胡曉東，張 煜，李志申，馬學兵，何 雁

（楚雄州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 楚雄 675000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH） 是中老年男性最常見的泌尿系疾病之，60%以上的60歲男性患有BPH。對癥狀嚴重而藥物治療效果不佳者，手術治療是必須的。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP） 因其對患者打擊小，痛苦少，恢復快等優(yōu)點，己經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放手術，又較經(jīng)尿道激光治療良性前列腺增生術成本低，故已成為手術治療BPH的主要方法。術后出血是TURP最重要的并發(fā)癥之，嚴重時可危及生命，因此，尋找TURP術后出血的病因及防治措施，對患者術后恢復有著重要意義。我院自1997年12月開展TURP后,針對術后出血經(jīng)過多年研究和探討，摸索出一套“綜合防治法”，防治和早期干預術后出血。自2002年8月-2010年8月對進行TURP患者1414例實施綜合防治法，術后出血嚴重僅37例，較Chow等[1]報道TURP術后出血比例12%明顯減少。37例經(jīng)積極處理后恢復均可，報道如下。

資料與方法

一、一般資料 本組1414例，年齡57～93歲，平均年齡68歲；病程多在3年以上，臨床表現(xiàn)為夜尿增多，進行性排尿困難；前列腺重量［w（g） ＝0.52×左右徑×上下徑×前后徑］為（60～125） g，平均85g；超聲測定剩余尿（60～560）ml，平均208.5ml；最大尿流率（4.5～9.6） ml/s，平均5.2ml/s；國際前列腺癥狀（IPSS） 評分（23～35） 分，平均30.8分；術前并發(fā)高血壓16例，糖尿病12例，心電圖異常33例，腎功能不全31例，膀胱結石6例，急性尿潴留留置尿管4例。術前血常規(guī)及凝血檢查均止常。

二、治療方法 患者采用連續(xù)性硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用wolf F24.5尿道電切鏡及環(huán)狀電極，電切功率（120～150） W，電凝功率（50～80） W，5%甘露醇沖洗，沖洗液溫度（35.5±1.5） ℃。進鏡后觀察膀胱頸及精阜位置，于6點處開始切割一條從膀胱頸至精阜的標志溝，深達前列腺外科包膜。以此為標志開始切除，若中葉增生明顯者先切除中葉組織，以利于沖洗液進人清晰視野，然后逐葉切除前列腺，目的在于減小手術過程中的創(chuàng)面，減少出血，最后小心處理膀胱頸部及前列腺尖部組織，以精阜為界，不越過精阜，以免損傷括約肌，創(chuàng)面嚴格止血。用Ellik反復沖洗，將切割下的組織全部排出。并發(fā)膀胱結石者先用碎石鉗碎石并取出。壓迫恥骨上膀朧區(qū)測試排尿是否順暢后，置F22～24硅膠三腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水（40～80） ml，牽拉壓迫膀胱頸，紗布固定尿管于陰莖頭遠端，6～24h解除牽引。0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液溫度（35.5±1.5） ℃，觀察沖洗液的血色變化。手術1～4d后拔除尿管。術后常規(guī)抗感染、止血治療。

三、觀察項目 觀察患者手術時間、出血情況、分析出血原因及對策和預后。

結 果

本組手術時間（35～90） min，平均66.5min。術后當日出血（<24h） 1例，近期出血（<72h） 27例，繼發(fā)出血（1～4） 周后9例。當日出血和近期出血表現(xiàn)為尿管引流液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液體，伴有暗紅色血凝塊組織，常堵塞尿管，嚴重者膀胱填塞。繼發(fā)出血多集中在術后（7～11） d，多為大便或運動后繼發(fā)出血。37例出血患者中14例經(jīng)加快沖洗速度，調(diào)整沖洗液溫度，保持引流管通暢，解痙、鎮(zhèn)痛、催眠及加強止血治療等處理后出血好轉逐漸停止。18例患者經(jīng)過牽引壓迫，直腸內(nèi)氣囊尿管壓迫止血及抗炎止血治療后好轉。5例經(jīng)過二次膀胱鏡下清除血凝塊，電凝止血后出血停止。所有患者均治愈出院。37例出血中，因術后咳嗽、便秘致出血8例；各種內(nèi)科疾病控制不佳而致術后出血6例；術中止血不徹底或切除過深4例；持續(xù)膀胱沖洗溫度過高或過低、不穩(wěn)定性膀胱出血4例；過早、過度活動后出血3例；殘留腺體出血2例；組織結癡脫落出血2例；切除組織堵塞尿管1例；術后創(chuàng)面感染、三腔尿管氣囊破裂尿管脫出致出血各1例；出院后一月內(nèi)騎自行車、性生活致出血各1例；不明原因出血3例。其中單一因素出血者占13.51% （5/37），兩種因素出血者占29.72%（11/37），多因素并存者占56.75%（21/37）。

討 論

TURP因其創(chuàng)傷小，術后恢復塊，住院時間短，比傳統(tǒng)開放手術有更廣泛的適應證，己經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放手術，又較經(jīng)尿道激光治療良性前列腺增生術成本低，故成為治療BPH的金標準。出血是TURP術后常見并發(fā)癥之一，下面我們對術后出血原因分析，并提出相應的防治對策。

一、出血原因 1．術前因素 ⑴老年男性患者術前常伴有許多內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、肝炎等原因導致的肝功能小良、慢性腎衰竭、血小板減少等，這些內(nèi)科疾病常易導致術后出血。⑵常服用些抗凝劑，如華法林、阿司匹林等，術后易出血。⑶對于有泌尿系感染，特別是尿潴留長期留置尿管的患者，術后易感染致出血。⑷較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應性差，術后出血的概率增加。⑸術前病史較長，術前膀胱順應性低，術后輕微刺激即可誘發(fā)膀胱痙攣導致出血。

2．術中因素 ⑴術中電凝功率不足，電凝功率60～80W，太小不易止血，太大組織燒損較重易致術后1～4周內(nèi)結痂脫落產(chǎn)生繼發(fā)性出血。⑵術中沖洗液溫度過高或者過低，溫度過高電凝止血效果不佳，術野不清晰干擾手術，過低刺激局部血管斷端收縮術中觀察不到出血，而術后溫度正常后血管舒張出血。⑶術中止血不夠徹底，尤其是小動脈，或組織切除過深，穿透前列腺外科包膜;切開靜脈竇或切除面不平，出血點被組織或血凝塊覆蓋，不易止血及不易發(fā)現(xiàn)出血點，都可能造成術后的出血；⑷膀胱頸處腺體切割后殘留部分內(nèi)翻至膀胱腔內(nèi)出血未被發(fā)現(xiàn)。⑸術中切除組織沖洗不完全，殘留在膀胱內(nèi)，反復堵塞三腔尿管，使膀胱過度充盈或痙攣，導致己經(jīng)止血的血管又重新開放出血。⑹腺體殘留，尤其是膀胱頸部及前列腺尖部殘留的腺體容易造成尿流不暢、膀胱頸痙孿，促使前列腺腺窩出血引起術后血尿。

3．術畢因素 ⑴退鏡前觀察不仔細，部分血管斷端被小血凝塊堵塞后無出血，術后體位變化等原因致腹壓升高或血壓升高致小血凝塊脫落出血；⑵退鏡并留置尿管后未給足夠的觀察時間，因術中一部分血管電刺激痙攣而不出血，術后痙攣解除后出現(xiàn)出血。⑶術畢留置三腔尿管管徑太小，易被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，造成沖洗不暢，可誘發(fā)出血、膀胱痙攣等。⑷氣囊注水量不夠或牽引力度不夠，前列腺窩和膀胱腔不能隔開，前列腺窩內(nèi)壓力低，切割創(chuàng)面靜脈滲血無法停止或增加。

4．術后因素 ⑴術后持續(xù)膀胱沖洗液溫度過高或者過低，膀朧沖洗液的溫度對膀朧痙攣的發(fā)生有直接的影響。因溫度過低易誘發(fā)體溫降低等潛在性疾病及膀朧痙攣，沖洗液溫度過高可以擴張血管，使膀胱出血增多。另外，高溫也使膀胱活動增加，從而加重出血。⑵沖洗液壓力和流速不當，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)的血凝塊誘發(fā)膀胱痙攣、出血;沖洗速度過快，可造成對膀胱壁的機械性損傷、出血。⑶術后便秘、咳嗽等用力不當，引起腹壓增加，靜脈內(nèi)壓力增加,致使己經(jīng)凝血或己壓迫止血過的小靜脈重新開放出血。⑷氣囊破裂，尿管滑出，導致出血。⑸術后活動過早或者活動過度，均可引起前列腺手術創(chuàng)而牽拉，擠壓而致出血。⑹BPH患者常常伴有不穩(wěn)定性膀胱，術后麻醉消失、疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱痙攣牽拉前列腺血管致出血。⑺術中燒焦組織結癡脫落，引起的繼發(fā)出血。

5．出院后因素 術后1月內(nèi)前列腺窩創(chuàng)面未完全愈合，下列因素可導致出血。⑴創(chuàng)面感染導致出血。⑵術后飲水量少。⑶術后飲酒或辛辣飲食或服用活血化瘀的中成藥。⑷排便過多用力。⑸騎自行車等令會陰部受壓的活動。⑹性生活。⑺激烈咳嗽。

二、對策 我們所摸索出的“綜合防治法”包括：術前預防、手術技巧、術畢早期干預、術后觀察及處理、出院后注意事項。

1．術前預防 ⑴術前詳細詢問病史，并應用藥物控制相關內(nèi)科癥狀使各項指標達到可以耐受手術的標準，血壓、肝功及凝血功能正常，空腹血糖8mmol/L以下，有肺部阻塞性疾病患者應徹底控制感染，避免術后激烈咳嗽出血。⑵服用抗凝劑者術前應停用至少1周。⑶對于有泌尿系感染，特別是尿儲留長期留置尿管的患者，術前抗感染治療1～7d。⑷對前列腺較大（≥60g） 術前口服愛普列特7d，以抑制前列腺內(nèi)血管生成，減少TURP術后前列腺出血。⑸術前病史較長，術前膀胱順應性低，患者應給予術前留置導尿管1～2周，增加膀胱穩(wěn)定性。⑹術前2d半流質，術前1d流質，術前12h禁飲食，術前清潔灌腸，避免術后便秘引起出血。

2．術中技巧 ⑴電凝效果的測定：電凝功率50～80W，電流太小則血管照樣出血或凝一會兒就重新出血，太大則切除袢上會覆蓋一層黑色絕緣的焦痂導致止血不徹底或焦痂脫落再次出血。⑵術中沖洗液溫度在（35.5±1.5） ℃最為適宜。⑶術中應先沿5～7點鐘方向開始手術，可首先阻斷前列腺的主要供應血管，明顯減少術中出血。⑷腺體殘留是初學者最易發(fā)生術后出血的的原因，由于不能正確分辨括約肌位置，擔心損傷尿道括約肌而對前列腺尖部組織保留過多，故術中注意以精阜為標志，觀察腺體結構，待熟悉電切鏡下解剖標志即可避免此問題。⑸膀胱內(nèi)小血塊和前列腺組織碎塊未徹底沖洗干凈，阻塞尿管，是引起陣發(fā)性膀胱痙攣收縮的原因，膀胱痙攣收縮的同時牽拉前列腺小血管使之破裂，或焦痂脫落引起出血，尿路阻塞與膀胱痙攣二者互為因果，形成惡性循環(huán)。⑹當切除的腔很大時，視野較黑干擾手術，可將物鏡退至精阜處重新確定解剖標志點。⑺止血技巧：a．保證沖洗液有足夠的速度，術野清楚，便于及時發(fā)現(xiàn)出血點并凝固止血。b．切割面應平整有利于看清楚出血點，對隱蔽在組織后或組之間的出血點，應將隆起組織切除，顯露清楚再止血。c．順序切割，切完一個部位并止血完善后再切下一部位，避免血管斷端被鏡鞘壓迫后出現(xiàn)不出血的假象，致術后出血。d．遇到動脈或直接朝向物鏡的出血點，應將鏡體后撤，避開血液，看清出血點再止血，或將鏡體前推壓住出血點后，依次在出血點遠、近、中三點分別電凝止血。e．遇到出血較猛，但仔細尋找仍未找到出血點，則應考慮動脈出血噴向對側壁后反彈回來，這時應將鏡體旋轉180°在對側尋找出血點。f．膀胱頸腹側緣出血不易夠到時，可用手壓迫恥骨聯(lián)合上方膀胱處協(xié)助止血。g．血凝塊下方的出血點往往需用電切環(huán)刮掉組織表面的血凝塊才能顯露出血點。h．膀胱頸處腺體切割后殘留部分內(nèi)翻至膀胱腔內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)（常見于4、8點處） 致術后出血，此時可用電切環(huán)將該組織勾起止血并自遠端向近端逐步切除，但不宜從近端一次切斷。i．前列腺靜脈竇位于12、3、8點處，因12點處位于頂部，不易切深導致出血。但3、8點處常因切除過深導致靜脈竇破裂出血，應避免。j．切除前列腺碎屑殘留于膀胱腔內(nèi)，致術后膀胱痙攣出血。k．當有膀胱憩室時，術中血液隨膀胱沖洗進入血液形成新鮮血塊殘留于膀胱憩室內(nèi)，被尿液溶解后會不停釋放血液，當觀察手術創(chuàng)面無出血點而術野較紅干擾手術，可進鏡到膀胱憩室找到血塊并清除，即可避免。

3．術畢觀察和干預 ⑴退鏡前的觀察 將膀胱沖洗液關小或停止，物鏡退至精阜處觀察手術創(chuàng)面，部分未電凝止血的血管斷端因無鏡鞘壓迫或血壓大于膀胱灌注壓時封閉斷端的小血塊被沖開，可觀察到出血，如為絮狀漂浮出血則為靜脈，如為噴射狀出血則為動脈；將物鏡退至精阜處，用手指從直腸處進行前列腺按摩，封閉血管斷端的小血塊脫落，可觀察到出血；退鏡至精阜，保留鏡鞘退出電切鏡并用Ellik進行膀胱沖洗，封閉血管斷端的小血塊被沖開，再次進電切鏡至時，可觀察到出血。⑵退鏡留置尿管后觀察 此時觀察應恢復至平臥位進行，因改為平臥位后雙下肢伸直后回心血量增加及腹壓增加，如有封閉斷端的小血塊被沖開，可觀察到膀胱沖洗顏色漸漸變紅。退鏡并留置尿管后需給足夠的觀察時間，一般5～30min。因術中一部分血管電刺激痙攣而不出血，術后痙攣解除后出現(xiàn)出血。如觀察到膀胱沖洗顏色一陣清一陣紅，則提示有動脈出血。如觀察到膀胱沖洗液泡沫較多，則提示沖洗液中蛋白質含量較高，往往有活動性出血。⑶術畢干預上述方法觀察到有出血情況后，可再次進鏡電凝止血。術畢留置尿管以（22～24） Fr硅膠三腔氣囊尿管為宜，因管徑太小，易被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，造成沖洗不暢，可誘發(fā)出血、膀胱痙攣等。氣囊注水氣囊內(nèi)注水（40～80） ml為宜、牽引力度以不能再向外牽引為度，因氣囊注水量不夠或牽引力度不夠，前列腺窩和膀胱腔不能隔開，前列腺窩內(nèi)壓力低，切割創(chuàng)面靜脈滲血無法停止或增加。

4．術后觀察及對策 ⑴術后觀察：觀察膀胱沖洗液顏色、暢通情況：當日出血（<24h） 主要發(fā)生在術后6h內(nèi)，表現(xiàn)為沖洗速度雖快，但沖洗液顏色仍呈深紅色，可伴少量暗紅色血凝塊組織，甚至阻塞尿管。近期出血（<72h） 主表現(xiàn)為沖洗液變淡后，又突然出現(xiàn)尿管內(nèi)血色加深，引流見全血及血凝塊，或尿管被血凝塊阻塞。⑵術后干預：膀胱沖洗液溫度：控制在（35.5±1.5） ℃最為適宜，我們采用大德牌ASY-1型自動限溫輸液增溫器對沖洗液進行管外加熱。沖洗液壓力：3L袋與膀胱平面高度差小于40cm時，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)的血凝塊及殘存組織碎片；超過80cm可導致患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、腦水腫、肺水腫，血壓突然升高，甚至出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安等。我們認為50～60cm是較為理想的距離。⑶沖洗液流速：沖洗速度一般80～140滴/min。若引流液顏色鮮紅，出血量多，可直線滴入，此時滴速可達300滴/min以上；若引流液呈淺紅色，滴速可調(diào)至80～100滴/min；引流液轉清后調(diào)至40～80滴/min。⑷術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：術后24h采用N.S49ml+舒芬太尼針50μg，靜脈泵入，既能起到鎮(zhèn)痛減少膀胱痙攣的作用，也能起到鎮(zhèn)靜催眠作用。⑸尿管脫落或氣囊破裂的及時更換尿管，并盡量抽凈膀胱內(nèi)血凝塊，適當牽引。⑹對便秘患者，鼓勵其多飲開水，多進粗纖維、易消化食物，可口服蜂蜜或便乃通促進排便。⑺對咳嗽或者進行霧化吸入治療。⑻對已確診術后出血者首先采取保守治療：加快膀胱沖洗速度，保持引流管通暢，靜脈注射血凝酶[2]或其他止血藥物及抗感染藥物。可以直腸內(nèi)留置氣囊尿管，氣囊位置與前列腺窩氣囊對應后注水40～60ml，使兩氣囊對位于3、8點處的前列腺靜脈竇進行壓迫止血。留置時間不超過24h，避免直腸缺血壞死。對形成的血凝塊使用注射器加壓抽吸。膀胱過度充盈者應用腦垂體后葉素收縮血管。失血嚴重或有休克先兆者輸新鮮血液治療。⑼有下列情況者應急診行膀胱鏡下血塊沖洗或再次止血，必要時切除殘留腺體：①短期內(nèi)大量出血，有休克先兆，保守治療止血無效。②保守治療2～3d仍有出血。③膀胱內(nèi)有大量凝血塊，反復抽吸困難。另外，F(xiàn)rederic等[3]報道對反復出血的患者采用了髂內(nèi)動脈栓塞的辦法，效果滿意，可能為臨床上治療頑固性、兇險性出血提供了種新的思路。

5．出院后注意事項。出院后3個月內(nèi)：⑴定期復查尿常規(guī)如有++/hp及以上尿路感染證據(jù)則口服抗感染藥物。⑵保持24h尿量1500～2000ml以上。⑶避免飲酒或辛辣飲食或服用活血化瘀的中成藥及精神刺激。⑷避免激烈咳嗽，必要時內(nèi)科就診。⑸保持排便暢通，避免排便過多用力。⑹避免騎自行車等令會陰部受壓的活動，避免大運動量。⑺禁止性生活。⑻如有血尿及時復診。

［1］CHOWVD,SULLIVANLD,WRIGHTJE,et al.Transurethral electrovporization of the prostate versus transurethral prostaric resection:a comparison of postoperative hemorrhage[J]．Urology,1998,51:251-253.

［2］張煜，郭波，胡曉東，等.血凝酶對伴凝血功能障礙的經(jīng)尿道等離子體前列腺切除術止血效果觀察[J]．中國藥房,2007,18(8):607-608.

［3］FREDERICM,THOMASD,JEAN PC,et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy[J]．JUrol,2002,168:2550-2551.