張 毅，李 曉，姜 華

（玉溪市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，占90%以上。由于其病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查的特異度不高，臨床誤診、漏診及病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞的誤診率在70%以上[1]。隨著年齡的增加，心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多，制動(dòng)及疾病本身均可導(dǎo)致血流緩慢或血液高凝狀態(tài)，使老年 肺栓塞發(fā)病率升高[2]。本文通過對(duì)我院2011 年3 月－2015 年3 月收治的40例老年肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為老年人肺栓塞患者的早期診斷提供線索，進(jìn)一步提高對(duì)老年肺栓塞的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和及時(shí)治療，降低漏診率及死亡率，改善預(yù)后。

資料與方法 1．一般資料 收集2011 年3月－2015 年3 月收治的40 例老年肺栓塞患者的臨床資料，其中男27 例，女13 例，年齡60～88歲，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2001年制定的《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2．方法 對(duì)確診的老年肺栓塞患者進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)容包括基礎(chǔ)疾病、高危因素、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果等，從臨床特征及輔助檢查結(jié)果中分析早期診斷線索。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.7 軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果 1．高危因素和基礎(chǔ)疾病 40 例老年肺栓塞患者中存在高危因素者36 例（90.0%）。其中下肢深靜脈血栓形成21 例（52.5%）、外科手術(shù)后5 例（12.5%）、惡性腫瘤4 例（10%）、糖尿病4 例（10%）、房顫6 例（15%）、慢性心功能不全7 例（17.5%）、長(zhǎng)期臥床3 例（7.5%），既往有肺栓塞病史者1 例（2.5%）。在老年人當(dāng)中可同時(shí)具有上述多種基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素。

2． 臨 床 表 現(xiàn) 胸 悶、呼 吸 困 難32 例（80.0%），發(fā)紺26 例（65.0%），咯血12 例（30.0%），胸痛15 例（37.5%），心率加快28 例（70%），肺部濕音7 例（17.5%），咳嗽9 例（22.5%），發(fā)熱3 例（7.5%），胸腔積液11 例（27.5%），暈厥2 例（5.0%），無陽性體征6 例（15.0%）。

3．輔助檢查 所有患者常規(guī)行胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺氣腫11 例（27.5%），心影增大7 例（17.5%），肺淤血3 例（7.5%），胸腔積液27 例（67.5%），出現(xiàn)楔形影者9 例（22.5%）；心電圖表現(xiàn)：ST-T改變19 例（47.5%），電軸右偏24 例（60.0%），右心室肥大18 例（45.0%），竇性心動(dòng)過速12 例（30.0%），肺型P 波10 例（25.0%），右束支傳導(dǎo)阻滯2 例（5.0%）。D- 二聚體檢測(cè)：40 例老年肺栓塞患者中，陽性者31 例（77.5%）。超聲心動(dòng)圖檢查：肺動(dòng)脈壓增高者34 例（85.0%），右心擴(kuò)大22 例（55.0%），肺動(dòng)脈增寬11 例（27.5%），心包積液8 例（20.0%）。除外1 例患者因腎功能不全，不能行增強(qiáng)CT 檢查外，其余39 例（97.5%）患者均行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT 檢查，明確發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈和(或)分支充盈缺損的征象。

討 論 肺栓塞是一種常見肺血管疾病，具有高發(fā)病、高誤診、高死亡特點(diǎn)。老年人日?；顒?dòng)較少，同時(shí)，常常合并某種慢性基礎(chǔ)疾病，有肺栓塞的高危因素。因此，老年人更容易發(fā)生肺栓塞，且不容易做出早期診斷。研究發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)治療的肺栓塞病死率為20%～30%，而診斷明確并治療者病死率降至2%～8%[4]。超過90%的死亡病例發(fā)生于未經(jīng)治療的患者，原因在于未能早期識(shí)別肺栓塞[5]。因此，如何提高老年人PE 的早期診斷率成為臨床各科關(guān)注的焦點(diǎn)。

90%肺栓塞的栓子來源于下肢深靜脈血栓[6]。由于年齡增加導(dǎo)致骨骼肌張力降低和血管的退行性改變，老年患者由于靜脈擴(kuò)張，對(duì)纖維蛋白的溶解反應(yīng)降低，加之老年人活動(dòng)減少，任何能導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血流高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷的因素都使得老年人易發(fā)生深靜脈血栓，比如惡性腫瘤、糖尿病。制動(dòng)是誘發(fā)下肢深靜脈血栓并進(jìn)一步發(fā)展為肺栓塞的最重要原因，老年人基礎(chǔ)疾病較多，骨折、外傷、手術(shù)在老年人群發(fā)生率也較高，從而導(dǎo)致老年人長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，因此制動(dòng)的老年患者應(yīng)該注意肺栓塞的預(yù)防。房顫的患者可以并發(fā)肺栓塞，慢性房顫的患者容易形成附壁血栓，當(dāng)右心血栓脫落容易阻塞肺循環(huán)，因此老年人既往有房顫病史者，應(yīng)該及早預(yù)防肺栓塞。呼吸困難為老年肺栓塞最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀，本研究中占80.0%。因此，對(duì)于老年患者，當(dāng)合并肺栓塞高危因素時(shí)，若出現(xiàn)呼吸困難，肺栓塞為首先要確診或排除的疾病之一。典型的肺梗死“ 三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難）較少，本研究中僅有1 例（2.5%）。老年肺栓塞患者胸痛和咯血的發(fā)生率較低分別為胸痛37.5%、咯血30.0%，考慮和老年人胸膜對(duì)疼痛的敏感性降低相關(guān)[7]。

D- 二聚體是肺栓塞的診斷參考指標(biāo)之一，但對(duì)于合并有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者而言，其診斷肺栓塞的特異性相對(duì)較差，需結(jié)合其他檢測(cè)指標(biāo)共同診斷肺栓塞。肺栓塞典型的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)S 波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q 波及T 波倒置，臨床上肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多不典型或僅有部分肺栓塞病人表現(xiàn)異常心電圖，診斷較困難，需結(jié)合臨床情況及其他檢查。超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓力增高，右心擴(kuò)大，由于右心室相對(duì)擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT是確診肺栓塞最確切辦法，但合并腎功能不全及高齡（大于80 歲）的患者不宜使用，因?yàn)樵煊皠┛赡苓M(jìn)一步對(duì)腎功能造成損害。

總之，老年患者基礎(chǔ)疾病多，血流緩慢，血液粘滯度高，肺栓塞的高危因素多且往往合并存在，因此更易發(fā)生肺栓塞。而由于臨床癥狀不典型或缺乏特異性，誤診率和漏診率高。為減少老年肺栓塞的誤診、漏診，早期進(jìn)行診斷。臨床需做到以下幾點(diǎn)：提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，特別是對(duì)有肺栓塞危險(xiǎn)因素及患有礎(chǔ)疾病的老年患者應(yīng)高度重視；長(zhǎng)期臥床及有下肢深靜脈血栓等高危因素者，行靜脈血栓栓塞危性評(píng)估及下肢血管彩超檢查。在原有疾病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、不明原因暈厥，呼吸急促，心動(dòng)過速，低血壓甚至休克，下肢水腫或疼痛等，應(yīng)想到肺栓塞的可能。對(duì)于心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片的上述改變應(yīng)該予以重視并動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)可疑患者應(yīng)及時(shí)行D- 二聚體進(jìn)行篩查，有問題及時(shí)行肺動(dòng)脈CTA 檢查，以進(jìn)一步明確診斷，減少誤診、漏診。

［1］陳艷明，張新勇，陳琪，等．老年和非老年肺拴塞患者 臨 床 特 征 分 析[J]． 中 國 全 科 醫(yī) 學(xué)，2006, 9：1765-1767.

［2］孔祥奇，馬利平，汪鳳蘭，等．急性肺栓察臨床特點(diǎn)及誤診因素分析（附56 例報(bào)告）[J]．臨床誤診誤治，2007,20：29-30．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001, 24(5)：259-264.

［4］Guidelines On diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Task Force on Pulmonary Embolism,European Society of Cardiology [J]．Eur Heart J, 2000, 21 (12)：1301-1336.

［5］TORBICKI A, PERRIER A, KONSTANTINIDES S, et al．Guidelines On the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Managementof Acute Pulmonary Embolism 0f the European Society of Cardiology(ESC)[J]．Eur Heart J, 2008, 29(18)：2276-2315．

［6］郭丹杰,胡大一,周偉榮,等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J]．中華心血管病雜志,2003,31(1)：49-51.

［7］周鴻江，鄧家強(qiáng)．肺栓塞25 例誤櫥診原因分析[J]．臨床誤診誤治，2007,20：32-33.