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        鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎45例臨床分析

        2015-12-09 09:48:18和利源
        云南醫(yī)藥 2015年5期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        和利源

        (麗江市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科, 云南麗江674100)

        慢性淚囊炎為眼科常見(jiàn)病,其原因是由于鼻淚管狹窄、阻塞,導(dǎo)致淚液在淚囊內(nèi)滯留,伴發(fā)細(xì)菌感染而引起。與沙眼、淚道外傷、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手術(shù)等因素有關(guān)。在臨床上表現(xiàn)為溢淚、眼角溢膿或局部腫痛,長(zhǎng)期不愈。治療本病的原則是解除堵塞,消除感染,重建鼻內(nèi)引流通道。以往眼科醫(yī)師多采用經(jīng)鼻外、內(nèi)眥部位行淚囊鼻腔吻合術(shù),需要切斷部分眼輪匝肌,甚至損傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈,且遺留面部瘢痕而影響美觀,同時(shí)合并鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔疾病時(shí)需分期處理,術(shù)后易并發(fā)粘連導(dǎo)致手術(shù)失敗。鼻內(nèi)鏡外科和鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展為淚囊炎、淚道阻塞患者提供了一種新的手術(shù)方法,即鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造口術(shù),可同期處理鼻腔鼻竇疾病,防止術(shù)后粘連導(dǎo)致手術(shù)失敗。本術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于臨床,取得了良好的療效,我院2012年11月-2014年12月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎45例(48眼),取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        資料與方法本組45例(48眼)中,男12例,女33例,年齡20~78歲,平均年齡43歲,病程最短4周,最長(zhǎng)20年,平均病程6.3年。左眼26例,右眼19例。合并白內(nèi)障的5例,糖尿病6例,鼻中隔偏曲者5例,中鼻甲肥大2例,鼻息肉1例,鼻竇炎2例?;颊呔幸鐪I、溢膿、淚道沖洗不暢等癥狀,沖洗淚道時(shí)有較多膿性或粘膿性分泌物溢出。常規(guī)淚囊碘油造影提示鼻淚管阻塞,鼻竇CT及重建排除占位性病變及鼻腔鼻竇疾病。所有患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡下鼻腔詳細(xì)檢查。

        手術(shù)方法:術(shù)前常規(guī)淚道沖洗。對(duì)伴有鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù),中鼻甲肥大者行中鼻甲部分切除,伴有鼻息肉患者同期性鼻息肉切除及鼻竇開(kāi)放術(shù),原則上不影響通氣引流和術(shù)中手術(shù)視野的操作。本組中采用局部麻醉42例,全身麻醉3例。手術(shù)步驟:①患者仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾;②鼻腔粘膜用浸有1%丁卡因15ml加腎上腺素針3ml的棉片進(jìn)行表面麻醉3次,2%利多卡因(加適量1‰腎上腺素)行淚囊及中鼻道入口前方粘膜下浸潤(rùn)麻醉;③采用0°硬性鼻內(nèi)窺鏡,將在鼻內(nèi)鏡下以中鼻甲腋前上0.2cm為手術(shù)造孔中心點(diǎn),即以中鼻甲腋前上0.8cm為上界,鉤突上端為下界,鉤突前緣向上延線為后界,用小鐮狀刀做平中鼻甲前端直徑約1.5cm弧形鼻粘骨膜切口至骨面,向后分離,暴露上頜骨額突和淚骨前部,可見(jiàn)二者之骨縫。粘膜瓣向后翻入嗅裂保護(hù)。以淚骨為后界,上界至中鼻甲腋窩水平上0.5cm,向前、下、向上用咬骨鉗從鉤突前緣咬除至上頜骨額突與淚骨連接處,做約1.2cm×1.0cm的骨窗孔。暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。為了準(zhǔn)確定位,經(jīng)下淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針進(jìn)入淚囊,經(jīng)內(nèi)窺鏡觀察可驗(yàn)證是否已將淚囊準(zhǔn)確暴露。用鐮狀刀切開(kāi)淚囊,自淚囊前緣弧形切開(kāi),形成一翻轉(zhuǎn)向后的粘膜瓣,盡量與鉤突前緣粘膜相貼。清除骨窗周圍的骨屑和粘膜組織,沖洗淚囊后,將鼻腔粘膜瓣由中間剪開(kāi)分成上下兩個(gè)條狀粘膜瓣,上瓣向前覆蓋淚囊上方暴露骨質(zhì),下瓣向下連接淚囊瓣與鉤突粘膜之間,用可吸收海綿輕壓固定翻轉(zhuǎn)的淚囊粘膜瓣及鼻腔粘膜瓣防止移位。術(shù)后復(fù)查1個(gè)月內(nèi)1周1次,以后每月1次。

        術(shù)后處理:①術(shù)后淚道沖洗每周1次,用生理鹽水沖洗上下淚小點(diǎn);②鼻腔1%呋麻液滴鼻和糖皮質(zhì)激素鼻噴劑(布地奈德鼻噴霧劑)噴鼻,2次/d,每次1噴,減輕鼻粘膜水腫和瘢痕形成,淚道沖洗直至痊愈為止。

        術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈,鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成,上皮化,溢淚、流膿等癥狀消失,沖洗淚道通暢;好轉(zhuǎn),鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成,上皮化,癥狀減輕,沖洗淚道通暢或加壓后通暢;無(wú)效,癥狀無(wú)緩解,沖洗淚道不通或加壓后仍不通,造孔閉鎖。

        結(jié)果 本組45例(48眼)全部經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查隨診6個(gè)月以上,無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn),45例(48眼)中,治愈42例(45眼)(93.7%),好轉(zhuǎn)2例2眼(4.1%),無(wú)效1例1眼(2%)??傆行?7.8%,1眼無(wú)效為術(shù)后造孔處肉芽增生,瘢痕收縮致造孔閉鎖,再次手術(shù)后治愈。

        討論 慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病,由此引起的溢淚給人們生活帶來(lái)諸多不便,鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療下淚道阻塞最主要手術(shù)方式,但該術(shù)式創(chuàng)傷大,面部易遺留瘢痕,而且失敗率高,對(duì)失敗病例傳統(tǒng)方式是再次手術(shù)切開(kāi)皮膚,重建淚道引流,常因術(shù)后瘢痕形成,解剖層次不清及未能對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常及鼻竇炎等相關(guān)鼻腔疾病進(jìn)行處理等導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或失敗?,F(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科發(fā)展后發(fā)現(xiàn)鼻外入路淚囊鼻腔造口術(shù)手術(shù)失敗的主要原因是鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及并發(fā)鼻竇炎或鼻息肉等鼻腔疾病導(dǎo)致造口處與鼻腔粘連或造口處水腫易形成肉芽導(dǎo)致手術(shù)失敗。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)的逐步完善,該手術(shù)可以取代傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)[1,2]:①鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)有效避免了面部瘢痕,無(wú)需切斷內(nèi)眥韌帶,對(duì)淚囊的損傷小且保留了淚囊的唧筒功能,使淚液以近似生理的方式排出。②可同時(shí)處理鼻腔鼻竇疾病,或解剖異常等因素,如鼻竇炎、鼻息肉、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等,去除病因增加手術(shù)成功率,消除了術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患。③不影響美容,出血少,治愈率高,復(fù)發(fā)率低,無(wú)并發(fā)癥。④手術(shù)便捷,入路短。淚囊內(nèi)側(cè)壁與中鼻道前端僅有一薄骨相隔,故縮短了手術(shù)時(shí)間。⑤損傷少,患者痛苦小,術(shù)后反應(yīng)輕,術(shù)后鼻腔基本無(wú)需填塞,同時(shí)行鼻腔鼻竇手術(shù)時(shí)需填塞。本組病例有效率為97.8%,與周兵[3]報(bào)道情況相近。

        通過(guò)本組病例治療及觀察,體會(huì)如下:①術(shù)前用廣譜抗生素沖洗淚道,1次/d,待沖洗無(wú)膿液后再行手術(shù),行淚道造影了解淚囊的大小、位置以及阻塞部位。為鼻腔外側(cè)壁造孔、設(shè)計(jì)淚囊切口瓣膜、預(yù)測(cè)手術(shù)效果提供有益的幫助。②首先治療鼻腔疾病,如鼻息肉、副鼻竇炎、中鼻甲息肉樣變以及鼻中隔高位偏曲等,然后再行鼻腔淚囊造孔術(shù)。這樣不僅可以減輕術(shù)腔的炎癥及水腫,還有利于淚道炎癥的早日消除,使造孔口不易粘連閉鎖。而且不影響術(shù)中手術(shù)視野的操作。③骨孔的大小及光滑度是手術(shù)成功的決定因素[4],造口要盡可能大,約1.2~1.5cm,淚囊越大,則造孔口越大,術(shù)后重新閉鎖的機(jī)會(huì)越小,遠(yuǎn)期療效就越好。造口大小是影響手術(shù)成功因素的原因之一,術(shù)后肉芽組織增生、瘢痕形成也可阻塞淚囊造口。④術(shù)后藥物治療,鼻腔糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻、淚道沖洗及鼻腔處理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵??股睾推べ|(zhì)類固醇淚道沖洗,既保證淚道通暢和清潔,又促使淚道炎癥早日消失,防止因感染與肉芽生長(zhǎng)等因素導(dǎo)致再次粘連。⑤手術(shù)的成敗與操作者的技術(shù)熟練程度及臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),熟悉解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5],對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的訓(xùn)練,熟練掌握鼻眼相關(guān)的生理病理學(xué)知識(shí)、才能取得更高的成功率。

        [1]周兵.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].耳鼻咽喉頭頸外科,1994,1(2):80.

        [2]李奇志,汪文曉.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)療效觀察[J].臨床眼科雜志,2001,9(1):64.

        [3]周兵,黃謙,韓德民,等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(2):87-91.

        [4]張朝暉,李志海,蔡志毅,等.鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤36例報(bào)告[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(5):347-349.

        [5]王錦方,唐新,伍志新,等.淚囊鼻腔吻合術(shù)后吻合口阻塞的激光治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科志,1999,17(12):755.

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