馮 程

（昆明市第三人民醫(yī)院 外科，云南 昆明 650041）

中心靜脈導管（central venous catheter, CVC）是一種插入中心靜脈腔和右心房的裝置，醫(yī)務人員采用嚴格無菌技術，經(jīng)由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈將導管插入，奧伯尼爾克于1952 年首次報道了中心靜脈導管的應用[1]。我院自2006 年1月－2014 年1 月采用中心靜脈導管為279 例患者行經(jīng)皮外引流治療。其中，惡性腫瘤晚期胸腹腔積液49 例，閉合性氣胸54 例，結核性胸腹水67例，門脈高壓難治性腹水32 例，肝囊腫2 例，高位膽管癌經(jīng)皮肝穿膽道引流1 例，急性尿潴留膀胱造瘺置管48 例，創(chuàng)傷性血胸26 例。其方法簡單，操作方便，創(chuàng)傷小，引流效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 1．一般資料 本組共279 例，男183 例，女96 例，年齡22～83 歲，平均年齡43.54 歲。置管時間2～190d（其中1 例患者因高位膽管癌用中心靜脈導管行經(jīng)皮肝穿膽道引流成功，帶管190d），平均置管時間21.39d。

2．材料 選用一次性16Ga 單腔中心靜脈導管無菌套盒，產(chǎn)品號：Q/19FSDG03-2002，其中含16Ga×20cm 導管，81cm×60cm 導絲，擴 張管，CF-ABC 平針，Y 針，導絲注射器各1 根。

3．方法 患者常規(guī)取臥位，胸腔積液及積氣的患者取坐位或半坐臥位，經(jīng)影像學儀器定位后在擬置管部位消毒皮膚，局麻后用CVC 盒中的套管針行迷路穿刺進針，當穿刺針進入積氣或積液腔隙管道內(nèi)，可見引流液或氣體抽出，按置管步驟逐一置入導絲、擴張管、CVC。CVC 置入約7～15cm，縫針將導管固定于皮膚，接肝素帽或接引流裝置。

結 果 本組279 例患者均置管一次成功，無一例出現(xiàn)繼發(fā)性臟器損傷、出血、氣胸、導管源性感染等并發(fā)癥，28 例發(fā)生導管堵塞。54 例氣胸患者，其中52 例經(jīng)留置引流3～8d 氣胸吸收拔除，2 例導管堵塞改常規(guī)胸腔閉式引流治療。49例惡性胸腹腔積液患者置管引流3～40d，患者胸悶腹脹明顯緩解，8 例堵管。67 例結核性胸腹腔積液患者行中心靜脈導管置管引流并抗結核藥（異煙肼0.1/鏈霉素0.25/對氨基水楊酸4g，每日）導管注入治療2～47d，胸水完全吸收20 例，18例堵管，9 例失訪。1 例患者因高位膽管癌用中心靜脈導管行經(jīng)皮肝穿膽道引流成功，帶管190d 后導管自行滑脫。門脈高壓難治性腹水患者32 例，帶管時間3～39d，給予放腹水加輸?shù)鞍桌蛑委?，腹水得到部分控制。巨大肝囊腫2 例年齡分別為79 歲、83 歲，因合并心肺功能不全，給予B 超定位下穿次置管引流。帶管1～2d 后行無水酒精囊腔內(nèi)注入治療，3 月后隨訪，1 例治愈，1 例明顯縮小。48 例患者因急性尿潴留行常規(guī)留置導尿失敗改用中心靜脈導管經(jīng)恥骨上穿刺造瘺置管引流2～18d，無1 例堵管。26 例創(chuàng)傷性血胸患者置管引流3～7d，無1 例堵管。

護理方法 1．置管前護理 做好宣教工作，置管前患者均有不同程度恐懼、焦慮和緊張，擔心置管會引起疼痛和影響治療效果、影響日常生活如睡眠、洗澡等。因此，首先應向病人解釋置管引流的目的、必要性、方法、操作過程中的配合要求及此治療方法的優(yōu)點，以消除其緊張、恐懼心理，取得病人的理解和合作。對心理承受能力比較差的患者，還要結合患者個性化的心理特點，因人因病進行心理疏導，讓患者充分了解手術的必要性和此治療方法的優(yōu)點。

2．置管中護理 積極配合治療，向患者說明穿刺時避免大聲說話和咳嗽，變換體位。護士安慰患者避免緊張，在配合醫(yī)生穿刺的同時隨時觀察患者情況，做好生命征的檢測，并準備好搶救藥物，若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、呼吸困難、出汗、心悸、劇烈胸痛、咳嗽等癥狀，配合醫(yī)生立即停止穿刺并作積極的應對處理。

3．置管后護理 ⑴一般護理：患者采取半坐臥位休息；保持病室清潔、通風；注意保暖，預防感冒，必要時每日用紫外線照射消毒1 次，防止交叉感染。引流出大量的胸腔積液的同時會丟失大量的蛋白質(zhì)，應給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，如肉湯、魚湯、牛奶、雞蛋等；多食新鮮蔬菜和水果、少食多餐；不能進食者給予靜脈輸液，必要時予白蛋白、血漿、全血等營養(yǎng)液，以增強體質(zhì)，促進患者盡快恢復。同時需加強生活護理，保證患者日常生活的正常進行，及時更換污染的床單、被套、衣褲，使患者干凈、舒適。

⑵導管應用護理 深靜脈導管柔軟，組織相容性好，可較長時間保留[2]。所以在保留導管期間導管護理是重要一環(huán)。①引流管護理：注意觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，每2～3d 局部穿刺點消毒并更換一次敷貼，如出汗多、局部有滲液、敷貼粘貼不牢，應及時消毒并更換敷貼。在置管治療期間告知患者禁止淋浴，以防淋濕敷貼致局部感染及導管脫落。還應密切觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并準確記錄。為防止縱隔擺動，首次引流量應小于1 000 ml[3]，控制引流速度，一般不超過50ml/m in，以24h 不超過2 000ml 為宜。對年齡大于70 歲及體質(zhì)較弱患者引流速度及每日引流量應減少，防止縱隔擺動和復張性肺水腫的發(fā)生[4]。注意觀察胸腔引流液的性狀及量，早期引流液可呈血性，以后逐漸變淡轉(zhuǎn)為淡黃色，引流液量也逐漸減少如引流液呈鮮紅色，及時通知醫(yī)生。引流袋固定于床邊，避免牽拉、折疊、脫落，患者活動時關閉引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺點，防止引流液逆流。引流袋每天更換1次，引流管與引流袋之間應完全密閉，以免影響胸膜腔內(nèi)壓力[5]。②導管堵塞及引流不暢的護理：中心靜脈導管管腔細小，用于胸腔閉式引流，最大的缺點是引流不暢、堵塞[6]。胸液黏稠和纖維絮狀物堵塞導管是造成引流不暢的主要原因[7]，故定期檢查導管是否受壓、扭曲，避免導管彎曲成死角而致阻塞是護理觀察的重點。防止血凝塊、纖維素膜使導管阻塞，每隔2h 擠壓引流管1 次，如不通暢，可用生理鹽水沖管、尿激酶溶纖或用注射器抽吸通暢引流，若需夾管可用肝素封管，以預防管道堵塞[8]。

4．疼痛時護理 放置引流管后，密切觀察病人疼痛程度，告訴病人疼痛時及時通知護士，遵醫(yī)囑給止痛劑，此時用止痛藥最好，不要在嚴重疼痛時再處理。指導病人咳嗽和活動時用枕頭或手護住引流口處的傷口，以減輕疼痛。教會病人自我放松的技巧以減少止痛藥物的用量。因中心靜脈導管穿刺引流部位皮膚創(chuàng)口較常規(guī)引流部位皮膚創(chuàng)口小，往往患者的疼痛程度較輕。

5．引流管滑脫的處理 若引流管意外滑脫，應立即用手捏閉傷口皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉導管，按無菌操作更換整個裝置。

討 論 中心靜脈導管在臨床應用了30 余年，給臨床工作帶來許多便利，其常規(guī)用途為中心靜脈壓監(jiān)測，輸血補液，各種治療用藥以及胃腸外營養(yǎng)的通道[9]。目前已廣泛應用于危重癥醫(yī)學領域、血液凈化、自體干細胞移植及營養(yǎng)支持治療[10]。隨著微創(chuàng)理論在外科醫(yī)學界的提出，怎樣做到有效治療的同時，盡可能的減少對病人的創(chuàng)傷打擊，也逐漸成為外科醫(yī)生所關注的問題。我院采用中心靜脈導管經(jīng)皮外引流技術治療漿膜腔及體腔內(nèi)管道積液、積氣，效果滿意。亦有部分報道采用中心靜脈導管治療心包積液[11,12]、肝膿腫[13]。筆者認為中心靜脈導管在外科引流技術中的應用有以下優(yōu)點：①安全性能高、組織相容性好、創(chuàng)傷小、操作可一人完成、患者易于接受；②一次置管后可反復多次引流，可多次留取標本，提高檢查陽性率；③易于調(diào)節(jié)引流速度[14]；④攜帶方便，固定性好，不易滑脫，不影響患者活動，提高其生活質(zhì)量；⑤創(chuàng)傷小，可重復操作；⑥組織相容性好，排異反應小，可長期帶管；⑦拔管后創(chuàng)口愈合迅速，疤痕小；⑧導管外接口與多種給藥裝置匹配，易于局部藥物給入。缺點：因該管內(nèi)徑為1.7mm，故引流液粘稠者引流效果差，不宜采用此法。置管前需與患者及家屬深入溝通，存在導管堵塞有再次置管可能?？尚袑Ч軆?nèi)肝素化，可防止含大量纖維蛋白的滲出液黏附及高凝血、脫落細胞等物質(zhì)堵管[15]，可行定時引流管沖洗預防導管阻塞。亦有部分作者認為可用加熱后圓孔針頭在中心靜脈導管前端各相距1cm 左右不同側面造孔來預防導管堵塞。

對于置管時間較長的患者, 如癌性胸腔積液、膿胸病人帶管時間長達數(shù)天甚至數(shù)月，期間病人情緒波動較大，需要做耐心細致的解釋工作，心理護理尤為重要。通過對病人術前、術后、拔管后的護理，病人及家屬均能很好的配合。

只要我們對患者進行科學性，實用性，針對性，系統(tǒng)化標準化整體護理，就能有效地預防并發(fā)癥的發(fā)生，達到最佳的治療效果，促進患者早日康復。因此采用中心靜脈導管在外科引流治療領域前景廣闊，值得推廣。

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