和利源

（麗江市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科， 云南麗江674100）

慢性淚囊炎為眼科常見(jiàn)病，其原因是由于鼻淚管狹窄、阻塞，導(dǎo)致淚液在淚囊內(nèi)滯留，伴發(fā)細(xì)菌感染而引起。與沙眼、淚道外傷、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手術(shù)等因素有關(guān)。在臨床上表現(xiàn)為溢淚、眼角溢膿或局部腫痛，長(zhǎng)期不愈。治療本病的原則是解除堵塞，消除感染，重建鼻內(nèi)引流通道。以往眼科醫(yī)師多采用經(jīng)鼻外、內(nèi)眥部位行淚囊鼻腔吻合術(shù)，需要切斷部分眼輪匝肌，甚至損傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈，且遺留面部瘢痕而影響美觀，同時(shí)合并鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔疾病時(shí)需分期處理，術(shù)后易并發(fā)粘連導(dǎo)致手術(shù)失敗。鼻內(nèi)鏡外科和鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展為淚囊炎、淚道阻塞患者提供了一種新的手術(shù)方法，即鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造口術(shù)，可同期處理鼻腔鼻竇疾病，防止術(shù)后粘連導(dǎo)致手術(shù)失敗。本術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的療效，我院2012年11月－2014年12月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎45例（48眼），取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法本組45例（48眼）中，男12例，女33例，年齡20～78歲，平均年齡43歲，病程最短4周，最長(zhǎng)20年，平均病程6.3年。左眼26例，右眼19例。合并白內(nèi)障的5例，糖尿病6例，鼻中隔偏曲者5例，中鼻甲肥大2例，鼻息肉1例，鼻竇炎2例?；颊呔幸鐪I、溢膿、淚道沖洗不暢等癥狀，沖洗淚道時(shí)有較多膿性或粘膿性分泌物溢出。常規(guī)淚囊碘油造影提示鼻淚管阻塞，鼻竇CT及重建排除占位性病變及鼻腔鼻竇疾病。所有患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡下鼻腔詳細(xì)檢查。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)淚道沖洗。對(duì)伴有鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，中鼻甲肥大者行中鼻甲部分切除，伴有鼻息肉患者同期性鼻息肉切除及鼻竇開(kāi)放術(shù)，原則上不影響通氣引流和術(shù)中手術(shù)視野的操作。本組中采用局部麻醉42例，全身麻醉3例。手術(shù)步驟：①患者仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾；②鼻腔粘膜用浸有1%丁卡因15ml加腎上腺素針3ml的棉片進(jìn)行表面麻醉3次，2%利多卡因（加適量1‰腎上腺素）行淚囊及中鼻道入口前方粘膜下浸潤(rùn)麻醉；③采用0°硬性鼻內(nèi)窺鏡，將在鼻內(nèi)鏡下以中鼻甲腋前上0.2cm為手術(shù)造孔中心點(diǎn)，即以中鼻甲腋前上0.8cm為上界，鉤突上端為下界，鉤突前緣向上延線為后界，用小鐮狀刀做平中鼻甲前端直徑約1.5cm弧形鼻粘骨膜切口至骨面，向后分離，暴露上頜骨額突和淚骨前部，可見(jiàn)二者之骨縫。粘膜瓣向后翻入嗅裂保護(hù)。以淚骨為后界，上界至中鼻甲腋窩水平上0.5cm，向前、下、向上用咬骨鉗從鉤突前緣咬除至上頜骨額突與淚骨連接處，做約1.2cm×1.0cm的骨窗孔。暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。為了準(zhǔn)確定位，經(jīng)下淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針進(jìn)入淚囊，經(jīng)內(nèi)窺鏡觀察可驗(yàn)證是否已將淚囊準(zhǔn)確暴露。用鐮狀刀切開(kāi)淚囊，自淚囊前緣弧形切開(kāi)，形成一翻轉(zhuǎn)向后的粘膜瓣，盡量與鉤突前緣粘膜相貼。清除骨窗周圍的骨屑和粘膜組織，沖洗淚囊后，將鼻腔粘膜瓣由中間剪開(kāi)分成上下兩個(gè)條狀粘膜瓣，上瓣向前覆蓋淚囊上方暴露骨質(zhì)，下瓣向下連接淚囊瓣與鉤突粘膜之間，用可吸收海綿輕壓固定翻轉(zhuǎn)的淚囊粘膜瓣及鼻腔粘膜瓣防止移位。術(shù)后復(fù)查1個(gè)月內(nèi)1周1次，以后每月1次。

術(shù)后處理：①術(shù)后淚道沖洗每周1次，用生理鹽水沖洗上下淚小點(diǎn)；②鼻腔1%呋麻液滴鼻和糖皮質(zhì)激素鼻噴劑（布地奈德鼻噴霧劑）噴鼻，2次/d，每次1噴，減輕鼻粘膜水腫和瘢痕形成，淚道沖洗直至痊愈為止。

術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無(wú)效，癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。

結(jié)果 本組45例（48眼）全部經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查隨診6個(gè)月以上，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，45例（48眼）中，治愈42例（45眼）（93.7%），好轉(zhuǎn)2例2眼（4.1%），無(wú)效1例1眼（2%）?？傆行?7.8%，1眼無(wú)效為術(shù)后造孔處肉芽增生，瘢痕收縮致造孔閉鎖，再次手術(shù)后治愈。

討論 慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病，由此引起的溢淚給人們生活帶來(lái)諸多不便，鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療下淚道阻塞最主要手術(shù)方式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，面部易遺留瘢痕，而且失敗率高，對(duì)失敗病例傳統(tǒng)方式是再次手術(shù)切開(kāi)皮膚，重建淚道引流，常因術(shù)后瘢痕形成，解剖層次不清及未能對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常及鼻竇炎等相關(guān)鼻腔疾病進(jìn)行處理等導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或失敗?，F(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科發(fā)展后發(fā)現(xiàn)鼻外入路淚囊鼻腔造口術(shù)手術(shù)失敗的主要原因是鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及并發(fā)鼻竇炎或鼻息肉等鼻腔疾病導(dǎo)致造口處與鼻腔粘連或造口處水腫易形成肉芽導(dǎo)致手術(shù)失敗。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)的逐步完善，該手術(shù)可以取代傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)[1,2]：①鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)有效避免了面部瘢痕，無(wú)需切斷內(nèi)眥韌帶，對(duì)淚囊的損傷小且保留了淚囊的唧筒功能，使淚液以近似生理的方式排出。②可同時(shí)處理鼻腔鼻竇疾病，或解剖異常等因素，如鼻竇炎、鼻息肉、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等，去除病因增加手術(shù)成功率，消除了術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患。③不影響美容，出血少，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，無(wú)并發(fā)癥。④手術(shù)便捷，入路短。淚囊內(nèi)側(cè)壁與中鼻道前端僅有一薄骨相隔，故縮短了手術(shù)時(shí)間。⑤損傷少，患者痛苦小，術(shù)后反應(yīng)輕，術(shù)后鼻腔基本無(wú)需填塞，同時(shí)行鼻腔鼻竇手術(shù)時(shí)需填塞。本組病例有效率為97.8%，與周兵[3]報(bào)道情況相近。

通過(guò)本組病例治療及觀察，體會(huì)如下：①術(shù)前用廣譜抗生素沖洗淚道，1次/d，待沖洗無(wú)膿液后再行手術(shù)，行淚道造影了解淚囊的大小、位置以及阻塞部位。為鼻腔外側(cè)壁造孔、設(shè)計(jì)淚囊切口瓣膜、預(yù)測(cè)手術(shù)效果提供有益的幫助。②首先治療鼻腔疾病，如鼻息肉、副鼻竇炎、中鼻甲息肉樣變以及鼻中隔高位偏曲等，然后再行鼻腔淚囊造孔術(shù)。這樣不僅可以減輕術(shù)腔的炎癥及水腫，還有利于淚道炎癥的早日消除，使造孔口不易粘連閉鎖。而且不影響術(shù)中手術(shù)視野的操作。③骨孔的大小及光滑度是手術(shù)成功的決定因素[4]，造口要盡可能大，約1.2～1.5cm，淚囊越大，則造孔口越大，術(shù)后重新閉鎖的機(jī)會(huì)越小，遠(yuǎn)期療效就越好。造口大小是影響手術(shù)成功因素的原因之一，術(shù)后肉芽組織增生、瘢痕形成也可阻塞淚囊造口。④術(shù)后藥物治療，鼻腔糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻、淚道沖洗及鼻腔處理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？股睾推べ|(zhì)類固醇淚道沖洗，既保證淚道通暢和清潔，又促使淚道炎癥早日消失，防止因感染與肉芽生長(zhǎng)等因素導(dǎo)致再次粘連。⑤手術(shù)的成敗與操作者的技術(shù)熟練程度及臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，熟悉解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的訓(xùn)練，熟練掌握鼻眼相關(guān)的生理病理學(xué)知識(shí)、才能取得更高的成功率。

［1］周兵．鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)[J]．耳鼻咽喉頭頸外科，1994,1(2)：80.

［2］李奇志，汪文曉．鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)療效觀察[J]．臨床眼科雜志，2001,9(1)：64.

［3］周兵，黃謙，韓德民，等．改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J]．耳鼻咽喉頭頸外科，2008,15(2)：87-91.

［4］張朝暉，李志海，蔡志毅，等．鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤36例報(bào)告[J]．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005,11(5)：347-349.

［5］王錦方,唐新,伍志新,等．淚囊鼻腔吻合術(shù)后吻合口阻塞的激光治療[J]．中國(guó)實(shí)用眼科志,1999,17(12)：755.