王思元，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250011）

慢阻肺患者臨床上常伴有明顯的“肺外效應(yīng)”，包括營養(yǎng)不良、體重下降和骨骼肌功能障礙、抑郁等[1]。COPD 患者中抑郁癥的患病率高達50%. 加拿大的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD 患者中存在抑郁焦慮癥狀的患者高達75%，明顯高于正常人群[2-4]。抑郁和焦慮不僅是慢性肺病的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致疾病加重和惡化的重要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。然而COPD 合并抑郁狀態(tài)的中醫(yī)證候和治療原則尚不清楚。本文從腦、肺、腸之間的關(guān)系討論COPD 合并抑郁狀態(tài)患者的治療原則?，F(xiàn)分述如下。

1 肺與大腸相表里

1.1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論

“肺與大腸相表里”理論于秦漢時期初現(xiàn)雛形，明清時期日臻成熟。肺為臟，屬陰，大腸為腑，屬陽，手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)于肺，通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，肺與大腸構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。肺與大腸的生理聯(lián)系，主要體現(xiàn)在肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)之間的相互為用關(guān)系。肺氣清肅下降，氣機調(diào)暢，并布散津液，能促進大腸的傳導(dǎo)功能，有利于糟粕的排出。而大腸的傳導(dǎo)功能正常，糟粕下行，亦有利于肺氣的肅降。病理上，一方面肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可引起腑氣不通，腸燥便秘。另一方面，若大腸實熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，也可影響到肺的宣降，出現(xiàn)胸滿咳喘等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·卷五》云：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭，而下為饗泄也?！笨梢姴徽搹幕A(chǔ)理論還是臨床實踐都不難看出，肺系疾病大多伴有大腸功能的失常。

1.2 現(xiàn)代機理研究

由于肺、氣管與腸均由原腸內(nèi)胚層分化而來，有學(xué)者認為這可能是“肺與大腸相表里”的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[5]。而大腸出現(xiàn)實熱積滯，腑氣不通，從而導(dǎo)致的肺病損傷可能與腸源性內(nèi)毒素相關(guān)[6]。

2 腦腸相通

2.1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論

腦為元神之腑，是精髓和神明匯集發(fā)出之處，主宰人體的生命活動。故腦髓充則神明，神明則氣行，氣行則有生機、感覺和運動。大腸為傳化之腑，食物殘渣匯集之所，主傳化糟粕。故濁氣出，精汁藏，則臟腑得養(yǎng)，氣機調(diào)暢，濁陰降，則清陽升，腑清則神明。

2.2 現(xiàn)代機理研究

臨床上腦腸肽的發(fā)現(xiàn)已成為了研究腦部病變的重要指標。研究中發(fā)現(xiàn)，許多胃腸道激素均可在腦組織中找到，而原認為僅存在于腦組織的肽也在胃腸道中被發(fā)現(xiàn)[7]。腦腸肽不論作為胃腸道的激素物質(zhì)，還是作為神經(jīng)信息的傳遞物質(zhì)，在其產(chǎn)生、釋放和發(fā)揮作用等方面，都具有一些相同點，這就說明了神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)之間存在著密切的聯(lián)系。故有人提出腦腸相通的假說，認為二者在生理功能上能相互促進，病理上可相互影響[8]。

3 慢性阻塞性肺病合并抑郁癥的病機

3.1 病變初期

疾病初期病邪首先犯肺，以致肺主氣的功能失常。肺主一身之氣，對全身的氣機具有調(diào)節(jié)作用?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋分姓f：“人之一身，皆氣血之所循行?！狈蔚闹鳉夤δ墚惓＃瑒t百病由生?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T氣賁郁，皆屬于肺?！薄端貑枴づe痛論》中說：“百病皆生于氣。”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！薄独硖撛b》指出：“肺氣一病，百病蜂起。”張景岳亦指出：“自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤。蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁。”明確指出郁癥除了肝、脾有關(guān)外，肺病也可致“憂郁”。肺的功能異常，則氣機不暢，氣郁結(jié)于內(nèi)而導(dǎo)致心情郁悶[9]。

3.2 病變中期

疾病中期由于肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而生痰?！夺t(yī)宗必讀》中云：“清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰?！碧底鳛橐环N病理產(chǎn)物，無處不至，無癥不有。而痰液隨氣流行，或留滯于臟腑，阻礙氣機，妨礙血行。氣機運行失常，水液停聚又促進痰飲產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)[10]。而大腸主津，參與體內(nèi)的水液代謝，當(dāng)大腸之氣不通時，津液代謝失常亦是必然。體內(nèi)津液代謝失常，水液停聚而生痰飲，痰飲隨氣升降，蒙蔽清陽，腦竅樞機不利，則出現(xiàn)腦神病變[11]。

3.3 病變后期

疾病后期累及腎，腎藏精，主骨生髓充腦，只有“腎之精華上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清”，神志活動才能正常。李時珍也指出：“腦實則神全，神全則氣全，氣全則形全，形全則百關(guān)調(diào)于內(nèi)，八邪消于外?！甭宰枞苑尾『笃诜翁摷澳I，金不生水，腎氣衰憊，腎精不足則腦失所養(yǎng)，髓海空虛則神明不用，五臟神志活動無所主，出現(xiàn)喜怒無常、悲憂無度、思慮過度、郁郁寡歡等神志異常表現(xiàn)，發(fā)為抑郁癥。故《醫(yī)方集解》載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”

4 治療原則

根據(jù)慢性阻塞性肺病合并抑郁癥的病機，臨床上可將其大致分為肺氣郁痹、痰蒙神竅、腦髓失養(yǎng)型。治療上，“腦腸相通”的理論為辨證論治腦病提供了新的思路，即可采用腦病詢腸，腸病問腦，腦腸同治的方法，從而達到“通腑安腦，腦安腑暢”的目的。在實證階段應(yīng)立足于通腑，在病變后期虛證階段，應(yīng)立足于護腸。但如果單純應(yīng)用治療肺臟的藥物沒有明顯的效果時，則可考慮加上通腑的藥物，瀉大腸之邪，不但對腸道功能的恢復(fù)有利，并可減輕肺部的負擔(dān)，間接地改善肺循環(huán)和肺功能[12]。

4.1 肺氣郁痹證

此證因痰濁潴留，壅阻肺氣，氣之出納失常，癥見呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲；平素常憂思抑郁，心煩，自覺腦子遲鈍，不愿活動；苔薄，脈弦等。此型病機關(guān)鍵為肺氣不利，肺不斂降，臨床上易出現(xiàn)大便干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，治療以開郁降氣，方以五磨飲子加百合、合歡皮、酸棗仁、遠志等寧心安神；加杏仁、大黃以降氣通腑。

4.2 痰蒙神竅證

此證因元神被痰、濕所蒙，癥見神志恍惚，表情淡漠，目睛呆滯，嗜睡甚則昏迷，咳逆喘促，喉中痰聲漉漉，舌苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)等。此型病理因素關(guān)鍵為痰，痰蒙神竅，開合不利易出現(xiàn)大便不通，治療常用滌痰湯加減或口服安宮牛黃丸，佐以通腑開竅之藥，常用石菖蒲、酸棗仁以安神，瓜蔞蕩滌痰濁，通泄腸腑。

4.3 腦髓失養(yǎng)證

此證由肺虛及腎，腎精、腎氣不足，腦髓失養(yǎng)，癥見精神恍惚，多疑易驚，悲憂善哭，或時時欠伸，呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，舌淡，脈沉細數(shù)無力。此證肺腎虧虛易出現(xiàn)腸鳴腹瀉，治療平喘固本湯合百合地黃丸加茯神、遠志、制首烏以安神，肉豆蔻、五味子以收斂護腸。

5 典型病例

劉某，女，65 歲，2014 年4 月15 日就診。10 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、憋喘，每因感冒則誘發(fā)，冬春季節(jié)加重，近2 年來咳喘加重，并出現(xiàn)情緒抑郁，曾多次住院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病。1 周前因受涼后咳嗽、憋喘，活動后加重。聽診雙肺呼吸音粗，下肺濕啰音，心律齊，未聞之各瓣膜雜音。胸部X 線示兩肺廣泛條索狀模糊陰影，雙肺透光度增高。診斷為慢性阻塞性肺氣腫。予以頭孢他定、氨茶堿治療3d，效差。現(xiàn)患者表情淡漠，悲憂善哭，咳嗽，咳痰，胸悶，憋喘，活動后加重，納差，眠差，小便調(diào)，大便干。舌紅，苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷為肺脹，痰蒙神竅型。治以宣肺降氣，祛痰安神，潤腸通便。方用滌痰湯加減，藥用半夏9g，膽南星9g，枳實8g，竹茹8g，石菖蒲6g，茯苓20g，陳皮12g，甘草6g，麻黃4g，苦杏仁6g，前胡10g，白前10g，枇杷葉10g，遠志10g，炒酸棗仁12g，瓜蔞20g。每日1 劑，每日2 次，飯后溫服。服7 劑后，咳嗽，咳痰，憋喘均好轉(zhuǎn)，精神、睡眠漸佳，偶有汗出，食欲較差，上方去麻黃，加雞內(nèi)金9g，砂仁9g。再服21 劑后諸癥悉除，隨訪2 年未復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

腦、肺、大腸三者在人體臟腑理論中，形成了堅實的鐵三角關(guān)系，不管在生理功能上還是在病理上，三者的關(guān)系都密不可分，相互促進、相互影響。故在肺、大腸、腦這三者的疾病治療上要相兼考慮，臨床上對于慢性阻塞性肺病合并抑郁癥的患者在考慮治療肺本臟疾病的同時，亦要考慮大腸的通降及腦主神明調(diào)控作用，并指導(dǎo)臨床用藥。

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