本組患者在醫(yī)護(hù)人員精心陪護(hù)下檢查或轉(zhuǎn)科途中均未出現(xiàn)病情變化。

體 會(huì) 主動(dòng)脈夾層進(jìn)展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥[4]。①急診科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對主動(dòng)脈夾層基本知識(shí)的認(rèn)識(shí)和了解，遇到原因不明的劇烈胸、腹疼患者應(yīng)高度重視，協(xié)助醫(yī)生早診斷、為救治患者贏得時(shí)間；②嚴(yán)密的觀察血壓、心率和疼痛情況至關(guān)重要，對本病做到有預(yù)見性，熟練掌握搶救原則，控制好血壓，心率，及時(shí)準(zhǔn)確給藥，做好心理護(hù)理，防止并發(fā)癥出現(xiàn)；③加強(qiáng)與相關(guān)科室的配合與協(xié)作，加強(qiáng)護(hù)患及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)入后續(xù)治療，安全度過急性期，從而提高患者搶救成功率。

［1］李小燕，袁鳳英，葛永貴．主動(dòng)脈夾層的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（6）：442-443.

［2］李梅，繆東梅，鄒小明．Bentall 全弓置換加象鼻手術(shù)治療1 例馬凡綜合征病人的護(hù)理[J]．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（1）：60-61.

［3］李小燕，袁鳳英，葛永貴．主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，16(3)：78.

［4］鄺安壁．內(nèi)科手冊[M]．上海：上海科學(xué)科技出版社，1998：89-90.