常永瓊,李抒明
(1.云南省第一人民醫(yī)院 普二科,云南 昆明 650031;2.昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院 骨科,云南 昆明 650100)
急性下肢深靜脈血栓形成是繼發(fā)于外科手術(shù)后常見的下肢急性血管病變。我國近十年發(fā)病例在逐漸增加,如何能及時發(fā)現(xiàn)和治療病人,避免肢體殘廢值得探討。從2010 年5 月-2015 年5月,我們共診治30 例外科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的病人,通過規(guī)范的專業(yè)護理,在最佳溶栓時限內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變,及時溶栓治療,獲得較好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。
資料與方法 一、一般資料 本組30 例,女21 例,男9 例,年齡29~68 歲,普外術(shù)后9 例,骨科術(shù)后7 例,婦產(chǎn)科術(shù)后12 例,泌尿外科術(shù)后2 例。多數(shù)病人能在術(shù)后48h 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變,通過物理檢查、生化檢驗及彩色Doppler 超聲診斷予以確診。左下肢19 例,右下肢11 例。病理分類:中央型14 例,周圍型6 例,混合型10 例。
二、方法 1.術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)病變:外科手術(shù)病人常因合并高血壓、高血脂癥、糖尿病等,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使其處于高凝狀態(tài),加之術(shù)后長時間臥床,肢體禁止不動,極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。臨床醫(yī)生及護士應(yīng)對下肢深靜脈血栓形成有較高的警惕性。護士每6~8h 一次檢查雙下肢有無腫脹、疼痛、色澤、皮溫,特別是注意有無單側(cè)肢體紅斑或淺靜脈怒張。重視病人的主訴,如下肢脹痛、沉重、麻木感。檢查紐霍夫(Neuhof)氏 征 是 否 陽 性(腓 腸 肌 壓 痛),霍 曼(Homan)氏征是否陽性(足背屈時牽拉腓腸肌疼痛)。用軟尺測量兩下肢對應(yīng)平面的周徑,若發(fā)現(xiàn)相差0.5cm 以上,應(yīng)及時報告主管醫(yī)生。若相差大于2cm,則應(yīng)高度懷疑有下肢深靜脈血栓形成的可能??勺餮獫{tPA,PAl 或D- 二聚體等的測定以協(xié)助診斷,最后通過彩色Doppler 檢查確診。
2.溶栓治療方案:溶栓治療,尿激酶(UK)5 000 IU/kg 體重,溶于5% 葡萄糖250ml 中靜脈滴注,30min 內(nèi)滴完。重癥患者在12h 后再給予4 000IU/kg,以后1 次/d,共5~7d,直到血管再通,癥狀體征完全消失。
抗凝治療,低分子肝素鈣(速碧林)每次0.3ml/ 支(含3075AXaIU),皮 下 注 射,1 次/d,直到血栓消失。
祛聚治療,低分子右旋糖酐500ml,靜滴,1次/d。復(fù)方丹參注射液60ml,用5%葡萄糖250ml稀釋,靜滴,1 次/d。患者能進食后口服阿司匹林或邁之靈,每日0.2g。
3.護理及監(jiān)測:溶栓治療期間,應(yīng)加強專業(yè)護理管理,抬高患肢45°。認(rèn)真觀察患肢的腫脹程度、疼痛、色澤、皮溫的變化。每天測量患肢周經(jīng)并記錄。定時做下肢的主動或被動活動,以促進血液回流、腫脹消退。嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能,每日必查,若發(fā)現(xiàn)異常超過允許范圍,立即通知醫(yī)生處理,以避免出血性并發(fā)癥的發(fā)生。同時觀察病人有無肺栓塞的癥狀和體征,如呼吸困難、咳嗽、血痰、胸痛、心動過速、出汗、血氧飽和度下降等。
結(jié) 果 本組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成30例,溶栓治療后達到癥狀體征完全消失,血管多普勒超聲復(fù)查明確栓子消失,深靜脈再通共29例,治愈率達96.6%。另1 例由于發(fā)現(xiàn)較晚,溶栓效果不滿意。僅部分再通,改用取栓管手術(shù)取栓,近期效果尚好。本組無1 例出現(xiàn)肺栓塞、出血性并發(fā)癥、下肢深靜脈形成后綜合征等并發(fā)癥。
討 論 一、把握好溶栓治療的最佳時間有學(xué)者認(rèn)為,溶栓治療的最大時限為5d 以內(nèi)[1]。我們的經(jīng)驗是,溶栓治療的最佳時間應(yīng)在48h 以內(nèi),若能在72h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)并及時溶栓,效果會很好,如超過4d,效果就不肯定了。應(yīng)該說,溶栓愈早,效果愈好。問題的關(guān)鍵是能否早期發(fā)現(xiàn)病人。[2]術(shù)后加強護理管理,對下肢深靜脈血栓的形成有較高的警惕性,定時檢查肢體,并對患者進行預(yù)防血栓形成的指導(dǎo)。臨床實踐表明,發(fā)現(xiàn)太晚,不僅溶栓效果差,介入治療和手術(shù)效果都不會好,會有較多并發(fā)癥發(fā)生[3,4]。
二、溶栓治療前放置下腔靜脈濾器的問題一般認(rèn)為,為預(yù)防肺動脈栓塞(PE)的發(fā)生,溶栓前應(yīng)事先在下腔靜脈置入濾器。近年來有學(xué)者提出了不同的觀點,認(rèn)為可以不放,尤其是在沒有血管腔內(nèi)介入設(shè)備的基層醫(yī)院。美國著名血管外科專家康多巴(K·Kandarpa)新近著有《 Peripheral Vascular Interventions》 一書,認(rèn)為PE 本身就是溶栓治療的適應(yīng)癥,大樣本下肢深靜脈血栓形成進行溶栓治療極少發(fā)現(xiàn)PE 病人。同時指出,下腔靜脈濾器有其并發(fā)癥,包括置入相關(guān)并發(fā)癥、濾器移位、血栓直接經(jīng)濾器蔓延和新的深靜脈血栓形成。盡管濾器可以有效地降低PE 的風(fēng)險,但卻增加了深靜脈血栓形成的遠期風(fēng)險[5]。當(dāng)前,愈來愈多的學(xué)者認(rèn)同了這一觀點,作為廣大的基層醫(yī)院,在沒有血管介入的條件下,應(yīng)在患者簽字同意后抓緊時間進行緊急溶栓,治療效果好,且安全實用。
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